股骨髁上骨折内固定治疗后关节功能训练40例报告
作者：张成安 刘克泉 葛祥祯 孙晓
单位：连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222002
关键词：
现代康复000477
我院自1994年7月～1998年12月，采用白求恩医科大学徐莘香设计的L-梯形加压钢板(L-TCP)内固定治疗各种类型的股骨髁上骨折42例，术后进行正确的关节功能训练，其治疗效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男36例，女4例，年龄19～74岁，平均年龄39.7岁。致伤原因：直接撞击伤24例，高处坠落伤16例，合并伤：2例合并同侧月国动脉断裂伤，1例合并同侧髌骨骨折，不合并其它脏器损伤。骨折类型：均为单侧髁上骨折，其中左侧19例，右侧21例。按Schatzker分类，Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折23例，Ⅳ型骨折12例，伤口类型及手术时间：10例开放性骨折，清创后立即手术；合并月国动脉断裂伤2例，均为开放性骨折，月国动脉挫伤缺损3～5cm，行大隐静脉移植修复动脉缺损，同时进行骨折内固定，包括髌骨骨折在内的其它闭合性骨折患者，在全身情况平稳后，均于48h内手术，以增加患者对手术的耐受，减少患者的手术痛苦[1]。
, 百拇医药
1.2手术方法采用静脉麻醉或硬膜外麻醉。暴露髁上骨折及关节部分。若骨折线通过关节面，则先将髁部骨折整复，力争达到解剖复位，以二枚克氏针由外向上穿入固定。若髁部或髁上骨折有缺损，特别是内侧骨皮质缺损，则取髂骨行髓内及缺损部分植骨，整复髁上骨折。在外髁中央距关节面1.5～2cm处，用骨凿凿一与股骨长轴相垂直骨槽，其槽与所选的L-TCP相符合，保持膝关节外翻角5°～8°，将L-TCP分叉状末端打入股骨髁内，以持骨器固定远位骨折端，复位骨折部分，于骨折远端拧入松质骨螺丝钉2枚，骨折近端分别拧入皮质骨螺丝钉4枚。若髓内有植骨，至少有一枚固定螺丝钉通过植入骨块，以保持骨块稳定，保证骨折固定切实有效。直视下伸屈膝关节，了解骨折固定部分有无活动。1.3术后功能训练采用主动训练和被动训练相结合的训练方法。(1)术后麻醉恢复后至术后7d，骨折部位髓腔血肿形成，软组织肿胀，局部软组织炎症反应达到高峰，骨折部分疼痛剧烈，此阶段仅做患肢股四头肌的静力收缩和足踝关节的屈伸活动。每日1～2h，每小时30～40次。(2)术后7～10d，膝关节主动活动范围控制在15°～30°内，进行膝关节伸屈活动，每日1～2h，每次伸屈30次，逐渐增加活动时间达3h。在其间隙，患肢置放于膝关节被动活动器练习，活动角度控制在30°内，低频率，每日2～3h，以患者能耐受为度。2例石膏托固定患者，仅做股四头肌的静力收缩训练。(3)术后2～3周，骨折部位肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端纤维连接，并逐步形成骨痂，骨折部位日趋稳定。这期间除继续患肢舒缩活动外，应逐渐加大关节活动范围及锻炼强度。先让患者坐在床边，两腿下垂，前后运动；再扶床边，健腿单足站立；最后患肢不负重扶双拐行走。同时，继续进行患肢放置膝关节被动活动器练习，每日训练时间4～6h，活动角度逐渐增大达到正常范围。(4)骨折后期，骨折临床愈合后，骨折部位间隙模糊，有少量外固痂形成时，患肢可逐渐负重行走，加强患肢关节的主动活动锻炼，使患肢关节角度、肌力逐渐达到正常范围。
, 百拇医药
2结果
本组患者随访12～46月，平均26月，骨折愈合时间8～24周，平均12周，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无伤口软组织感染、坏死病例。按Schatzker评定标准，本组优36例，良2例，中2例。患膝关节活动范围130°以上36例，2例合并月国动脉断裂伤患者，关节活动度12月内达120°，2例患者关节活动度达100°～110°活动范围。在随访期内，未见内固定物断裂、折弯、松动等现象。
3讨论
股骨髁上骨折虽仅占股骨骨折的4%，但却是最难治疗的骨折之一[2]。由于腓肠肌内外侧头起始于股骨内外髁后面，易拉远位骨折片向后移位，因此对有移位的骨折不宜采用非手术治疗。目前多数学者认为：手术可使骨折达到解剖复位，坚强的内固定可维持这种复位并使关节得到早期运动和康复，因此效果优于非手术治疗。过去对股骨髁上骨折常采用松质骨螺丝钉、骨栓、普通钢板或加压钢板弯成与髁外形相适应的弧度固定骨折部分，由于固定不坚强，往往需要加用外固定4周以上，达不到早期功能训练的目的，易留下难以治疗的关节功能障碍。近年来，临床上常用的内固定器材有AO髁钢板、Zikel髓内钉、槽形L形钢板等。AO钢板厚，难以塑形，固定不当容易发生内外翻畸形。槽形钢板大多数较短，其较宽的L型下端打入髁部对骨结构破坏作用较大。Zikel髓内钉、Ender髓内钉操作技术复杂，常不易复位，且固定也不确切，影响疗效。徐莘香设计的L-梯形加压钢板(L-TCP)避免了以上不足，其固定骨干部钢板长度系列化，增加了临床中的实用性，骨折部位钢板宽厚，两端窄薄，L端扁平并稍有弧度，末端分叉状，远端有松质骨螺丝钉1～2个，近侧有3～4枚皮质骨螺丝钉，此种钢板塑形方便，抗弯抗扭强度大，其L端扁平，稍带弧形，弹性好，无切割作用，与固定螺丝钉作用，可防止旋转，增加稳定性，达到早期功能训练的目的。如果出现断端间骨质吸收征象，无良好的外骨痂形成，应限制下肢活动，必要时加用外固定治疗。本组病例中，术后手术优良率达95%，高于国内外24年来24位作者的统计[3]。我们认为L-梯形加压钢板设计合理，操作简单，固定确切，能够满足股骨髁上骨折术后膝关节早期功能训练要求，这一良好的固定方法和术后关节功能的正确训练，是股骨髁上骨折较好的治疗选择。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]董天华.对骨折治疗中几个问题的意见[J].中华骨科杂志，1996，4：203
[2]Shahcheraghi H.Doroddchi HR.Supracondylar fracture ofthe femur :Closed or Open reduction[J]?J Trauma ,1993,34:499
[3]朱式仪，刘伟航，李佩芳，等.应用调节器治疗股骨髁间骨折的研究[J].中华骨科杂志，1994，1：19
收稿：2000-01-03, 百拇医药
单位：连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222002
关键词：
现代康复000477
我院自1994年7月～1998年12月，采用白求恩医科大学徐莘香设计的L-梯形加压钢板(L-TCP)内固定治疗各种类型的股骨髁上骨折42例，术后进行正确的关节功能训练，其治疗效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男36例，女4例，年龄19～74岁，平均年龄39.7岁。致伤原因：直接撞击伤24例，高处坠落伤16例，合并伤：2例合并同侧月国动脉断裂伤，1例合并同侧髌骨骨折，不合并其它脏器损伤。骨折类型：均为单侧髁上骨折，其中左侧19例，右侧21例。按Schatzker分类，Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折23例，Ⅳ型骨折12例，伤口类型及手术时间：10例开放性骨折，清创后立即手术；合并月国动脉断裂伤2例，均为开放性骨折，月国动脉挫伤缺损3～5cm，行大隐静脉移植修复动脉缺损，同时进行骨折内固定，包括髌骨骨折在内的其它闭合性骨折患者，在全身情况平稳后，均于48h内手术，以增加患者对手术的耐受，减少患者的手术痛苦[1]。
, 百拇医药
1.2手术方法采用静脉麻醉或硬膜外麻醉。暴露髁上骨折及关节部分。若骨折线通过关节面，则先将髁部骨折整复，力争达到解剖复位，以二枚克氏针由外向上穿入固定。若髁部或髁上骨折有缺损，特别是内侧骨皮质缺损，则取髂骨行髓内及缺损部分植骨，整复髁上骨折。在外髁中央距关节面1.5～2cm处，用骨凿凿一与股骨长轴相垂直骨槽，其槽与所选的L-TCP相符合，保持膝关节外翻角5°～8°，将L-TCP分叉状末端打入股骨髁内，以持骨器固定远位骨折端，复位骨折部分，于骨折远端拧入松质骨螺丝钉2枚，骨折近端分别拧入皮质骨螺丝钉4枚。若髓内有植骨，至少有一枚固定螺丝钉通过植入骨块，以保持骨块稳定，保证骨折固定切实有效。直视下伸屈膝关节，了解骨折固定部分有无活动。1.3术后功能训练采用主动训练和被动训练相结合的训练方法。(1)术后麻醉恢复后至术后7d，骨折部位髓腔血肿形成，软组织肿胀，局部软组织炎症反应达到高峰，骨折部分疼痛剧烈，此阶段仅做患肢股四头肌的静力收缩和足踝关节的屈伸活动。每日1～2h，每小时30～40次。(2)术后7～10d，膝关节主动活动范围控制在15°～30°内，进行膝关节伸屈活动，每日1～2h，每次伸屈30次，逐渐增加活动时间达3h。在其间隙，患肢置放于膝关节被动活动器练习，活动角度控制在30°内，低频率，每日2～3h，以患者能耐受为度。2例石膏托固定患者，仅做股四头肌的静力收缩训练。(3)术后2～3周，骨折部位肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端纤维连接，并逐步形成骨痂，骨折部位日趋稳定。这期间除继续患肢舒缩活动外，应逐渐加大关节活动范围及锻炼强度。先让患者坐在床边，两腿下垂，前后运动；再扶床边，健腿单足站立；最后患肢不负重扶双拐行走。同时，继续进行患肢放置膝关节被动活动器练习，每日训练时间4～6h，活动角度逐渐增大达到正常范围。(4)骨折后期，骨折临床愈合后，骨折部位间隙模糊，有少量外固痂形成时，患肢可逐渐负重行走，加强患肢关节的主动活动锻炼，使患肢关节角度、肌力逐渐达到正常范围。
, 百拇医药
2结果
本组患者随访12～46月，平均26月，骨折愈合时间8～24周，平均12周，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无伤口软组织感染、坏死病例。按Schatzker评定标准，本组优36例，良2例，中2例。患膝关节活动范围130°以上36例，2例合并月国动脉断裂伤患者，关节活动度12月内达120°，2例患者关节活动度达100°～110°活动范围。在随访期内，未见内固定物断裂、折弯、松动等现象。
3讨论
股骨髁上骨折虽仅占股骨骨折的4%，但却是最难治疗的骨折之一[2]。由于腓肠肌内外侧头起始于股骨内外髁后面，易拉远位骨折片向后移位，因此对有移位的骨折不宜采用非手术治疗。目前多数学者认为：手术可使骨折达到解剖复位，坚强的内固定可维持这种复位并使关节得到早期运动和康复，因此效果优于非手术治疗。过去对股骨髁上骨折常采用松质骨螺丝钉、骨栓、普通钢板或加压钢板弯成与髁外形相适应的弧度固定骨折部分，由于固定不坚强，往往需要加用外固定4周以上，达不到早期功能训练的目的，易留下难以治疗的关节功能障碍。近年来，临床上常用的内固定器材有AO髁钢板、Zikel髓内钉、槽形L形钢板等。AO钢板厚，难以塑形，固定不当容易发生内外翻畸形。槽形钢板大多数较短，其较宽的L型下端打入髁部对骨结构破坏作用较大。Zikel髓内钉、Ender髓内钉操作技术复杂，常不易复位，且固定也不确切，影响疗效。徐莘香设计的L-梯形加压钢板(L-TCP)避免了以上不足，其固定骨干部钢板长度系列化，增加了临床中的实用性，骨折部位钢板宽厚，两端窄薄，L端扁平并稍有弧度，末端分叉状，远端有松质骨螺丝钉1～2个，近侧有3～4枚皮质骨螺丝钉，此种钢板塑形方便，抗弯抗扭强度大，其L端扁平，稍带弧形，弹性好，无切割作用，与固定螺丝钉作用，可防止旋转，增加稳定性，达到早期功能训练的目的。如果出现断端间骨质吸收征象，无良好的外骨痂形成，应限制下肢活动，必要时加用外固定治疗。本组病例中，术后手术优良率达95%，高于国内外24年来24位作者的统计[3]。我们认为L-梯形加压钢板设计合理，操作简单，固定确切，能够满足股骨髁上骨折术后膝关节早期功能训练要求，这一良好的固定方法和术后关节功能的正确训练，是股骨髁上骨折较好的治疗选择。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]董天华.对骨折治疗中几个问题的意见[J].中华骨科杂志，1996，4：203
[2]Shahcheraghi H.Doroddchi HR.Supracondylar fracture ofthe femur :Closed or Open reduction[J]?J Trauma ,1993,34:499
[3]朱式仪，刘伟航，李佩芳，等.应用调节器治疗股骨髁间骨折的研究[J].中华骨科杂志，1994，1：19
收稿：2000-01-03, 百拇医药