儿童注意缺陷多动症的研究近况
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国外医学妇幼保健分册 1999年第10卷第4期
第四军医大学西京医院(710032) 姜静雯 潘凯丽(编译) 陈星琪 孙小勉*(审校)
摘 要 儿童注意缺陷多动症(ADHD)是一种常见的儿童时期起病的神经精神病学综合征，近25年来对其进行了比较详尽的研究，本文就此疾病的研究近况做一叙述。
主题词：1.轻微脑损伤综合征 2.综述文献
儿童注意缺陷多动症(ADHD)是一种常见的儿童时期起病的神经精神病学综合征，常常合并明显的精神异常或多种功能损害，病程常延续到青春期甚至成年期。近25年来对ADHD的病因、发病机制、诊断、治疗等进行了比较全面的研究。
1.诊断
, 百拇医药
ADHD的诊断依赖于观察到的特定的行为。1980年美国精神病学协会精神疾病诊断统计手册第三版(DSM-Ⅲ)首次制定了ADHD的诊断标准，1987年修正的[DSM-Ⅲ-R]除了强调多动症状还兼顾了注意障碍和冲动两方面，现行的[DSM-Ⅳ]诊断标准将ADHD分为三型：多动为主型，注意分散为主型及混合型。此外，还有一些通用的诊断标准：7岁前发病表现在两种以上的场合下出现(如在家里、学校、工作单位)并持续6个月以上及在社交、学校及工作场合中表现出有临床意义的损害证据。同以前的诊断标准明显的不同点在于要求某些症状至少在一个以上的场合中出现并表现出某些损害症状，且持续时间至少在6个月以上。
新的诊断标准及分类方法似乎使ADHD的发病率显得有些上升，但它却减少了以前对ADHD定义的多相性。新的诊断标准中多种反常行为的要求及一定程度的临床损害的要求减少了各型之间的冲突。
2.流行病学
, http://www.100md.com
许多研究调查了不同人群ADHD的发病情况，一般儿科见到的行为障碍中，至少有10%是由ADHD引起的，而在某些儿科精神病患者中ADHD的发病率则高达50%。社会调查发现，不同的调查群体及不同的诊断方法，ADHD的发病率从1.7%～16%不等，这些调查结果列于表1中。
表1 ADHD发病率调查
地 点
资料来源
年代
标准
发病率%
新西兰
Anderson等
, http://www.100md.com 1987
DSM-Ⅲ
6.7
纽 约
Cohen等
1988
DSM-Ⅲ
3.6
安大略
Szatmari等
1989
DSM-Ⅲ
6.3
, http://www.100md.com
波多黎各
Bird等
1988
DSM-Ⅲ
9.5～16.1
美国内陆城市
Newcom等
1989
DSM-Ⅲ+
12.9
匹兹堡
Costello等
1988
, http://www.100md.com
DSM-Ⅲ-R
2.6
路 瓦
Lindgren等
1990
DSM-Ⅲ≠
2.8
德 国
Baumgaertel等
1995
DSM-Ⅲξ
9.6
英国伦敦
, http://www.100md.com
Esser等
1990
DSM-Ⅲ-R
17
德国曼海姆
Esser等
1990
DSM-Ⅲ-R
4.2
美 国
Pelham等
1992
DSM-Ⅲ-R
, 百拇医药
2.5～4.0
特纳西
Wolraich等
1996
DSM-Ⅲ-R
7.3
美 国
Shaffer等
1996
DSM-Ⅲ-R
4.1
* DSM-Ⅲ精神疾病诊断统计手册第3版
, 百拇医药
DSM-Ⅲ-R精神疾病诊断统计手册修订第3版
DSM-Ⅳ精神疾病诊断统计手册第4版
+用DSM-Ⅲ-R 发病率为18.9%
≠用DSM-Ⅲ-R 发病率为6.1%
ξ用DSM-Ⅳ 注意障碍型发病率9.0%，多动型发病率3.9%，混合型4.8%(总发病率为17.8%)，用DSM-Ⅲ-R发病率10.9%。
‖用DSM-Ⅳ 注意障碍型发病率5.4%，多动型发病率2.4%，混合型3.6%(总发病率11.4%。)
所有这些结果表明，不同的人群(不同的地理环境，不同种族，不同的社会经济学状况)都有相当比例的学龄期儿童患有ADHD。尽管DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ的诊断标准的改变是基于不断扩大的经验基础上的，这些改变实际上扩大了该病的定义，所以，ADHD的儿童数量增多了，这在很大程度上是由于现行的诊断标准越来越注重注意障碍，而不象从前仅局限于多动症状，因此，女孩的ADHD诊断率比过去升高了，男孩与女孩ADHD的患病率在3∶1～9∶1。
, 百拇医药
3.病理生理学
为明确ADHD的病理生理学已进行了多方面的研究，ADHD患儿颅脑MRI，SPECT检查，神经生理学研究和分子基因研究，进一步支持ADHD为一种神经精神病或这一类疾病，这种疾病神经解剖缺损部位在额叶、基底神经节，其额叶，基底神经节变小。神经化学紊乱，涉及多巴胺通路、多巴胺受体的基因多样性减少了多巴胺的活动并且改变中层皮质的正常发育和黑质纹状体多巴胺系统调节网络的活性，导致神经心理的功能损害。Wigal等发现ADHD患儿拼写能力比正常儿差，为进一步研究ADHD脑部变化部位提供了信息。
4.病程及合并症
对ADHD患儿的长期跟踪调查及对能回顾诊断在儿童时期已患ADHD仍有症状的成人回顾性调查显示，许多ADHD患者的症状一直延续到成年期，从10岁到25岁之间，患者的症状平均每5年减少一半，多动症状则比注意障碍或冲动缓解得快。
, 百拇医药
ADHD有许多并发症，社区及临床病例中10%～20%的ADHD患者患有情感障碍，20%有行为异常，患有对抗性违拗障碍者则高达40%，合并双相障碍也逐渐被认识到，ADHD患者仅7%同时患有抽动或Tourette综合症，而Tourette综合征患者患ADHD者达60%，这种现实对两病的同因论提出了疑问。ADHD患者中学习障碍尤其是阅读障碍及智力低下者的比率升高，同样，学习障碍和智力低下者中ADHD的发病率也较高。
药物应用障碍(Substance Use Disorder,SUD)与ADHD之间关系复杂，无合并症的ADHD患者SUD发生率与非ADHD的14岁以上儿童相同。无论是否有合并症，ADHD患者发生SUD的危险性在进入青春期后升高，进入成年期后更进一步升高。ADHD症状持久的患者及有ADHD和SUD家族史是其发病的危险因素，有行为障碍或双相障碍合并症是发生SUD的高危因素，ADHD长期治疗能否降低SUD的发生率尚存在争议。最常见的并发症参见表2。
, 百拇医药 表2 ADHD最常见的并发症
学习障碍
对抗性违拗障碍或行为障碍
焦虑或情绪障碍
语言及交流障碍
发育障碍
Tourette's综合征或慢性抽搐症
弥漫性甲状腺激素无反应
对ADHD患者及对照组进行的一项平均16年以上的前瞻性研究发现，前者出现ADHD持续症状的机率为后者的11倍(11%∶1%)，出现反社会型人格障碍者前者为后者的9倍(18%∶2%)，出现SUD者前者为后者的4倍(16%∶4%)，精神性合并及ADHD家族史是出现持续心理障碍的高危因素。总体上讲，大约65%的ADHD患儿同时合并1种或多种合并症，不认真询问及评定病情，常会忽略这些合并症。因此，临床医师必须对患者的病史(行为学特征)有很好的了解，并对其进行一般的体格检查及神经系统的检查，包括对运动能力的检查，同时还应对其进行心理测验以评估认识能力、学习成绩及语言能力。有些疾病如学习障碍、焦虑症或情绪紊乱等作为ADHD的诱因似乎比作为并发症更合适，如果ADHD某一症状随着这些疾病的消失而消失，则后者便是ADHD的诱因而并非是并发症。
, 百拇医药
5.治疗
治疗ADHD的方法很多，包括药物治疗、环境治疗、心理治疗、教育治疗及行为学治疗等，目前主张多模式的治疗。
药物治疗最常用的是精神兴奋药，大约有90%的ADHD患者曾使用过此类药物，近年来此类药物的使用增加了三倍，大约80%的患者在药物服用期间症状得到改善。盐酸呱醋甲酯是最常用的研究最深入的精神兴奋药，其剂量为每次0.3～0.6～0.8mg/kg，每天2～3次，药物起效时间20～30分钟，持续时间3～5小时。右旋苯丙胺及匹莫林较少用。盐酸呱醋甲酯和苯丙胺还有缓释片，可单独使用，或当需要每天服1剂药时停用常规剂型时用，或当用常规剂型的某些病人出现药效衰减现象时用。
上述兴奋药的普遍使用很大程度上取决于其极大的安全性，效毒比为100：1，当然也有一些副作用，主要由中枢神经系统的兴奋作用引起，有些心血管系统的副作用主要在剂量过大时才发生。最常见的副作用有失眠、食欲减退、头痛、困倦、抽搐极少见。匹莫林有肝毒性。
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除精神兴奋药外，还有一些其它的药物用于ADHD的治疗，这些药物主要用于精神兴奋药无效或其副作用太大(如运动抽搐)及有明显的并发症时。研究得多而且有效的替代药物有三环类的抗抑郁药如丙咪嗪，去甲丙咪嗪，但其在正常儿童中有发生猝死的少数病例。近年来，有报道一种新型抗抑郁药盐酸丁胺苯丙酮可以阻断去甲肾上腺素和多巴胺的重摄取，治疗ADHD有一定疗效。α-受体激动剂可乐定、呱乙啶对一些儿童有一定疗效，但未做大量研究。也有报道碳酸锂对少数ADHD患者有效。
对无合并症的ADHD患者，单纯的兴奋剂治疗就足够了，对有合并症的患者则要进行其它形式的辅助治疗。多模式疗法是一种特制疗法，这是根据患者的具体情况采用药物治疗，心理学教育、行为疗法、改变环境等多种疗法的不同组合制定个体化的治疗方案，这种疗法直观似乎非常有效，少数研究证实此疗法可改善ADHD的长远结局，目前认为多模式疗法优越于单一的药物或心理疗法，是治疗ADHD的最佳治疗方法。此外，饮食干预治疗ADHD也有一定疗效。限制小儿食用过敏性和导致行为变化的食物，尤其是糖类。
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* 西安医科大学第一临床医学院
主要参考文献
[1]Goldman LS,Genel M,Bezman RJ,et al.JAMA,1998;279(14):1100～1107
[2]Wolraich ML,Baumgaertel A.Clin Pediatr,1997;36(9):497～504
[3]Wotraich M.Prof Care Mother Child,1998;8(2):35～7
[4]Wigal T,Swanson SM,Douglas,VI,et al.Behav Modif,1998;22(2):143～66
录入：惠冬莉
校对：白艳萍, http://www.100md.com(第四军医大学西京医院(710032) 姜静雯 潘凯丽(编译) 陈星琪 孙小勉*(审校))
摘 要 儿童注意缺陷多动症(ADHD)是一种常见的儿童时期起病的神经精神病学综合征，近25年来对其进行了比较详尽的研究，本文就此疾病的研究近况做一叙述。
主题词：1.轻微脑损伤综合征 2.综述文献
儿童注意缺陷多动症(ADHD)是一种常见的儿童时期起病的神经精神病学综合征，常常合并明显的精神异常或多种功能损害，病程常延续到青春期甚至成年期。近25年来对ADHD的病因、发病机制、诊断、治疗等进行了比较全面的研究。
1.诊断
, 百拇医药
ADHD的诊断依赖于观察到的特定的行为。1980年美国精神病学协会精神疾病诊断统计手册第三版(DSM-Ⅲ)首次制定了ADHD的诊断标准，1987年修正的[DSM-Ⅲ-R]除了强调多动症状还兼顾了注意障碍和冲动两方面，现行的[DSM-Ⅳ]诊断标准将ADHD分为三型：多动为主型，注意分散为主型及混合型。此外，还有一些通用的诊断标准：7岁前发病表现在两种以上的场合下出现(如在家里、学校、工作单位)并持续6个月以上及在社交、学校及工作场合中表现出有临床意义的损害证据。同以前的诊断标准明显的不同点在于要求某些症状至少在一个以上的场合中出现并表现出某些损害症状，且持续时间至少在6个月以上。
新的诊断标准及分类方法似乎使ADHD的发病率显得有些上升，但它却减少了以前对ADHD定义的多相性。新的诊断标准中多种反常行为的要求及一定程度的临床损害的要求减少了各型之间的冲突。
2.流行病学
, http://www.100md.com
许多研究调查了不同人群ADHD的发病情况，一般儿科见到的行为障碍中，至少有10%是由ADHD引起的，而在某些儿科精神病患者中ADHD的发病率则高达50%。社会调查发现，不同的调查群体及不同的诊断方法，ADHD的发病率从1.7%～16%不等，这些调查结果列于表1中。
表1 ADHD发病率调查
地 点
资料来源
年代
标准
发病率%
新西兰
Anderson等
, http://www.100md.com 1987
DSM-Ⅲ
6.7
纽 约
Cohen等
1988
DSM-Ⅲ
3.6
安大略
Szatmari等
1989
DSM-Ⅲ
6.3
, http://www.100md.com
波多黎各
Bird等
1988
DSM-Ⅲ
9.5～16.1
美国内陆城市
Newcom等
1989
DSM-Ⅲ+
12.9
匹兹堡
Costello等
1988
, http://www.100md.com
DSM-Ⅲ-R
2.6
路 瓦
Lindgren等
1990
DSM-Ⅲ≠
2.8
德 国
Baumgaertel等
1995
DSM-Ⅲξ
9.6
英国伦敦
, http://www.100md.com
Esser等
1990
DSM-Ⅲ-R
17
德国曼海姆
Esser等
1990
DSM-Ⅲ-R
4.2
美 国
Pelham等
1992
DSM-Ⅲ-R
, 百拇医药
2.5～4.0
特纳西
Wolraich等
1996
DSM-Ⅲ-R
7.3
美 国
Shaffer等
1996
DSM-Ⅲ-R
4.1
* DSM-Ⅲ精神疾病诊断统计手册第3版
, 百拇医药
DSM-Ⅲ-R精神疾病诊断统计手册修订第3版
DSM-Ⅳ精神疾病诊断统计手册第4版
+用DSM-Ⅲ-R 发病率为18.9%
≠用DSM-Ⅲ-R 发病率为6.1%
ξ用DSM-Ⅳ 注意障碍型发病率9.0%，多动型发病率3.9%，混合型4.8%(总发病率为17.8%)，用DSM-Ⅲ-R发病率10.9%。
‖用DSM-Ⅳ 注意障碍型发病率5.4%，多动型发病率2.4%，混合型3.6%(总发病率11.4%。)
所有这些结果表明，不同的人群(不同的地理环境，不同种族，不同的社会经济学状况)都有相当比例的学龄期儿童患有ADHD。尽管DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ的诊断标准的改变是基于不断扩大的经验基础上的，这些改变实际上扩大了该病的定义，所以，ADHD的儿童数量增多了，这在很大程度上是由于现行的诊断标准越来越注重注意障碍，而不象从前仅局限于多动症状，因此，女孩的ADHD诊断率比过去升高了，男孩与女孩ADHD的患病率在3∶1～9∶1。
, 百拇医药
3.病理生理学
为明确ADHD的病理生理学已进行了多方面的研究，ADHD患儿颅脑MRI，SPECT检查，神经生理学研究和分子基因研究，进一步支持ADHD为一种神经精神病或这一类疾病，这种疾病神经解剖缺损部位在额叶、基底神经节，其额叶，基底神经节变小。神经化学紊乱，涉及多巴胺通路、多巴胺受体的基因多样性减少了多巴胺的活动并且改变中层皮质的正常发育和黑质纹状体多巴胺系统调节网络的活性，导致神经心理的功能损害。Wigal等发现ADHD患儿拼写能力比正常儿差，为进一步研究ADHD脑部变化部位提供了信息。
4.病程及合并症
对ADHD患儿的长期跟踪调查及对能回顾诊断在儿童时期已患ADHD仍有症状的成人回顾性调查显示，许多ADHD患者的症状一直延续到成年期，从10岁到25岁之间，患者的症状平均每5年减少一半，多动症状则比注意障碍或冲动缓解得快。
, 百拇医药
ADHD有许多并发症，社区及临床病例中10%～20%的ADHD患者患有情感障碍，20%有行为异常，患有对抗性违拗障碍者则高达40%，合并双相障碍也逐渐被认识到，ADHD患者仅7%同时患有抽动或Tourette综合症，而Tourette综合征患者患ADHD者达60%，这种现实对两病的同因论提出了疑问。ADHD患者中学习障碍尤其是阅读障碍及智力低下者的比率升高，同样，学习障碍和智力低下者中ADHD的发病率也较高。
药物应用障碍(Substance Use Disorder,SUD)与ADHD之间关系复杂，无合并症的ADHD患者SUD发生率与非ADHD的14岁以上儿童相同。无论是否有合并症，ADHD患者发生SUD的危险性在进入青春期后升高，进入成年期后更进一步升高。ADHD症状持久的患者及有ADHD和SUD家族史是其发病的危险因素，有行为障碍或双相障碍合并症是发生SUD的高危因素，ADHD长期治疗能否降低SUD的发生率尚存在争议。最常见的并发症参见表2。
, 百拇医药 表2 ADHD最常见的并发症
学习障碍
对抗性违拗障碍或行为障碍
焦虑或情绪障碍
语言及交流障碍
发育障碍
Tourette's综合征或慢性抽搐症
弥漫性甲状腺激素无反应
对ADHD患者及对照组进行的一项平均16年以上的前瞻性研究发现，前者出现ADHD持续症状的机率为后者的11倍(11%∶1%)，出现反社会型人格障碍者前者为后者的9倍(18%∶2%)，出现SUD者前者为后者的4倍(16%∶4%)，精神性合并及ADHD家族史是出现持续心理障碍的高危因素。总体上讲，大约65%的ADHD患儿同时合并1种或多种合并症，不认真询问及评定病情，常会忽略这些合并症。因此，临床医师必须对患者的病史(行为学特征)有很好的了解，并对其进行一般的体格检查及神经系统的检查，包括对运动能力的检查，同时还应对其进行心理测验以评估认识能力、学习成绩及语言能力。有些疾病如学习障碍、焦虑症或情绪紊乱等作为ADHD的诱因似乎比作为并发症更合适，如果ADHD某一症状随着这些疾病的消失而消失，则后者便是ADHD的诱因而并非是并发症。
, 百拇医药
5.治疗
治疗ADHD的方法很多，包括药物治疗、环境治疗、心理治疗、教育治疗及行为学治疗等，目前主张多模式的治疗。
药物治疗最常用的是精神兴奋药，大约有90%的ADHD患者曾使用过此类药物，近年来此类药物的使用增加了三倍，大约80%的患者在药物服用期间症状得到改善。盐酸呱醋甲酯是最常用的研究最深入的精神兴奋药，其剂量为每次0.3～0.6～0.8mg/kg，每天2～3次，药物起效时间20～30分钟，持续时间3～5小时。右旋苯丙胺及匹莫林较少用。盐酸呱醋甲酯和苯丙胺还有缓释片，可单独使用，或当需要每天服1剂药时停用常规剂型时用，或当用常规剂型的某些病人出现药效衰减现象时用。
上述兴奋药的普遍使用很大程度上取决于其极大的安全性，效毒比为100：1，当然也有一些副作用，主要由中枢神经系统的兴奋作用引起，有些心血管系统的副作用主要在剂量过大时才发生。最常见的副作用有失眠、食欲减退、头痛、困倦、抽搐极少见。匹莫林有肝毒性。
, http://www.100md.com
除精神兴奋药外，还有一些其它的药物用于ADHD的治疗，这些药物主要用于精神兴奋药无效或其副作用太大(如运动抽搐)及有明显的并发症时。研究得多而且有效的替代药物有三环类的抗抑郁药如丙咪嗪，去甲丙咪嗪，但其在正常儿童中有发生猝死的少数病例。近年来，有报道一种新型抗抑郁药盐酸丁胺苯丙酮可以阻断去甲肾上腺素和多巴胺的重摄取，治疗ADHD有一定疗效。α-受体激动剂可乐定、呱乙啶对一些儿童有一定疗效，但未做大量研究。也有报道碳酸锂对少数ADHD患者有效。
对无合并症的ADHD患者，单纯的兴奋剂治疗就足够了，对有合并症的患者则要进行其它形式的辅助治疗。多模式疗法是一种特制疗法，这是根据患者的具体情况采用药物治疗，心理学教育、行为疗法、改变环境等多种疗法的不同组合制定个体化的治疗方案，这种疗法直观似乎非常有效，少数研究证实此疗法可改善ADHD的长远结局，目前认为多模式疗法优越于单一的药物或心理疗法，是治疗ADHD的最佳治疗方法。此外，饮食干预治疗ADHD也有一定疗效。限制小儿食用过敏性和导致行为变化的食物，尤其是糖类。
, http://www.100md.com
* 西安医科大学第一临床医学院
主要参考文献
[1]Goldman LS,Genel M,Bezman RJ,et al.JAMA,1998;279(14):1100～1107
[2]Wolraich ML,Baumgaertel A.Clin Pediatr,1997;36(9):497～504
[3]Wotraich M.Prof Care Mother Child,1998;8(2):35～7
[4]Wigal T,Swanson SM,Douglas,VI,et al.Behav Modif,1998;22(2):143～66
录入：惠冬莉
校对：白艳萍, http://www.100md.com(第四军医大学西京医院(710032) 姜静雯 潘凯丽(编译) 陈星琪 孙小勉*(审校))