糖尿病非酮症高渗综合征10例临床分析
作者：李小毅▲
单位：江苏省无锡市第四人民医院,214062,苏州医学院附属第四医院
关键词：
苏州医学院学报000551 糖尿病非酮症高渗综合征( DNHS)是糖尿病急性严重并发症之一。近年来发病率呈上升趋势，易误诊、漏诊，病死率高达40%～70%[1]，是内科急诊处理的重大课题。本文收集我院1998年诊治的10例DNHS病例，复习病历，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性2例，女性8例。年龄在48～78岁，平均68岁，其中60岁以上7例，既往有明确糖尿病史6例，均为Ⅱ型糖尿病。
1.2 诱发因素 其中感染5例(肺部感染并胸腔积液1例，急性阑尾炎穿孔并发腹膜炎2例，皮肤痈疖感染致金黄色葡萄球菌性败血症1例，泌尿系统感染1例)；脑血管意外诱发2例(大面积脑梗塞1例，脑出血1例)；脑外伤后大量使用激素、利尿剂、甘露醇后诱发1例；长期使用胰岛素治疗突然中断后发生1例；酮症酸中毒诊治过程中发生1例。
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1.3 症状及体征 10例均有不同程度乏力、纳差、恶心呕吐等消化道症状；6例有烦渴多尿，因昏迷就诊神经科4例，10例均有中到重度脱水，5例呈低血压状态，4例休克并出现不同程度的意识障碍，最终昏迷。
1.4 实验室检查 其血糖平均值为34.2mmol/L，最高值达62mmol/L，血钠高于正常8例，平均达155mmol/L，血浆渗透压>350mmol/L，其中2例达420mmol/L，尿糖呈强阳性，尿酮体弱阳性或阴性，血K+，血pH，CO2.CP，基本正常，肾功能中Bun高于正常8例，白细胞、血球压积升高。
1.5 治疗 凡明确诊断，立即给予大剂量补液，24小时平均补液量达5000ml，最初2小时内给予2000ml静滴，原则上我们用等渗盐水和葡萄糖水为主，如有休克则先用生理盐水2000ml静滴，必要时用血浆等胶体液扩容。严密监测病情变化，尤其是呼吸、血压、脉搏、瞳孔及意识等生命体征，用毛细血糖仪每1～2小时测一次血糖。所有病人均给予二条静脉通路(一条小剂量胰岛素专门通路，一条专用补液，扩容，予抗生素等用)，另一条为胃肠道通路(神志清醒予口服，昏迷者予鼻饲管)。胰岛素采用小剂量持续静滴(即0.1u/kg/h)，要求血糖下降速度60mg/h～100mg/h为宜，如每2小时血糖下降小于原值的30%，胰岛素用量可加倍使用，而当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%GS或5%GnS，以3～4d糖予1u胰岛素比例供给；注意补钾。10例病人均给予补钾，补钾量4～8g/24h，当尿量<30ml/h时，暂缓补钾；所有患者均常规使用抗生素，且量大，使用时间长，此外，尚注意对症支持治疗。
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1.6 死亡 3例死亡，死亡率占30%，低于文献报道[2]；1例为阑尾炎穿孔并发腹膜炎；1例大面积脑梗塞；1例因多脏器功能衰竭死亡。
2 讨 论
DNHS多发生于老年患者，住我院60岁以上者占70%，有明确糖尿病史6例，占60%。所以，无糖尿病史不能作为排除本病的依据，且DNHS发病前多有一定的诱因，本组资料以感染最为常见占50%，与有关文献报道一致[3]，脑外伤，脑血管意外占20%，分析原因，可能与社会老龄化，脑血管意外，脑外伤发病率上升，而在原有或潜在糖尿病基础上应激使得胰岛素的反调激素升高，使血糖很快升高，中枢性利尿及继发性醛固酮增高，血渗透压升高，若医生对此病不够重视，大量使用利尿剂，皮质激素，甘露醇等更加重了高血糖及高渗状态，诱发DNHS的发生。多数患者以胃肠道症状，神经系统症状、体征为主，对非内分泌专科和经验不足的急诊医生而言，容易发生误诊、漏诊。要及时正确地诊断DKHS，除详细的病史询问、体格检查外，更重要的是对该症有足够的重视，熟悉该症的特殊表现，对昏迷病人，特别是中老年，不论是否有糖尿病，均应常规抽测血溏(用药前)，对怀疑有本症存在的应立即行血浆渗透压、电解质、血尿酮体测定，以尽快明确诊断。
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治疗中快捷补液是治疗的关键。我们主张使用胃肠道通路，采用口服或鼻饲灌注温开水，这样可减少静脉补液量，防止大量静脉补液后加重心肺功能不全，对老年人尤适用。胰岛素应用主张小剂量，偏慎重，不宜过快把血糖降至正常，血糖是维持血溶量的重要因素，血糖下降过快，补液不充足，将进一步导致血容量和血压的下降；同时血糖下降过快，还会诱发脑水肿的发生。临床上可以观察到一部分病人在经过补充足够的液体后，血糖即可降至正常；常规应用足量，有效的抗生素是抢救DNHS的另一关键措施，即使是没有明显的感染征兆，也要预防性使用。另外，积极治疗原发病，去除诱因，保护心、脑、肾功能防止多脏器功能衰竭亦非常重要。3例死亡病例，并非与高血糖、高渗透压有直接成正比关系，而主要是重要脏器功能的衰竭。
总之，糖尿病非酮症高渗综合征，虽然总的发病率低，但死亡率高，临床易误诊、漏诊。因此，充分认识并及时正确地诊治至关重要。
参 考 文 献
[1] 胡绍文，郭瑞林主编.实用糖尿病学.北京∶人民军医出版社，1998，162～168
[2] 胡绍文，郭瑞林主编.实用糖尿病学.北京∶人民军医出版社，1998，162～168
[3] 许曼音.老年人糖尿病561例临床分析和并发症探讨.中华老年医学杂志，1982，1∶44～49
1999年10月11日收稿
2000年2月修回, http://www.100md.com
单位：江苏省无锡市第四人民医院,214062,苏州医学院附属第四医院
关键词：
苏州医学院学报000551 糖尿病非酮症高渗综合征( DNHS)是糖尿病急性严重并发症之一。近年来发病率呈上升趋势，易误诊、漏诊，病死率高达40%～70%[1]，是内科急诊处理的重大课题。本文收集我院1998年诊治的10例DNHS病例，复习病历，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性2例，女性8例。年龄在48～78岁，平均68岁，其中60岁以上7例，既往有明确糖尿病史6例，均为Ⅱ型糖尿病。
1.2 诱发因素 其中感染5例(肺部感染并胸腔积液1例，急性阑尾炎穿孔并发腹膜炎2例，皮肤痈疖感染致金黄色葡萄球菌性败血症1例，泌尿系统感染1例)；脑血管意外诱发2例(大面积脑梗塞1例，脑出血1例)；脑外伤后大量使用激素、利尿剂、甘露醇后诱发1例；长期使用胰岛素治疗突然中断后发生1例；酮症酸中毒诊治过程中发生1例。
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1.3 症状及体征 10例均有不同程度乏力、纳差、恶心呕吐等消化道症状；6例有烦渴多尿，因昏迷就诊神经科4例，10例均有中到重度脱水，5例呈低血压状态，4例休克并出现不同程度的意识障碍，最终昏迷。
1.4 实验室检查 其血糖平均值为34.2mmol/L，最高值达62mmol/L，血钠高于正常8例，平均达155mmol/L，血浆渗透压>350mmol/L，其中2例达420mmol/L，尿糖呈强阳性，尿酮体弱阳性或阴性，血K+，血pH，CO2.CP，基本正常，肾功能中Bun高于正常8例，白细胞、血球压积升高。
1.5 治疗 凡明确诊断，立即给予大剂量补液，24小时平均补液量达5000ml，最初2小时内给予2000ml静滴，原则上我们用等渗盐水和葡萄糖水为主，如有休克则先用生理盐水2000ml静滴，必要时用血浆等胶体液扩容。严密监测病情变化，尤其是呼吸、血压、脉搏、瞳孔及意识等生命体征，用毛细血糖仪每1～2小时测一次血糖。所有病人均给予二条静脉通路(一条小剂量胰岛素专门通路，一条专用补液，扩容，予抗生素等用)，另一条为胃肠道通路(神志清醒予口服，昏迷者予鼻饲管)。胰岛素采用小剂量持续静滴(即0.1u/kg/h)，要求血糖下降速度60mg/h～100mg/h为宜，如每2小时血糖下降小于原值的30%，胰岛素用量可加倍使用，而当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%GS或5%GnS，以3～4d糖予1u胰岛素比例供给；注意补钾。10例病人均给予补钾，补钾量4～8g/24h，当尿量<30ml/h时，暂缓补钾；所有患者均常规使用抗生素，且量大，使用时间长，此外，尚注意对症支持治疗。
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1.6 死亡 3例死亡，死亡率占30%，低于文献报道[2]；1例为阑尾炎穿孔并发腹膜炎；1例大面积脑梗塞；1例因多脏器功能衰竭死亡。
2 讨 论
DNHS多发生于老年患者，住我院60岁以上者占70%，有明确糖尿病史6例，占60%。所以，无糖尿病史不能作为排除本病的依据，且DNHS发病前多有一定的诱因，本组资料以感染最为常见占50%，与有关文献报道一致[3]，脑外伤，脑血管意外占20%，分析原因，可能与社会老龄化，脑血管意外，脑外伤发病率上升，而在原有或潜在糖尿病基础上应激使得胰岛素的反调激素升高，使血糖很快升高，中枢性利尿及继发性醛固酮增高，血渗透压升高，若医生对此病不够重视，大量使用利尿剂，皮质激素，甘露醇等更加重了高血糖及高渗状态，诱发DNHS的发生。多数患者以胃肠道症状，神经系统症状、体征为主，对非内分泌专科和经验不足的急诊医生而言，容易发生误诊、漏诊。要及时正确地诊断DKHS，除详细的病史询问、体格检查外，更重要的是对该症有足够的重视，熟悉该症的特殊表现，对昏迷病人，特别是中老年，不论是否有糖尿病，均应常规抽测血溏(用药前)，对怀疑有本症存在的应立即行血浆渗透压、电解质、血尿酮体测定，以尽快明确诊断。
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治疗中快捷补液是治疗的关键。我们主张使用胃肠道通路，采用口服或鼻饲灌注温开水，这样可减少静脉补液量，防止大量静脉补液后加重心肺功能不全，对老年人尤适用。胰岛素应用主张小剂量，偏慎重，不宜过快把血糖降至正常，血糖是维持血溶量的重要因素，血糖下降过快，补液不充足，将进一步导致血容量和血压的下降；同时血糖下降过快，还会诱发脑水肿的发生。临床上可以观察到一部分病人在经过补充足够的液体后，血糖即可降至正常；常规应用足量，有效的抗生素是抢救DNHS的另一关键措施，即使是没有明显的感染征兆，也要预防性使用。另外，积极治疗原发病，去除诱因，保护心、脑、肾功能防止多脏器功能衰竭亦非常重要。3例死亡病例，并非与高血糖、高渗透压有直接成正比关系，而主要是重要脏器功能的衰竭。
总之，糖尿病非酮症高渗综合征，虽然总的发病率低，但死亡率高，临床易误诊、漏诊。因此，充分认识并及时正确地诊治至关重要。
参 考 文 献
[1] 胡绍文，郭瑞林主编.实用糖尿病学.北京∶人民军医出版社，1998，162～168
[2] 胡绍文，郭瑞林主编.实用糖尿病学.北京∶人民军医出版社，1998，162～168
[3] 许曼音.老年人糖尿病561例临床分析和并发症探讨.中华老年医学杂志，1982，1∶44～49
1999年10月11日收稿
2000年2月修回, http://www.100md.com