腹痛、腹胀、肛门排气排便停止
作者：吴厚慧 彭勃
单位：浙江省嘉兴市第一医院 314000
关键词：
实用医学杂志0004711 病历摘要
患儿女，4岁，足月顺产。1周前无明显诱因下出现脐周及右下腹阵发性疼痛，疼痛发作时较剧烈，患儿啼哭不安，伴纳呆，腹胀，无便血，肛门仍有排气。在当地医院以“消化不良”治疗，症状有所缓解，但腹部隐痛仍然存在。入院前晚腹痛腹胀加剧，伴肛门排便排气停止，无呕吐，门诊以“肠梗阻”收住院。入院体检：T 38.2℃，P 100次/min，R 26次/min。患儿营养好，但精神疲乏。全身浅表淋巴结未及肿大，脱水征不明显；腹部膨隆，未见明显肠型；脐周及右下腹压痛(+)，反跳痛(-)，右下腹似可及包块。全腹叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音(±)；听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。双侧腹股沟区无异常肿块，肛门指诊(-)。血常规WBC 11.2×109/L，N 0.78；血电解质大体正常。腹部平片示小肠气液平面较多；钡灌肠显示结肠通过正常，但无法经回盲瓣进入末端回肠，回盲部末端及阑尾显影不清。
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2 术前讨论
2.1 本例临床特点 (1)4岁，足月顺产儿。(2)脐周阵发性疼痛伴纳呆、腹胀1周，无便血；症状加重伴肛门排气排便停止1 d，无呕吐。(3)查体示发热38.2℃，腹隆，腹周及右下腹压痛，右下腹似可及包块，听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。(4)腹部平片示小肠气液平面较多，钡灌肠显示回盲部通过受阻，局部显影不清。
2.2 临床诊断 患儿存在低位肠梗阻，梗阻部位显然位于回盲部，考虑以下诊断。
2.2.1 肠套叠 患儿阵发性腹痛、啼哭，伴肛门排气排便停止，似可及腹块，应先考虑此诊断。但肠套叠常有腹痛、腹块、血便三大典型症状，本例缺少血便，且腹块位于右下腹，与常见右下腹空虚，右上腹或中上腹可及腹块不同，钡灌肠也不支持，因而可以排除。
2.2.2 急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎按病理可分为卡他性、化脓性、坏疽性及梗阻性，病程进展快，穿孔后易致弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。本例尽管右下腹有压痛，但无反跳痛等腹膜炎体征，而肠梗阻症状则较明显，不符合急性阑尾炎的一般规律。
, 百拇医药
2.2.3 Meckel憩室炎 属先天性畸形，60%以上病人为10岁以下儿童，若并发炎症，其表现酷似急性阑尾炎，常诉右下腹痛。若因细长憩室环绕肠管形成结扣，肠扭转或纤维索条压迫肠管等可导致急性肠梗阻，且多为绞窄性，本例可能性不大。
2.2.4 Crohn病 可发生于消化道的任何部位，但最常见部位是末端回肠，病变始于肠粘膜下层，向粘膜层及肌层、浆膜层发展，累及肠壁全层。尽管儿童发病率低，仍然可以累及。本病发展迟缓，先见厌食、乏力、消瘦，可有间歇发热，右下腹压痛或肌抵抗，晚期可出现肠梗阻症状。X线检查可见回盲部增厚，结肠呈鹅卵石样改变，病变呈跳跃性分布。本例一般情况好，起病较急，很快出现肠梗阻症状，腹部平片及钡灌肠检查也不支持，故难以用Crohn病解释。
2.2.5 肠结核和肠系膜淋巴结结核 本病可以是原发，也可以继发于身体其它部位结核，如肺结核等。因其病变常发生于回盲部，腹痛多位于右下腹或脐周，可有阵发性绞痛或持续性隐痛，并可出现腹块、肠梗阻等症状，与本例相仿。但肠结核一般呈慢性过程，可有大便规律的改变、消瘦及结核毒性反应等现象，本例可能性极小。
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2.2.6 盲肠旁疝 属腹内疝的一种。在胎儿发育过程中，腹腔内会有一些腹膜的隐窝或裂孔形成，在盲肠内侧回肠上下方有回结肠隐窝和回盲肠隐窝，盲肠下后方有盲肠隐窝。这些隐窝如过大过深都有可能进入肠管形成内疝，临床上出现右下腹痛、腹块及肠梗阻的症状。X线腹部平片可见充气的肠袢聚集一团，不易分离，周边呈圆形，本例难以完全排除。
2.2.7 肠道重复畸形 属先天性畸形，可发生于消化道的任何部位，但以回肠比较多见。重复肠管的潴留物增多堵塞肠腔，压迫周围肠管引起梗阻。本例有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等梗阻症状，且似可在右下腹触及肿块，因而无法排除此诊断。
另外，蛔虫、肿瘤、粪石等堵塞回盲部，也在考虑之列。但患儿年仅4岁，首先考虑先天性疾病。经短期胃肠减压、输液等治疗，症状无缓解，遂以“肠梗阻”行剖腹术。
3 手术及病理诊断
, 百拇医药 患儿在全麻下手术，入腹后，见腹腔内有淡黄色渗出液，量中等，小肠(回肠为主)高度扩张。探查梗阻位于回盲部，局部肠管明显增厚形成3 cm×3 cm大小肿块，堵塞回盲瓣。近肛侧约20 cm回肠与回盲部紧密相贴并粘连成角，无法确切辨认阑尾。由于回盲部肿块质地偏硬，且已形成梗阻，无法完全排除肿瘤可能，遂行回盲部切除，升结肠回肠端端外翻单层吻合，术后顺利恢复。
术后病理报告：阑尾重复畸形，阑尾及回盲部粘膜慢性炎伴小区粘膜糜烂，固有层及粘膜下层水肿明显，纤维组织增生显著，肠周组织淋巴结反应性增生。
4 小结
阑尾重复畸形极为罕见，仅占阑尾切除手术病人的0.004%～0.009%[1]。1987年，Bluett等[2]查阅文献仅见约60例描述，按Cave分类[3]并经Wallbridge[4]、Kjossev等[1]补充修正，阑尾重复畸形分三种主要类型：A型，两条阑尾有一共同基底部，呈不完全性重复。B型，完全性重复。该型又分为4种亚型，除正常位置阑尾外，另有阑尾B1从盲肠对侧发出；B2从升结肠更远侧发出；B3从结肠肝曲发出；B4从结肠脾曲发出。C型，两个回盲部两条阑尾，即回盲部与阑尾均为重复畸形。本例属B1型畸形。
, 百拇医药
阑尾重复畸形常表现为急性阑尾炎样症状，若不发炎，则可能极少有腹部不适，因而不排除存在阑尾重复畸形而生前一直不能确诊者。本例由于畸形阑尾慢性炎症的反复刺激，回盲部形成炎性肉芽肿，肠壁纤维组织增生显著，堵塞回盲瓣，并招致末端回肠粘连成角，终致肠梗阻。
阑尾重复畸形因位置不同其腹痛部位也不同，各种辅助检查均无特异性，因而术前极难诊断。重复畸形的肠管或阑尾，由于炎症长期刺激，有恶变可能[5]，因而包括部分正常肠管在内的手术切除畸形是治疗的主要手段。
5 参考文献
1，Kjossev KT,Losanoff JE. Duplicated vermiform appendix. Br J Surg,1996,83(9):1259～1261.
2，Bluett MK,Halter SA,Salhany KE,et al. Duplication of the appendix mimicking adenocarcinoma of the colon. Arch Surg,1987,122(7):817～820.
3，Cave AJE. Appendix vermiformis duplex. J
Anat,1936,70(3):283～292.
4，Wallbridge PH. Double appendix. Br J Surg,1963,50(4):346～347.
5，Johnson JA,Poole GV. Ileal duplications in adults. Arch Surg,1994,129(6):659～661., http://www.100md.com
单位：浙江省嘉兴市第一医院 314000
关键词：
实用医学杂志0004711 病历摘要
患儿女，4岁，足月顺产。1周前无明显诱因下出现脐周及右下腹阵发性疼痛，疼痛发作时较剧烈，患儿啼哭不安，伴纳呆，腹胀，无便血，肛门仍有排气。在当地医院以“消化不良”治疗，症状有所缓解，但腹部隐痛仍然存在。入院前晚腹痛腹胀加剧，伴肛门排便排气停止，无呕吐，门诊以“肠梗阻”收住院。入院体检：T 38.2℃，P 100次/min，R 26次/min。患儿营养好，但精神疲乏。全身浅表淋巴结未及肿大，脱水征不明显；腹部膨隆，未见明显肠型；脐周及右下腹压痛(+)，反跳痛(-)，右下腹似可及包块。全腹叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音(±)；听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。双侧腹股沟区无异常肿块，肛门指诊(-)。血常规WBC 11.2×109/L，N 0.78；血电解质大体正常。腹部平片示小肠气液平面较多；钡灌肠显示结肠通过正常，但无法经回盲瓣进入末端回肠，回盲部末端及阑尾显影不清。
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2 术前讨论
2.1 本例临床特点 (1)4岁，足月顺产儿。(2)脐周阵发性疼痛伴纳呆、腹胀1周，无便血；症状加重伴肛门排气排便停止1 d，无呕吐。(3)查体示发热38.2℃，腹隆，腹周及右下腹压痛，右下腹似可及包块，听诊肠鸣音亢进，可闻气过水声。(4)腹部平片示小肠气液平面较多，钡灌肠显示回盲部通过受阻，局部显影不清。
2.2 临床诊断 患儿存在低位肠梗阻，梗阻部位显然位于回盲部，考虑以下诊断。
2.2.1 肠套叠 患儿阵发性腹痛、啼哭，伴肛门排气排便停止，似可及腹块，应先考虑此诊断。但肠套叠常有腹痛、腹块、血便三大典型症状，本例缺少血便，且腹块位于右下腹，与常见右下腹空虚，右上腹或中上腹可及腹块不同，钡灌肠也不支持，因而可以排除。
2.2.2 急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎按病理可分为卡他性、化脓性、坏疽性及梗阻性，病程进展快，穿孔后易致弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。本例尽管右下腹有压痛，但无反跳痛等腹膜炎体征，而肠梗阻症状则较明显，不符合急性阑尾炎的一般规律。
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2.2.3 Meckel憩室炎 属先天性畸形，60%以上病人为10岁以下儿童，若并发炎症，其表现酷似急性阑尾炎，常诉右下腹痛。若因细长憩室环绕肠管形成结扣，肠扭转或纤维索条压迫肠管等可导致急性肠梗阻，且多为绞窄性，本例可能性不大。
2.2.4 Crohn病 可发生于消化道的任何部位，但最常见部位是末端回肠，病变始于肠粘膜下层，向粘膜层及肌层、浆膜层发展，累及肠壁全层。尽管儿童发病率低，仍然可以累及。本病发展迟缓，先见厌食、乏力、消瘦，可有间歇发热，右下腹压痛或肌抵抗，晚期可出现肠梗阻症状。X线检查可见回盲部增厚，结肠呈鹅卵石样改变，病变呈跳跃性分布。本例一般情况好，起病较急，很快出现肠梗阻症状，腹部平片及钡灌肠检查也不支持，故难以用Crohn病解释。
2.2.5 肠结核和肠系膜淋巴结结核 本病可以是原发，也可以继发于身体其它部位结核，如肺结核等。因其病变常发生于回盲部，腹痛多位于右下腹或脐周，可有阵发性绞痛或持续性隐痛，并可出现腹块、肠梗阻等症状，与本例相仿。但肠结核一般呈慢性过程，可有大便规律的改变、消瘦及结核毒性反应等现象，本例可能性极小。
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2.2.6 盲肠旁疝 属腹内疝的一种。在胎儿发育过程中，腹腔内会有一些腹膜的隐窝或裂孔形成，在盲肠内侧回肠上下方有回结肠隐窝和回盲肠隐窝，盲肠下后方有盲肠隐窝。这些隐窝如过大过深都有可能进入肠管形成内疝，临床上出现右下腹痛、腹块及肠梗阻的症状。X线腹部平片可见充气的肠袢聚集一团，不易分离，周边呈圆形，本例难以完全排除。
2.2.7 肠道重复畸形 属先天性畸形，可发生于消化道的任何部位，但以回肠比较多见。重复肠管的潴留物增多堵塞肠腔，压迫周围肠管引起梗阻。本例有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等梗阻症状，且似可在右下腹触及肿块，因而无法排除此诊断。
另外，蛔虫、肿瘤、粪石等堵塞回盲部，也在考虑之列。但患儿年仅4岁，首先考虑先天性疾病。经短期胃肠减压、输液等治疗，症状无缓解，遂以“肠梗阻”行剖腹术。
3 手术及病理诊断
, 百拇医药 患儿在全麻下手术，入腹后，见腹腔内有淡黄色渗出液，量中等，小肠(回肠为主)高度扩张。探查梗阻位于回盲部，局部肠管明显增厚形成3 cm×3 cm大小肿块，堵塞回盲瓣。近肛侧约20 cm回肠与回盲部紧密相贴并粘连成角，无法确切辨认阑尾。由于回盲部肿块质地偏硬，且已形成梗阻，无法完全排除肿瘤可能，遂行回盲部切除，升结肠回肠端端外翻单层吻合，术后顺利恢复。
术后病理报告：阑尾重复畸形，阑尾及回盲部粘膜慢性炎伴小区粘膜糜烂，固有层及粘膜下层水肿明显，纤维组织增生显著，肠周组织淋巴结反应性增生。
4 小结
阑尾重复畸形极为罕见，仅占阑尾切除手术病人的0.004%～0.009%[1]。1987年，Bluett等[2]查阅文献仅见约60例描述，按Cave分类[3]并经Wallbridge[4]、Kjossev等[1]补充修正，阑尾重复畸形分三种主要类型：A型，两条阑尾有一共同基底部，呈不完全性重复。B型，完全性重复。该型又分为4种亚型，除正常位置阑尾外，另有阑尾B1从盲肠对侧发出；B2从升结肠更远侧发出；B3从结肠肝曲发出；B4从结肠脾曲发出。C型，两个回盲部两条阑尾，即回盲部与阑尾均为重复畸形。本例属B1型畸形。
, 百拇医药
阑尾重复畸形常表现为急性阑尾炎样症状，若不发炎，则可能极少有腹部不适，因而不排除存在阑尾重复畸形而生前一直不能确诊者。本例由于畸形阑尾慢性炎症的反复刺激，回盲部形成炎性肉芽肿，肠壁纤维组织增生显著，堵塞回盲瓣，并招致末端回肠粘连成角，终致肠梗阻。
阑尾重复畸形因位置不同其腹痛部位也不同，各种辅助检查均无特异性，因而术前极难诊断。重复畸形的肠管或阑尾，由于炎症长期刺激，有恶变可能[5]，因而包括部分正常肠管在内的手术切除畸形是治疗的主要手段。
5 参考文献
1，Kjossev KT,Losanoff JE. Duplicated vermiform appendix. Br J Surg,1996,83(9):1259～1261.
2，Bluett MK,Halter SA,Salhany KE,et al. Duplication of the appendix mimicking adenocarcinoma of the colon. Arch Surg,1987,122(7):817～820.
3，Cave AJE. Appendix vermiformis duplex. J
Anat,1936,70(3):283～292.
4，Wallbridge PH. Double appendix. Br J Surg,1963,50(4):346～347.
5，Johnson JA,Poole GV. Ileal duplications in adults. Arch Surg,1994,129(6):659～661., http://www.100md.com