输尿管上段结石并重度肾积水的内镜治疗
作者：吴志坚 李逊 董诚 钟亮
单位：吴志坚 钟亮(广东省东莞市寮步医院窥镜中心523400)；李逊(广州医学院附属一院窥镜中心510120)； 董诚(广州市中医院泌尿外科510130)
关键词：结石；肾积水；腔内镜术
中国内镜杂志000442 分类号 R693+.4
输尿管镜术和体外冲击波碎石(ESWL)目前已成为现代输尿管结石治疗的主要手段，一般认为上段结石首选ESWL，但对于输尿管上段结石嵌顿时间长并重度肾积水，尤其伴输尿管狭窄、肾内感染、肾功能不良的，ESWL并不适合。1995年3月～1999年9月，对此类病例采用内镜治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料
本组381例，男265例，女116例，年龄25～68岁，平均41.2岁。全部经B超、IVP或逆行肾盂造影，尿和血化验检查，结石位于输尿管上段，结石停留于输尿管时间6月～20年，结石大小0.6cm×0.8cm～1.8cm×2.5cm；肾积水为重度：积水量大， 集合系统结构明显改变，肾实质变薄。输尿管明显弯曲283例，同侧伴有需处理的肾结石53例，合并感染的88例，伴肾功能不全的96例，经1～3次ESWL未获成功的89例，输尿管切开取石术后原位复发的23例。术前在X线造影时采用头低臀高位、手法托肾，以了解输尿管弯曲可否纠正。
1.2 手术方法
单纯经尿道输尿管镜术(URL)，主要选择输尿管弯曲不太明显或通过体位及手法能纠正的感染不明显者。采用硬外麻，截石位，硬质输尿管长镜经尿道到输尿管，遇有输尿管弯曲的，采用臀高头低位，以便拉直输尿管，到达上段结石，钳取或经气压弹道碎石机击碎后钳取，留置双J管；如结石上行入肾，留置双J管，再配合ESWL将石击碎。
, 百拇医药
“复合性”输尿管镜术，即经皮肾微造瘘+经尿道输尿管镜术或经皮肾顺行输尿管镜取石术。适应证选择为输尿管弯曲难以纠正，伴需处理的肾结石，肾内感染，肾功能不全，全身情况不佳的，采用俯卧位，局麻，B超或C臂X线定位，于12肋下方腋后线处穿刺中盏进入集合系统，放置导丝，扩张通道至F14，留置F14造瘘管。7d后URL(方法同上)，或经皮肾顺行输尿管取石术：局麻或硬外麻，俯卧位，扩张通道至F16，留置F16 Peel-away鞘套，输尿管短镜经鞘套入肾找到肾盂开口，下行见到结石，直接钳取或将结石置于肾盂击碎取出，向膀胱插入导丝留置双J导管，肾通道留造瘘管，3～5d拔除。
1.3 疗效判定
成功：结石取出或击碎并与输尿管粘膜分离，输尿管梗阻解除并留置双J导管；失败：结石未能处理，梗阻未能解除。
2 结果
“复合性”输尿管镜术的213例经尿道进路施术，其中的14例需结合经皮肾顺行输尿管镜取石才得以成功；另31例在顺行取石的同时处理肾结石。本组381例术中并发输尿管穿孔6例、撕裂2例；2例因脓肾、肾功能丧失而行肾切除。
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3 讨论
现代输尿管结石的治疗，一般认为输尿管中、下段结石首选输尿管镜术，而上段结石首选ESWL。但对于上段结石停留时间长，肾积水重，往往有结石嵌顿包裹、息肉或狭窄形成，ESWL疗效不佳[1]，输尿管上段结石并重度肾积水的内镜处理，目前多应用硬质输尿管镜，由于输尿管的弯曲可导致手术失败，因此，术前造影时可在电视透视下应用头低臀高位及手法托肾，模拟术中，了解输尿管弯曲能否克服，必要时行经皮肾微造瘘。肾造瘘引流积水后能较好地解决输尿管弯曲的问题，本组213例发现输尿管弯曲的情况减少，而肾微造瘘后感染均有好转，且造瘘管能顺利引流URL术中冲流液，不会因压力高导致感染扩散。即使URL失败，也可即时改行经皮肾顺行性输尿管镜取石术。当结石靠近UPJ时，只要找到肾盂开口，顺行性输尿管镜较易处理结石，不受输尿管弯曲的影响，结石也不易下行，同时下方的息肉也便于处理。
输尿管上段结石嵌顿停留时间长、合并重度肾积水者，相对开放取石和ESWL，内镜治疗具有一定的优越性，可以通过经尿道或经皮肾径路实施输尿管镜术；先经皮肾微造瘘再行内镜手术处理，是一种安全可靠、易于操作的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
1，Par MJ,Pye SD,Ritchie ES,et al.Mechanisms responsible for diminished fragmentation of ureteral calcxuli:an experimental and clinical study.J Urol,1992,148:1079
(2000-01-13收稿)
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单位：吴志坚 钟亮(广东省东莞市寮步医院窥镜中心523400)；李逊(广州医学院附属一院窥镜中心510120)； 董诚(广州市中医院泌尿外科510130)
关键词：结石；肾积水；腔内镜术
中国内镜杂志000442 分类号 R693+.4
输尿管镜术和体外冲击波碎石(ESWL)目前已成为现代输尿管结石治疗的主要手段，一般认为上段结石首选ESWL，但对于输尿管上段结石嵌顿时间长并重度肾积水，尤其伴输尿管狭窄、肾内感染、肾功能不良的，ESWL并不适合。1995年3月～1999年9月，对此类病例采用内镜治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料
本组381例，男265例，女116例，年龄25～68岁，平均41.2岁。全部经B超、IVP或逆行肾盂造影，尿和血化验检查，结石位于输尿管上段，结石停留于输尿管时间6月～20年，结石大小0.6cm×0.8cm～1.8cm×2.5cm；肾积水为重度：积水量大， 集合系统结构明显改变，肾实质变薄。输尿管明显弯曲283例，同侧伴有需处理的肾结石53例，合并感染的88例，伴肾功能不全的96例，经1～3次ESWL未获成功的89例，输尿管切开取石术后原位复发的23例。术前在X线造影时采用头低臀高位、手法托肾，以了解输尿管弯曲可否纠正。
1.2 手术方法
单纯经尿道输尿管镜术(URL)，主要选择输尿管弯曲不太明显或通过体位及手法能纠正的感染不明显者。采用硬外麻，截石位，硬质输尿管长镜经尿道到输尿管，遇有输尿管弯曲的，采用臀高头低位，以便拉直输尿管，到达上段结石，钳取或经气压弹道碎石机击碎后钳取，留置双J管；如结石上行入肾，留置双J管，再配合ESWL将石击碎。
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“复合性”输尿管镜术，即经皮肾微造瘘+经尿道输尿管镜术或经皮肾顺行输尿管镜取石术。适应证选择为输尿管弯曲难以纠正，伴需处理的肾结石，肾内感染，肾功能不全，全身情况不佳的，采用俯卧位，局麻，B超或C臂X线定位，于12肋下方腋后线处穿刺中盏进入集合系统，放置导丝，扩张通道至F14，留置F14造瘘管。7d后URL(方法同上)，或经皮肾顺行输尿管取石术：局麻或硬外麻，俯卧位，扩张通道至F16，留置F16 Peel-away鞘套，输尿管短镜经鞘套入肾找到肾盂开口，下行见到结石，直接钳取或将结石置于肾盂击碎取出，向膀胱插入导丝留置双J导管，肾通道留造瘘管，3～5d拔除。
1.3 疗效判定
成功：结石取出或击碎并与输尿管粘膜分离，输尿管梗阻解除并留置双J导管；失败：结石未能处理，梗阻未能解除。
2 结果
“复合性”输尿管镜术的213例经尿道进路施术，其中的14例需结合经皮肾顺行输尿管镜取石才得以成功；另31例在顺行取石的同时处理肾结石。本组381例术中并发输尿管穿孔6例、撕裂2例；2例因脓肾、肾功能丧失而行肾切除。
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3 讨论
现代输尿管结石的治疗，一般认为输尿管中、下段结石首选输尿管镜术，而上段结石首选ESWL。但对于上段结石停留时间长，肾积水重，往往有结石嵌顿包裹、息肉或狭窄形成，ESWL疗效不佳[1]，输尿管上段结石并重度肾积水的内镜处理，目前多应用硬质输尿管镜，由于输尿管的弯曲可导致手术失败，因此，术前造影时可在电视透视下应用头低臀高位及手法托肾，模拟术中，了解输尿管弯曲能否克服，必要时行经皮肾微造瘘。肾造瘘引流积水后能较好地解决输尿管弯曲的问题，本组213例发现输尿管弯曲的情况减少，而肾微造瘘后感染均有好转，且造瘘管能顺利引流URL术中冲流液，不会因压力高导致感染扩散。即使URL失败，也可即时改行经皮肾顺行性输尿管镜取石术。当结石靠近UPJ时，只要找到肾盂开口，顺行性输尿管镜较易处理结石，不受输尿管弯曲的影响，结石也不易下行，同时下方的息肉也便于处理。
输尿管上段结石嵌顿停留时间长、合并重度肾积水者，相对开放取石和ESWL，内镜治疗具有一定的优越性，可以通过经尿道或经皮肾径路实施输尿管镜术；先经皮肾微造瘘再行内镜手术处理，是一种安全可靠、易于操作的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
1，Par MJ,Pye SD,Ritchie ES,et al.Mechanisms responsible for diminished fragmentation of ureteral calcxuli:an experimental and clinical study.J Urol,1992,148:1079
(2000-01-13收稿)
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