清醒气管内插管加硬膜外阻滞在新生儿手术中的应用
作者：张斌 黄慧贤 谢自明
单位：张斌(宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 740004)；黄慧贤(宁夏贺兰县医院麻醉科，贺兰 750200)；谢自明(宁夏中宁县人民医院麻醉科，中宁 751200)
关键词：新生儿；清醒气管内插管；硬膜外阻滞
宁夏医学院学报000529 摘要：总结30例新生儿行腹部、下肢手术及需侧卧或俯卧位的腰背部手术，采用清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法，术中麻醉满意，术毕即刻拔管，恢复快，易于护理，适合基层医院新生儿手术的麻醉。
中图分类号：R614.4+2 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0365-02
近年来，我院对新生儿腹部手术、下肢手术以及需要侧卧或俯卧位的腰背部手术采取清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法取得满意效果。现将临床经验及体会总结如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，男18例，女12例，年龄出生后3～30d，体重3.0±0.4kg。其中26例为先天性消化道畸形病例，如肛门狭窄、肠闭锁、肠旋转不良和幽门梗阻等，2例腹部包块，2例腰背部肿物。
1.2 方法
患儿常规禁食4h，禁水2h。术前用药阿托品0.1mg，VitK1 10mg入室后给予无孔奶头吸吮，开放静脉，接各种监测装置，监测ECG、BP、R、SpO2。然后取右侧卧位，双腿屈曲，头下垫一薄垫，并保持后仰，选择适当间隙先行局麻，然后用G16号穿刺针直入法垂直穿刺，缓慢进针约1～2cm，突破黄韧带时阻力消失，有明显落空感，注气无阻力，无皮下溢气，即可将配制的利布合剂4ml一次注入(2%利多卡因1.5ml+0.75%布比卡因1.5ml+注射用水1ml+肾上腺素1滴)。因新生儿无脊柱性生理弯曲，间隙较大，穿刺点位置非至关重要，而助手固定好患儿的位置及完善的局麻才是新生儿清醒状态下硬膜外穿刺的关键。
, 百拇医药
清醒插管参照Smith法进行，平卧，准备好ID3.5#或4#的一次性气管导管和小号Miller直喉镜，给氧2min后，暴露声门用1%丁卡因作表麻，再给氧2～5min，见患儿声门不能闭合，将表面喷洒过1%丁卡因的气管导管轻柔送入声门，听诊确定合适位置后固定导管。患儿可能有闭气，SpO2下降，立即行辅助呼吸至呼吸恢复正常、SpO2正常。术中保留自主呼吸，间断辅助呼吸。因新生儿喉粘膜娇嫩，易损伤水肿，在暴露声门作表麻及插管时，动作轻柔很关键，插管完成后接一自制简易“T”管装置，即可行手术。
其中有10例患儿，于实验中分别在麻醉前、麻醉后，从股静脉或颈外静脉取血，监测血糖。
2 结果
患儿全部进入睡眠状态，偶有腹部手术牵拉刺激，患儿躁动，静脉给予少量氯胺酮5～10mg或γ-羟丁酸钠1～2ml。所有患儿生命体征平稳，SpO2在99%～100%。手术结束后双肺听诊，无痰鸣，拔除气管导管，患儿即刻清醒返回病房。术中液体全部输入复方氯化钠4ml/kg/h。随访无1例并发症。
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实验中血糖监测，麻醉后血糖(4.97±1.28)mmol/L与麻醉前(4.62±0.71)mmol/L相比无明显升高(P>0.05)。
3 讨论
新生儿在行腹部手术，包括由于手术需要，采取侧卧位或俯卧位的腰背部或下肢手术时，对麻醉的要求，不仅是良好的镇痛，而且要有完善的肌松及呼吸循环的稳定。众所周知，国外均采用全身麻醉，效果满意，但需要先进的麻醉机及昂贵的麻醉药品。我院采用清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法，亦能达到上述手术要求。小儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，新生儿神经鞘膜薄，神经纤维细，使用较低浓度的局麻药就可阻滞完善，肌松满意，且对呼吸、循环、肝功能、肾功能影响小[1]。局麻药静脉吸收后的全身作用，可达到镇静及耐受气管插管的目的。此种方法的优点：(1)无需高级的麻醉机和贵重的麻醉药品，一般的麻醉机接“T”管装置自主呼吸，必要时辅助呼吸即可。(2)术毕即刻就可拔管，返回病房。(3)患儿苏醒快，术后易于护理不需进入ICU病房。因此该方法适用于新生儿手术麻醉，尤其是基层医院。
, 百拇医药
新生儿清醒插管可致血糖升高，新生儿血糖≥150mg/dl被认为高血糖症[2]。清醒插管后高血糖对新生儿极为不利，表现为脑损害，血糖升高可使血浆渗透压升高，引起脑内液体转移而导致脑细胞脱水、脑血管扩张甚至毛细血管破裂出血，如伴缺氧、葡萄糖酵解，产生大量乳酸，则进一步加重脑损害。Steward[3]报道34例婴儿深低温体外循环行心脏手术期间血糖浓度增高则对神经系统有害。Srinivasan[4]对16名初生婴儿(1～40d)的研究发现，用氧化亚氮(加或不加氟烷)加肌松药诱导插管后，血糖水平立即升高(4.93±0.62升至7.28±0.02mmol/L,P<0.05)，说明即使麻醉诱导也不能完全阻断插管后的高血糖反应。而我院采用硬膜外阻滞后清醒气管插管的方法，插管后5min经股静脉和颈外静脉抽取静脉血，用酶方法测血糖10例，未发现血糖比术前明显升高(P<0.05)。是否能说明硬膜外阻滞对新生儿清醒气管插管的高血糖反应有一定阻断和抑制作用，值得进一步研究。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1] 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997.156
[2] Zarif M,Pildes RS,Vidyasagar D.Insulin and growth hormone respones in neonatal hyperglycemia[J].Diabetas,1976.25
[3] Steward DJ,Silva CAD,Flegel T.Elevated blood glucos leves may increase the danger of neurological deficit following profound hypothermic cadiae arrest(letter)[J].anesthesiology,1988,68:653
[4] Srinivasan G,Jain R,Pildes Rs,et al.Glucose homeostasis during anesthesia and surgery in infants[J].J Pediatr Surg,1986,21(8):718
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com
单位：张斌(宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 740004)；黄慧贤(宁夏贺兰县医院麻醉科，贺兰 750200)；谢自明(宁夏中宁县人民医院麻醉科，中宁 751200)
关键词：新生儿；清醒气管内插管；硬膜外阻滞
宁夏医学院学报000529 摘要：总结30例新生儿行腹部、下肢手术及需侧卧或俯卧位的腰背部手术，采用清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法，术中麻醉满意，术毕即刻拔管，恢复快，易于护理，适合基层医院新生儿手术的麻醉。
中图分类号：R614.4+2 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0365-02
近年来，我院对新生儿腹部手术、下肢手术以及需要侧卧或俯卧位的腰背部手术采取清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法取得满意效果。现将临床经验及体会总结如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，男18例，女12例，年龄出生后3～30d，体重3.0±0.4kg。其中26例为先天性消化道畸形病例，如肛门狭窄、肠闭锁、肠旋转不良和幽门梗阻等，2例腹部包块，2例腰背部肿物。
1.2 方法
患儿常规禁食4h，禁水2h。术前用药阿托品0.1mg，VitK1 10mg入室后给予无孔奶头吸吮，开放静脉，接各种监测装置，监测ECG、BP、R、SpO2。然后取右侧卧位，双腿屈曲，头下垫一薄垫，并保持后仰，选择适当间隙先行局麻，然后用G16号穿刺针直入法垂直穿刺，缓慢进针约1～2cm，突破黄韧带时阻力消失，有明显落空感，注气无阻力，无皮下溢气，即可将配制的利布合剂4ml一次注入(2%利多卡因1.5ml+0.75%布比卡因1.5ml+注射用水1ml+肾上腺素1滴)。因新生儿无脊柱性生理弯曲，间隙较大，穿刺点位置非至关重要，而助手固定好患儿的位置及完善的局麻才是新生儿清醒状态下硬膜外穿刺的关键。
, 百拇医药
清醒插管参照Smith法进行，平卧，准备好ID3.5#或4#的一次性气管导管和小号Miller直喉镜，给氧2min后，暴露声门用1%丁卡因作表麻，再给氧2～5min，见患儿声门不能闭合，将表面喷洒过1%丁卡因的气管导管轻柔送入声门，听诊确定合适位置后固定导管。患儿可能有闭气，SpO2下降，立即行辅助呼吸至呼吸恢复正常、SpO2正常。术中保留自主呼吸，间断辅助呼吸。因新生儿喉粘膜娇嫩，易损伤水肿，在暴露声门作表麻及插管时，动作轻柔很关键，插管完成后接一自制简易“T”管装置，即可行手术。
其中有10例患儿，于实验中分别在麻醉前、麻醉后，从股静脉或颈外静脉取血，监测血糖。
2 结果
患儿全部进入睡眠状态，偶有腹部手术牵拉刺激，患儿躁动，静脉给予少量氯胺酮5～10mg或γ-羟丁酸钠1～2ml。所有患儿生命体征平稳，SpO2在99%～100%。手术结束后双肺听诊，无痰鸣，拔除气管导管，患儿即刻清醒返回病房。术中液体全部输入复方氯化钠4ml/kg/h。随访无1例并发症。
, 百拇医药
实验中血糖监测，麻醉后血糖(4.97±1.28)mmol/L与麻醉前(4.62±0.71)mmol/L相比无明显升高(P>0.05)。
3 讨论
新生儿在行腹部手术，包括由于手术需要，采取侧卧位或俯卧位的腰背部或下肢手术时，对麻醉的要求，不仅是良好的镇痛，而且要有完善的肌松及呼吸循环的稳定。众所周知，国外均采用全身麻醉，效果满意，但需要先进的麻醉机及昂贵的麻醉药品。我院采用清醒气管内插管加硬膜外阻滞的方法，亦能达到上述手术要求。小儿对硬膜外麻醉的反应较成人为佳，新生儿神经鞘膜薄，神经纤维细，使用较低浓度的局麻药就可阻滞完善，肌松满意，且对呼吸、循环、肝功能、肾功能影响小[1]。局麻药静脉吸收后的全身作用，可达到镇静及耐受气管插管的目的。此种方法的优点：(1)无需高级的麻醉机和贵重的麻醉药品，一般的麻醉机接“T”管装置自主呼吸，必要时辅助呼吸即可。(2)术毕即刻就可拔管，返回病房。(3)患儿苏醒快，术后易于护理不需进入ICU病房。因此该方法适用于新生儿手术麻醉，尤其是基层医院。
, 百拇医药
新生儿清醒插管可致血糖升高，新生儿血糖≥150mg/dl被认为高血糖症[2]。清醒插管后高血糖对新生儿极为不利，表现为脑损害，血糖升高可使血浆渗透压升高，引起脑内液体转移而导致脑细胞脱水、脑血管扩张甚至毛细血管破裂出血，如伴缺氧、葡萄糖酵解，产生大量乳酸，则进一步加重脑损害。Steward[3]报道34例婴儿深低温体外循环行心脏手术期间血糖浓度增高则对神经系统有害。Srinivasan[4]对16名初生婴儿(1～40d)的研究发现，用氧化亚氮(加或不加氟烷)加肌松药诱导插管后，血糖水平立即升高(4.93±0.62升至7.28±0.02mmol/L,P<0.05)，说明即使麻醉诱导也不能完全阻断插管后的高血糖反应。而我院采用硬膜外阻滞后清醒气管插管的方法，插管后5min经股静脉和颈外静脉抽取静脉血，用酶方法测血糖10例，未发现血糖比术前明显升高(P<0.05)。是否能说明硬膜外阻滞对新生儿清醒气管插管的高血糖反应有一定阻断和抑制作用，值得进一步研究。
参考文献：
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[1] 孟庆云，柳顺锁.小儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997.156
[2] Zarif M,Pildes RS,Vidyasagar D.Insulin and growth hormone respones in neonatal hyperglycemia[J].Diabetas,1976.25
[3] Steward DJ,Silva CAD,Flegel T.Elevated blood glucos leves may increase the danger of neurological deficit following profound hypothermic cadiae arrest(letter)[J].anesthesiology,1988,68:653
[4] Srinivasan G,Jain R,Pildes Rs,et al.Glucose homeostasis during anesthesia and surgery in infants[J].J Pediatr Surg,1986,21(8):718
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com