急性颅脑外伤合并视神经损伤的治疗
作者：高恒 冯东侠 马元品 陈锦清
单位：江阴市人民医院神经外科 214400
关键词：脑外伤；视神经；手术
苏州医学院学报000516 摘要 目的 探讨颅脑外伤合并视神经损伤的治疗原则。方法 收集24例急性脑外伤合并视神经损伤病人的治疗及预后资料，其中15例手术治疗，9例保守治疗。结果 15例手术病人术后视力都有不同程度恢复，其中9例恢复明显, 6例视力减退，无失明者。保守治疗者4例视力恢复良好，4例视力减退，1例失明。结论 对于颅脑外伤合并视神经损伤者，除伤后视力明显好转者可采用保守治疗，一旦明确有视神经损伤，无论原发或继发，都应尽早积极采用手术治疗。
中图法分类号 R749.1
Expereince on Treatment of Acute Head
, http://www.100md.com
Injury Combined with Optic Nerve Damage
Gao Heng,Feng Dongxia,Ma Yanpin,Chen Jingqin
(Jiangyin People's Hospital ，Jiang Yin 214400)
Abstract Objective: To investigate the therapeutic principle for the management of acute head injury combined with optic nerve damage.Method:The clinical data of treatment and prognosis from 24 patients,in which 15 received operative and 9 conservative measures were collected and analyzed.Results:In 15 operated cases,the vision of 10 cases including one with blindness before operation was improved obviously,while those of other 5 didn′t get any improvement.In 9 conservatively treated cases,the vision was improved in 4 cases,deteriorated in 4 cases and no change in 1 case with blindness after injury.Conclusion：Once the optic nerve damage has been manifestated by clinical or radiological evidences in acute head injury patients,despite it was primary or secondary reason,surgical optic nerve bone canal decompression should be done as soon as possible.
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Key words Head injury;Optic nerve;Operation▲
急性颅脑损伤合并视神经损伤是临床常见病(发病率0.3%～6%)[1，3]。但由于专业局限，在处理脑外伤时，往往延误视神经损伤的诊断和治疗，从而错过最佳治疗时机，导致视力下降，甚至失明。我院自1994年8月至1999年12月收住24例急性脑外伤合并视神经损伤病例，现对其诊断和治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 病因和分类 致伤原因：车祸16例、坠落伤5例、打击伤3例。开放性损伤5例、闭合性损伤19例。受伤部位：前额部17例、颞顶部7例。
1.2 临床表现 6例病人入院时清醒但有一过性昏迷，其中2例患眼失明，4例患眼视力下降伴视野缺损。检查瞳孔2例患眼略大，直接光反射消失，间接光反射与集合反射存在，4例瞳孔大小正常，直接光反射迟钝，间接光反射与集合反射存在。摄片或CT示4例伴颅底骨折，2例视神经管骨折。
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18例病人入院时神志不清,检查不合作，查体发现11例患侧瞳孔稍大(排除脑疝) , 直接光反射消失，间接光反射存在。7例患眼瞳孔散大，直接、间接光反射均消失(合并脑疝)；18例病人中6例额叶挫伤伴前颅窝骨折或脑脊液漏，4例额叶底部挫裂伤，4例额部硬膜外血肿伴蛛网膜下腔出血，2例额颞硬膜下血肿，2例眶骨骨折(1例伴球后积血)；10例病人(包括7例脑疝者)经摄片或CT示视神经管骨折。
1.3 诊断标准 临床以上①主诉视力下降伴视野缺损或失明；②体检示患侧瞳孔直接光反射消失，间接光反射与集合反射存在(Gunn现象)；③CT或X线提示视神经管骨折；④ 眼底检查早期改变偶有视乳头充血水肿,边界模糊,生理凹陷消失.晚期有视乳头苍白,视网膜动脉变细，四项为诊断要点。当同时存在①②③中的任意2项，或单独有②存在时,可认为有视神经损伤存在。本文6例清醒病人中，4例符合①②，2例①②③④同时存在。18例神志不清病人中10例符合②③④，8例病人符合②。单独有③时,并不能就认为有视神经损伤存在,应密切注意视力改变[6]，因早期眼底改变不明显，④仅作为辅助条件。
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1.4 治疗 手术治疗15例(伤后4小时～14天内施术)，保守治疗9例。手术适应证：①清醒病人因视力极度下降或失明要求手术者；②X线或CT明确有视神经管骨折者；③合并颅内血肿或脑挫伤需要进行手术者。手术方法：合并颅内血肿或挫伤时，根据血肿部位开颅，清除血肿或挫伤灶，再将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除途中血肿或碎骨片；无颅内血肿或挫伤时，直接将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片，无骨折者以高速磨钻磨除视神经管顶部上壁，长10～13mm，宽5～8mm(即去顶术)，直视检查视神经，如有鞘膜破裂或鞘内出血可切开鞘膜减压，硬脑膜破损和前床突骨折者剪开硬脑膜，检查视交叉部及脑底组织，充分减压后缝合硬脑膜。本文15例中，13例经额开颅，2例经扩大翼点入路，其中10例病人发现有视神经管骨折后碎骨片切伤视神经，2例病人仅有视神经管骨折，3例有视神经鞘内出血合并视神经损伤。
保守治疗，给予激素及扩血管和神经营养药物治疗，必要时行血液稀释疗法，低分子右旋糖酐加丹参静滴改善末梢循环。
, 百拇医药
1.5 结果 15例手术病人，术后一月检查患眼视力，9例视力恢复好，达到伤前水平(0.1～1.0不等)，占60%， 5例视力恢复一般(恢复至0.2～0.5)，占33.3%；1例恢复到眼前手动,占6%；9例保守治疗病人,伤后一月检查患眼视力，4例视力恢复至伤前水平，占44.4%，4例恢复差( 2例恢复至0.1～0.2; 2例仅有光感),占44.4%, 1例失明,占11.1%。
2 讨论
2.1 损伤机制 颅脑外伤后视神经损伤分直接损伤和间接损伤。
2.1.1 直接损伤 此类病人伤后立即出现视力障碍，表现为患侧瞳孔直接光反射消失，或有Gunn现象，间接光反射及集合反射存在。常见原因：①额颞部损伤特别是眶外上缘的直接暴力引起，由于球后极与视神经间发生急剧扭转至视神经前端撕伤[1],本文病人术中未发现此类损伤;②眶顶或蝶骨小翼骨折累及视神经管，骨管破裂变形或骨折嵌刺造成该段视神经挫伤、断裂、嵌压缺血坏死等[1],本文中12例病人手术证实为此类损伤;③Anderson等[7]以全息摄影技术实验观察，前颅窝硬膜在视神经管颅口上缘反折形成镰状壁，有的较坚韧，及前中颅窝交界处较粗糙，使视神经颅内段在此损伤[1], 本文3例病人手术中发现视神经鞘内血肿可能为此类损伤。
, 百拇医药
2.1.2 间接损伤 此类病人可于伤后立即或迟发性视力障碍，其机理为额部挫伤后引起眼底血管痉挛，视神经微循环麻痹，造成暂时失明，也可能为视神经本身的震荡使视神经纤维传导功能障碍。
2.2 手术治疗原则
2.2.1 不完全性视神经损伤视力如有恢复，都在2～4天后开始，个别数周后视力有所改善，如逾1个月没有进步，表明视力损害不可逆，往往残留失明或弱视，而视神经萎缩则于伤后3～6周出现[3]。因此，神经外科医生应详细检查急性脑外伤病人的瞳孔，一旦发现瞳孔散大(与伤情不符合)，直接光反射消失，间接光反射和集合反射存在时要高度怀疑视神经损害可能，进行视神经管摄片，尽早明确病情和作出处理，不能完全依赖眼科医生,以免延误手术时机。
2.2.2 伤后视力是外科选择的重要决定因素，有研究表明，伤后视力为眼前手动是选择手术保证术后视力改善的必要条件；伤后视力无光感者术后视力则无希望改善[8]。对于伤后早期视力进行性障碍并伴视神经管骨折变形，狭窄或骨折刺入的病人应积极进行视神经管减压术[3]，但对视神经管骨折以及伤后视力情况是否为手术治疗的必要条件仍有争议.有人认为视神经管的神经放射学检查并不是很可靠，提出不管X光检查如何，以伤后视力作为选择手术的条件；并通过对比提出术后视力改善，视神经管骨折组与无骨折组无显著性差异[2]，也有人对脑外伤多天后由于继发视神经损害导致视力障碍者行减压手术亦取得多数好转的效果[9]。而持不同意见者认为尚不能在外科适应症选择上忽视视神经管骨折这一证据[4,5]，手术时机一般主张尽早手术或2～3周内手术[6]。
, 百拇医药
2.2.3 诊断未明确的病人先用激素，再观察决定手术否。通过对上述病人的临床诊治经验,我们认为颅脑外伤合并视神经损害的病人，最好在处理脑外伤的同时进行视神经减压，有视神经损伤而无脑外伤或脑外伤较轻微的病人可选择经筛，蝶窦的视神经管内侧减压术，而对于脑外伤尚未稳定伴视神经损害的病人应采用Anderson的方法[7]先给予大剂量类固醇治疗，根据视力改善情况再决定是否手术减压。对视神经损害，视神经减压术是最重要的手段，因为即使继发性视神经损害，也会由于视神经震荡肿胀，使管鞘内压力增高，引起视神经供血不足而产生继发性改变，造成视力的不可逆损害。保守治疗以激素，扩血管药物及神经营养药物为主，可尝试使用神经生长因子。
参 考 文 献
[1] 张天明，付继第，邱锷，等。经颅视神经管减压开放术。中华神经外科杂志，1999，15：97-99
[2] Mine S, Yamakami I, Yamaura A,et al. Outcome of traumatic optic neuropathy comparison between surgical and nonsurgical treatment. Acta Neurochir (wien), 1999, 141: 27-30
, 百拇医药
[3] 王忠诚，于春江，王致瑜，等。神经外科学。第一版。武汉：湖北科学技术出版社，1998：362-363
[4] Rappaport ZH. Comment for outcome of traumatic optic neuropathy. Acta Neurochir (wien), 1999, 141:30
[5] Ishikawa A, Okabe H, Nakagawa Y, et al. Treatment and following-up of traumatic optic neuropathy. Neuro Ophthalmol Jpn, 1996, 13: 175-183
[6] 付相声，易声禹，章翔，等。急性脑外伤合并间接性视神经损伤。中华神经外科杂志，1995， 11(3)：181
[7] Anderson RL, Panie WR, Gross CE, et al. Optic nerve blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology, 1982,89:445
, 百拇医药
[8] Waga S,Kaboy, Sakakura M. Transfrontal intradural microsurgical decompressing for traumatic optic injury.Acta Neurochir (wien), 1988,91: 42-46
[9] Wolin MJ, Lavin PT. Spontaneous visual recovery after traumatic optic neuropathy after blunt head injury. Am J ophthalmol. 1990, 109: 430-435
2000年2月10日收稿
2000年4月5日修回, 百拇医药
单位：江阴市人民医院神经外科 214400
关键词：脑外伤；视神经；手术
苏州医学院学报000516 摘要 目的 探讨颅脑外伤合并视神经损伤的治疗原则。方法 收集24例急性脑外伤合并视神经损伤病人的治疗及预后资料，其中15例手术治疗，9例保守治疗。结果 15例手术病人术后视力都有不同程度恢复，其中9例恢复明显, 6例视力减退，无失明者。保守治疗者4例视力恢复良好，4例视力减退，1例失明。结论 对于颅脑外伤合并视神经损伤者，除伤后视力明显好转者可采用保守治疗，一旦明确有视神经损伤，无论原发或继发，都应尽早积极采用手术治疗。
中图法分类号 R749.1
Expereince on Treatment of Acute Head
, http://www.100md.com
Injury Combined with Optic Nerve Damage
Gao Heng,Feng Dongxia,Ma Yanpin,Chen Jingqin
(Jiangyin People's Hospital ，Jiang Yin 214400)
Abstract Objective: To investigate the therapeutic principle for the management of acute head injury combined with optic nerve damage.Method:The clinical data of treatment and prognosis from 24 patients,in which 15 received operative and 9 conservative measures were collected and analyzed.Results:In 15 operated cases,the vision of 10 cases including one with blindness before operation was improved obviously,while those of other 5 didn′t get any improvement.In 9 conservatively treated cases,the vision was improved in 4 cases,deteriorated in 4 cases and no change in 1 case with blindness after injury.Conclusion：Once the optic nerve damage has been manifestated by clinical or radiological evidences in acute head injury patients,despite it was primary or secondary reason,surgical optic nerve bone canal decompression should be done as soon as possible.
, http://www.100md.com
Key words Head injury;Optic nerve;Operation▲
急性颅脑损伤合并视神经损伤是临床常见病(发病率0.3%～6%)[1，3]。但由于专业局限，在处理脑外伤时，往往延误视神经损伤的诊断和治疗，从而错过最佳治疗时机，导致视力下降，甚至失明。我院自1994年8月至1999年12月收住24例急性脑外伤合并视神经损伤病例，现对其诊断和治疗进行探讨。
1 临床资料
1.1 病因和分类 致伤原因：车祸16例、坠落伤5例、打击伤3例。开放性损伤5例、闭合性损伤19例。受伤部位：前额部17例、颞顶部7例。
1.2 临床表现 6例病人入院时清醒但有一过性昏迷，其中2例患眼失明，4例患眼视力下降伴视野缺损。检查瞳孔2例患眼略大，直接光反射消失，间接光反射与集合反射存在，4例瞳孔大小正常，直接光反射迟钝，间接光反射与集合反射存在。摄片或CT示4例伴颅底骨折，2例视神经管骨折。
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18例病人入院时神志不清,检查不合作，查体发现11例患侧瞳孔稍大(排除脑疝) , 直接光反射消失，间接光反射存在。7例患眼瞳孔散大，直接、间接光反射均消失(合并脑疝)；18例病人中6例额叶挫伤伴前颅窝骨折或脑脊液漏，4例额叶底部挫裂伤，4例额部硬膜外血肿伴蛛网膜下腔出血，2例额颞硬膜下血肿，2例眶骨骨折(1例伴球后积血)；10例病人(包括7例脑疝者)经摄片或CT示视神经管骨折。
1.3 诊断标准 临床以上①主诉视力下降伴视野缺损或失明；②体检示患侧瞳孔直接光反射消失，间接光反射与集合反射存在(Gunn现象)；③CT或X线提示视神经管骨折；④ 眼底检查早期改变偶有视乳头充血水肿,边界模糊,生理凹陷消失.晚期有视乳头苍白,视网膜动脉变细，四项为诊断要点。当同时存在①②③中的任意2项，或单独有②存在时,可认为有视神经损伤存在。本文6例清醒病人中，4例符合①②，2例①②③④同时存在。18例神志不清病人中10例符合②③④，8例病人符合②。单独有③时,并不能就认为有视神经损伤存在,应密切注意视力改变[6]，因早期眼底改变不明显，④仅作为辅助条件。
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1.4 治疗 手术治疗15例(伤后4小时～14天内施术)，保守治疗9例。手术适应证：①清醒病人因视力极度下降或失明要求手术者；②X线或CT明确有视神经管骨折者；③合并颅内血肿或脑挫伤需要进行手术者。手术方法：合并颅内血肿或挫伤时，根据血肿部位开颅，清除血肿或挫伤灶，再将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除途中血肿或碎骨片；无颅内血肿或挫伤时，直接将硬膜沿眶顶或蝶骨小翼剥离至眶尖部，清除碎骨片，无骨折者以高速磨钻磨除视神经管顶部上壁，长10～13mm，宽5～8mm(即去顶术)，直视检查视神经，如有鞘膜破裂或鞘内出血可切开鞘膜减压，硬脑膜破损和前床突骨折者剪开硬脑膜，检查视交叉部及脑底组织，充分减压后缝合硬脑膜。本文15例中，13例经额开颅，2例经扩大翼点入路，其中10例病人发现有视神经管骨折后碎骨片切伤视神经，2例病人仅有视神经管骨折，3例有视神经鞘内出血合并视神经损伤。
保守治疗，给予激素及扩血管和神经营养药物治疗，必要时行血液稀释疗法，低分子右旋糖酐加丹参静滴改善末梢循环。
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1.5 结果 15例手术病人，术后一月检查患眼视力，9例视力恢复好，达到伤前水平(0.1～1.0不等)，占60%， 5例视力恢复一般(恢复至0.2～0.5)，占33.3%；1例恢复到眼前手动,占6%；9例保守治疗病人,伤后一月检查患眼视力，4例视力恢复至伤前水平，占44.4%，4例恢复差( 2例恢复至0.1～0.2; 2例仅有光感),占44.4%, 1例失明,占11.1%。
2 讨论
2.1 损伤机制 颅脑外伤后视神经损伤分直接损伤和间接损伤。
2.1.1 直接损伤 此类病人伤后立即出现视力障碍，表现为患侧瞳孔直接光反射消失，或有Gunn现象，间接光反射及集合反射存在。常见原因：①额颞部损伤特别是眶外上缘的直接暴力引起，由于球后极与视神经间发生急剧扭转至视神经前端撕伤[1],本文病人术中未发现此类损伤;②眶顶或蝶骨小翼骨折累及视神经管，骨管破裂变形或骨折嵌刺造成该段视神经挫伤、断裂、嵌压缺血坏死等[1],本文中12例病人手术证实为此类损伤;③Anderson等[7]以全息摄影技术实验观察，前颅窝硬膜在视神经管颅口上缘反折形成镰状壁，有的较坚韧，及前中颅窝交界处较粗糙，使视神经颅内段在此损伤[1], 本文3例病人手术中发现视神经鞘内血肿可能为此类损伤。
, 百拇医药
2.1.2 间接损伤 此类病人可于伤后立即或迟发性视力障碍，其机理为额部挫伤后引起眼底血管痉挛，视神经微循环麻痹，造成暂时失明，也可能为视神经本身的震荡使视神经纤维传导功能障碍。
2.2 手术治疗原则
2.2.1 不完全性视神经损伤视力如有恢复，都在2～4天后开始，个别数周后视力有所改善，如逾1个月没有进步，表明视力损害不可逆，往往残留失明或弱视，而视神经萎缩则于伤后3～6周出现[3]。因此，神经外科医生应详细检查急性脑外伤病人的瞳孔，一旦发现瞳孔散大(与伤情不符合)，直接光反射消失，间接光反射和集合反射存在时要高度怀疑视神经损害可能，进行视神经管摄片，尽早明确病情和作出处理，不能完全依赖眼科医生,以免延误手术时机。
2.2.2 伤后视力是外科选择的重要决定因素，有研究表明，伤后视力为眼前手动是选择手术保证术后视力改善的必要条件；伤后视力无光感者术后视力则无希望改善[8]。对于伤后早期视力进行性障碍并伴视神经管骨折变形，狭窄或骨折刺入的病人应积极进行视神经管减压术[3]，但对视神经管骨折以及伤后视力情况是否为手术治疗的必要条件仍有争议.有人认为视神经管的神经放射学检查并不是很可靠，提出不管X光检查如何，以伤后视力作为选择手术的条件；并通过对比提出术后视力改善，视神经管骨折组与无骨折组无显著性差异[2]，也有人对脑外伤多天后由于继发视神经损害导致视力障碍者行减压手术亦取得多数好转的效果[9]。而持不同意见者认为尚不能在外科适应症选择上忽视视神经管骨折这一证据[4,5]，手术时机一般主张尽早手术或2～3周内手术[6]。
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2.2.3 诊断未明确的病人先用激素，再观察决定手术否。通过对上述病人的临床诊治经验,我们认为颅脑外伤合并视神经损害的病人，最好在处理脑外伤的同时进行视神经减压，有视神经损伤而无脑外伤或脑外伤较轻微的病人可选择经筛，蝶窦的视神经管内侧减压术，而对于脑外伤尚未稳定伴视神经损害的病人应采用Anderson的方法[7]先给予大剂量类固醇治疗，根据视力改善情况再决定是否手术减压。对视神经损害，视神经减压术是最重要的手段，因为即使继发性视神经损害，也会由于视神经震荡肿胀，使管鞘内压力增高，引起视神经供血不足而产生继发性改变，造成视力的不可逆损害。保守治疗以激素，扩血管药物及神经营养药物为主，可尝试使用神经生长因子。
参 考 文 献
[1] 张天明，付继第，邱锷，等。经颅视神经管减压开放术。中华神经外科杂志，1999，15：97-99
[2] Mine S, Yamakami I, Yamaura A,et al. Outcome of traumatic optic neuropathy comparison between surgical and nonsurgical treatment. Acta Neurochir (wien), 1999, 141: 27-30
, 百拇医药
[3] 王忠诚，于春江，王致瑜，等。神经外科学。第一版。武汉：湖北科学技术出版社，1998：362-363
[4] Rappaport ZH. Comment for outcome of traumatic optic neuropathy. Acta Neurochir (wien), 1999, 141:30
[5] Ishikawa A, Okabe H, Nakagawa Y, et al. Treatment and following-up of traumatic optic neuropathy. Neuro Ophthalmol Jpn, 1996, 13: 175-183
[6] 付相声，易声禹，章翔，等。急性脑外伤合并间接性视神经损伤。中华神经外科杂志，1995， 11(3)：181
[7] Anderson RL, Panie WR, Gross CE, et al. Optic nerve blindness following blunt forehead trauma. Ophthalmology, 1982,89:445
, 百拇医药
[8] Waga S,Kaboy, Sakakura M. Transfrontal intradural microsurgical decompressing for traumatic optic injury.Acta Neurochir (wien), 1988,91: 42-46
[9] Wolin MJ, Lavin PT. Spontaneous visual recovery after traumatic optic neuropathy after blunt head injury. Am J ophthalmol. 1990, 109: 430-435
2000年2月10日收稿
2000年4月5日修回, 百拇医药