脑卒中患者早期康复的预后研究
作者：周宝玉 孙启良 桂德超 李旭东 郭京伟
单位：周宝玉 孙启良 桂德超 郭京伟(中日友好医院神经科，北京朝阳区，100029)(中日友好医院神经科，北京朝阳区，100029)；李旭东(中日友好医院康复科)
关键词：脑卒中；早期康复；预后
中国康复医学杂志000503摘要 目的：探讨急性脑卒中患者早期康复治疗的重要性、安全性及其对预后的影响。方法：将60例发病1周内的急性脑卒中患者随机分为早期康复组和对照组，每组30例。两组一般治疗相同，早期康复组由经过专业训练的治疗师给予系统的康复训练。采用临床功能缺损评分表、简式Fugl-Meyer运动评分(FMA)和修订的巴氏指数(MBI)定期对两组进行康复评价。结果：临床神经功能缺损评分、FMA评分、MBI评价结果显示，治疗前两组评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后，早期康复组评分明显优于对照组(P<0.05)。结论：早期康复可以防止和减轻废用综合征的产生，促进功能恢复，对患者预后有良好的影响。监测病情、康复方案个化及康复训练循序渐进，可使脑卒中早期康复训练安全进行。
, 百拇医药
A study on the prognosis of patients with stroke during early rehabilitation
ZHUO Baoyu,SUN Qiliang,GUI Dechao,et al.
(China-Japan Friendship Hospital,Beijing,100029)
Abstract Objective:To prove the security and effects on the prognosis of patients after acute stroke during early rehabilitation.Method:60 patients whose length form stroke onset was within a week were randomly divided into early rehabilitation and control groups,each group consisted of 30 patients.All of them received routine treatment,further more,the early rehabilitation group were treated with systematic rehabilitation training by professional physiotherapists.The two groups were assessed by the clinical neural function-defect assessment set,concise Fugl-Meyer assessed(FMA)and modified Barthel index(MBI).Result:The evaluation scores of the clinical nerual function-defect assessment set,FMA,MBI demonstrated that there were no significant difference between two groups before treatment(P>0.05),but after treatment,the evaluation scores in the early rehabilitation group were obviously before than those in the control group(P<0.05).Conclusion:The early rehabilitation training could prevent and reduce the occurrence of the disuse syndrome,facilitate the function recovery and gain the good results on the prognosis of patients.Monitoring of recovery status and individualized staged rehabilitation protocol may insure the security of patients during rehabilitation training.
, 百拇医药
Key words Stroke;Early rehabilitation;Prognosis
为证实急性脑卒中早期康复治疗的重要性、安全性及其对预后的影响，我院神经科与康复科合作，对60例急性脑卒中患者进行了随机对照研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
入选标准：①首次急性颈内动脉系的脑出血或脑梗塞患者，由头部CT或MRI证实。②生命体征稳定，病情在48小时内无进展，意识评分在Glasgo 8分以上。③病程在1周以内。采用过溶栓治疗的脑梗塞患者、脑出血手术后的患者、年龄在80岁以上者除外。
入选患者60例，随机分为两组，早期康复组(以下简称早康组)和对照组，均为男24例，女6例；脑梗塞22例，脑出血8例；早康组年龄为58.6±10.45岁，对照组为59.5±9.02岁。两组病种、性别、年龄均无显著差异。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
两组一般治疗相同，早康组由经过专业训练的治疗师给予系统的康复训练。包括：早期床上保持良肢位及体位变换、床上四肢关节主动和被动活动、坐位平衡训练、起立训练、立位平衡训练及步行训
练。以上训练星期一至星期五每天1次，每次45min，并教给家属帮助练习。
1.3 评定方法
两组均于治疗前、治疗后28天和45天进行3次评分。
1.3.1 临床神经功能：缺损程度评分采用1995年全国第四届脑血管病会议制定的评分方法。
疗效评定标准为：①基本治愈，神经功能缺损积分减少90%以上，病残程度为0级；②显著进步，神经功能缺损积分减少46%～89%，病残程度为1～3级；③进步，神经功能缺损积分减少18%～45%；④无变化，神经功能缺损积分增加或减少不足18%；⑤恶化，神经功能缺损积分增加18%以上。
, 百拇医药
1.3.2 简式Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：正常为100分，<50分为严重运动功能障碍，50～84分为明显运动功能障碍，85～95分为中度运动功能障碍，96～99分为轻度运动功能障碍。
1.3.3 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。采用修订的巴氏指数(modified Barthel index,MBI)评定，0～20分为极严重功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺损，100分为正常。
2 结果
临床神经功能缺陷情况：见表1。疗效评定：早康组达到基本治愈者5例，显著进步的15例，进步10例；对照组，显著进步8例，进步的16例，无变化5例，恶化1例。FMA评分情况见表2。MBI评分结果见表3。ADL功能缺陷程度：早康组：正常10例，轻度功能缺陷10例，中度功能缺陷7例，严重功能缺陷2例，极严重功能缺陷1例；对照组无1例达到正常，轻度功能缺陷10例，中度功能缺陷14例，严重功能缺陷5例，极严重功能缺陷1例。对照组出现肩手综合征4例，早康组无。早康组行走时伴偏瘫步态者(髋关节外旋、外展划圈)少于对照组。
, 百拇医药
表1 疗前后临床神经功能缺损评分比较
早康组
对照组
P值
治疗前
22.9±6.64
23.03±7.61
>0.05
治疗后28天
13.56±8.52
18.13±8.87
<0.05
, 百拇医药
治疗后45天
10.17±8.20
16.03±8.38
<0.02
注：P值为治疗后与治疗前比较表2 治疗前后FMA评分比较
早康组
对照组
P值
治疗前
42.26±27.85
37.33±29.61
>0.05
, 百拇医药
治疗后28天
60.46±28.99
49.36±31.11
>0.05
治疗后45天
68.34±27.91
52.54±28.37
<0.05
注：P值为治疗后与治疗前比较表3 治疗前后MBI评分比较
早康组
对照组
P值
, 百拇医药
治疗前
35.75±16.41
31.75±16.28
>0.05
治疗后28天
60.46±28.99
49.36±31.11
>0.05
治疗后45天
78.61±24.16
61.04±24.44
<0.02
, 百拇医药
注：P值为治疗后与治疗前比较
3 讨论
3.1 早期康复的意义
随着我国国民经济发展，人民生活水平不断的提高，人们对生活质量有了更高的要求。为了提高脑卒中患者的生活质量，综合医院神经科若能开展早期康复将有利于提高整体医疗效果。从表1～3可以看出，早康组在临床神经功能缺损程度恢复上及运动功能和ADL等方面均明显优于对照组，早康组神经功能评分达到基本治愈和显著进步的有20例(66.6%)，而对照组仅有8例(26.6%)。早康组在45天后ADL达到正常和轻度功能缺陷占66.6%，而对照组为36.6%，且从28天和45天的评分来看，随时间延长，两组差异变得更为显著，说明急性期防止和减轻并发症的发生对预后起着良好的作用。有人观察脑卒中后全介助患者，入院后2周内麻痹侧下肢近端肌肉萎缩20%，下肢远端萎缩16%，至第8周萎缩可达60%～70%。萎缩的速度很快，程度也重。而早康者第2周时萎缩5%～10%，然后开始恢复，至第8周肌肉断面面积与入院时无明显差别〔1，2〕。
, http://www.100md.com
3.2 早期康复开始的时间
我们认为只要生命体征稳定、病情不再进展，即可开始康复训练。一般认为急性期开始康复训练神经症状可能恶化，如脑水肿、再出血的问题。从我们观察看，只要在康复过程中要因人而异、循序渐进，注意血压的管理、心功能的监测、心率的改变、继发感染等问题，发现问题及时处理和调整，对高龄患者离床时间从卧位到起立时逐渐过渡，就可以预防一些意外的发生，因此早期康复是安全的。
3.3 早期康复的机理
有资料表明进行运动训练不仅在训练的当时能使神经系统功能活动发生短暂的变化，而且还能起到锻炼和加强大脑皮层的活动能力的作用，使神经系统的兴奋性和反应性都大为改善；运动可促使大脑皮层厚度增加，蛋白质含量增加及新的血管生成〔3〕。有报道说运动可以增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经介质的分泌〔4〕。亦有报道运动训练具有一定的脑保护作用，使梗塞减轻，神经元损失减少，失能区功能恢复加快，但确切的机理有待进一步研究。
, 百拇医药
脑卒中的早期康复工作在我国还刚刚开始，神经科临床医师对脑卒中患者进行治疗的时期正是其最有利、最有效的康复阶段，神经科的介入将使早期康复可以更好地推广实施，目前大多数神经科临床医师多关心患者急性期的治疗，而对康复缺乏兴趣和必要的知识，以致患者出现废用综合征和误用综合征，影响患者的预后。因此有必要让神经科临床医师提高对康复的认识，使早期康复治疗得以推广，使患者的生理功能得到最大程度的恢复，提高其生活质量。
参考文献
1，近藤克则.早期离床推进论——急性期にわける早期离床の重要性.Journal of Clinical Rehabilitation,1997,6(1):24.
2，上田敏.急性リハビリテ-シヨンと废用症候群综合リハ，1995，23：1059.
3，Geenough WT,and Anderson BJ.Cerebellar Synaptic plasticity:relation to learning versus neural activity.Ann Noy Acad Sci,1991,627:231.
4，Foxdyce DE,and Farran RP.Physical activity effects on hippocampal and parietal cortical cholinergic function and spatial learning in F344 Rats,Behav Brain Res,1992,43:115.
收稿日期：2000-05-08, 百拇医药
单位：周宝玉 孙启良 桂德超 郭京伟(中日友好医院神经科，北京朝阳区，100029)(中日友好医院神经科，北京朝阳区，100029)；李旭东(中日友好医院康复科)
关键词：脑卒中；早期康复；预后
中国康复医学杂志000503摘要 目的：探讨急性脑卒中患者早期康复治疗的重要性、安全性及其对预后的影响。方法：将60例发病1周内的急性脑卒中患者随机分为早期康复组和对照组，每组30例。两组一般治疗相同，早期康复组由经过专业训练的治疗师给予系统的康复训练。采用临床功能缺损评分表、简式Fugl-Meyer运动评分(FMA)和修订的巴氏指数(MBI)定期对两组进行康复评价。结果：临床神经功能缺损评分、FMA评分、MBI评价结果显示，治疗前两组评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后，早期康复组评分明显优于对照组(P<0.05)。结论：早期康复可以防止和减轻废用综合征的产生，促进功能恢复，对患者预后有良好的影响。监测病情、康复方案个化及康复训练循序渐进，可使脑卒中早期康复训练安全进行。
, 百拇医药
A study on the prognosis of patients with stroke during early rehabilitation
ZHUO Baoyu,SUN Qiliang,GUI Dechao,et al.
(China-Japan Friendship Hospital,Beijing,100029)
Abstract Objective:To prove the security and effects on the prognosis of patients after acute stroke during early rehabilitation.Method:60 patients whose length form stroke onset was within a week were randomly divided into early rehabilitation and control groups,each group consisted of 30 patients.All of them received routine treatment,further more,the early rehabilitation group were treated with systematic rehabilitation training by professional physiotherapists.The two groups were assessed by the clinical neural function-defect assessment set,concise Fugl-Meyer assessed(FMA)and modified Barthel index(MBI).Result:The evaluation scores of the clinical nerual function-defect assessment set,FMA,MBI demonstrated that there were no significant difference between two groups before treatment(P>0.05),but after treatment,the evaluation scores in the early rehabilitation group were obviously before than those in the control group(P<0.05).Conclusion:The early rehabilitation training could prevent and reduce the occurrence of the disuse syndrome,facilitate the function recovery and gain the good results on the prognosis of patients.Monitoring of recovery status and individualized staged rehabilitation protocol may insure the security of patients during rehabilitation training.
, 百拇医药
Key words Stroke;Early rehabilitation;Prognosis
为证实急性脑卒中早期康复治疗的重要性、安全性及其对预后的影响，我院神经科与康复科合作，对60例急性脑卒中患者进行了随机对照研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
入选标准：①首次急性颈内动脉系的脑出血或脑梗塞患者，由头部CT或MRI证实。②生命体征稳定，病情在48小时内无进展，意识评分在Glasgo 8分以上。③病程在1周以内。采用过溶栓治疗的脑梗塞患者、脑出血手术后的患者、年龄在80岁以上者除外。
入选患者60例，随机分为两组，早期康复组(以下简称早康组)和对照组，均为男24例，女6例；脑梗塞22例，脑出血8例；早康组年龄为58.6±10.45岁，对照组为59.5±9.02岁。两组病种、性别、年龄均无显著差异。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
两组一般治疗相同，早康组由经过专业训练的治疗师给予系统的康复训练。包括：早期床上保持良肢位及体位变换、床上四肢关节主动和被动活动、坐位平衡训练、起立训练、立位平衡训练及步行训
练。以上训练星期一至星期五每天1次，每次45min，并教给家属帮助练习。
1.3 评定方法
两组均于治疗前、治疗后28天和45天进行3次评分。
1.3.1 临床神经功能：缺损程度评分采用1995年全国第四届脑血管病会议制定的评分方法。
疗效评定标准为：①基本治愈，神经功能缺损积分减少90%以上，病残程度为0级；②显著进步，神经功能缺损积分减少46%～89%，病残程度为1～3级；③进步，神经功能缺损积分减少18%～45%；④无变化，神经功能缺损积分增加或减少不足18%；⑤恶化，神经功能缺损积分增加18%以上。
, 百拇医药
1.3.2 简式Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：正常为100分，<50分为严重运动功能障碍，50～84分为明显运动功能障碍，85～95分为中度运动功能障碍，96～99分为轻度运动功能障碍。
1.3.3 日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。采用修订的巴氏指数(modified Barthel index,MBI)评定，0～20分为极严重功能缺陷，25～45分为严重功能缺陷，50～70分为中度功能缺陷，75～95分为轻度功能缺损，100分为正常。
2 结果
临床神经功能缺陷情况：见表1。疗效评定：早康组达到基本治愈者5例，显著进步的15例，进步10例；对照组，显著进步8例，进步的16例，无变化5例，恶化1例。FMA评分情况见表2。MBI评分结果见表3。ADL功能缺陷程度：早康组：正常10例，轻度功能缺陷10例，中度功能缺陷7例，严重功能缺陷2例，极严重功能缺陷1例；对照组无1例达到正常，轻度功能缺陷10例，中度功能缺陷14例，严重功能缺陷5例，极严重功能缺陷1例。对照组出现肩手综合征4例，早康组无。早康组行走时伴偏瘫步态者(髋关节外旋、外展划圈)少于对照组。
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表1 疗前后临床神经功能缺损评分比较
早康组
对照组
P值
治疗前
22.9±6.64
23.03±7.61
>0.05
治疗后28天
13.56±8.52
18.13±8.87
<0.05
, 百拇医药
治疗后45天
10.17±8.20
16.03±8.38
<0.02
注：P值为治疗后与治疗前比较表2 治疗前后FMA评分比较
早康组
对照组
P值
治疗前
42.26±27.85
37.33±29.61
>0.05
, 百拇医药
治疗后28天
60.46±28.99
49.36±31.11
>0.05
治疗后45天
68.34±27.91
52.54±28.37
<0.05
注：P值为治疗后与治疗前比较表3 治疗前后MBI评分比较
早康组
对照组
P值
, 百拇医药
治疗前
35.75±16.41
31.75±16.28
>0.05
治疗后28天
60.46±28.99
49.36±31.11
>0.05
治疗后45天
78.61±24.16
61.04±24.44
<0.02
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注：P值为治疗后与治疗前比较
3 讨论
3.1 早期康复的意义
随着我国国民经济发展，人民生活水平不断的提高，人们对生活质量有了更高的要求。为了提高脑卒中患者的生活质量，综合医院神经科若能开展早期康复将有利于提高整体医疗效果。从表1～3可以看出，早康组在临床神经功能缺损程度恢复上及运动功能和ADL等方面均明显优于对照组，早康组神经功能评分达到基本治愈和显著进步的有20例(66.6%)，而对照组仅有8例(26.6%)。早康组在45天后ADL达到正常和轻度功能缺陷占66.6%，而对照组为36.6%，且从28天和45天的评分来看，随时间延长，两组差异变得更为显著，说明急性期防止和减轻并发症的发生对预后起着良好的作用。有人观察脑卒中后全介助患者，入院后2周内麻痹侧下肢近端肌肉萎缩20%，下肢远端萎缩16%，至第8周萎缩可达60%～70%。萎缩的速度很快，程度也重。而早康者第2周时萎缩5%～10%，然后开始恢复，至第8周肌肉断面面积与入院时无明显差别〔1，2〕。
, http://www.100md.com
3.2 早期康复开始的时间
我们认为只要生命体征稳定、病情不再进展，即可开始康复训练。一般认为急性期开始康复训练神经症状可能恶化，如脑水肿、再出血的问题。从我们观察看，只要在康复过程中要因人而异、循序渐进，注意血压的管理、心功能的监测、心率的改变、继发感染等问题，发现问题及时处理和调整，对高龄患者离床时间从卧位到起立时逐渐过渡，就可以预防一些意外的发生，因此早期康复是安全的。
3.3 早期康复的机理
有资料表明进行运动训练不仅在训练的当时能使神经系统功能活动发生短暂的变化，而且还能起到锻炼和加强大脑皮层的活动能力的作用，使神经系统的兴奋性和反应性都大为改善；运动可促使大脑皮层厚度增加，蛋白质含量增加及新的血管生成〔3〕。有报道说运动可以增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经介质的分泌〔4〕。亦有报道运动训练具有一定的脑保护作用，使梗塞减轻，神经元损失减少，失能区功能恢复加快，但确切的机理有待进一步研究。
, 百拇医药
脑卒中的早期康复工作在我国还刚刚开始，神经科临床医师对脑卒中患者进行治疗的时期正是其最有利、最有效的康复阶段，神经科的介入将使早期康复可以更好地推广实施，目前大多数神经科临床医师多关心患者急性期的治疗，而对康复缺乏兴趣和必要的知识，以致患者出现废用综合征和误用综合征，影响患者的预后。因此有必要让神经科临床医师提高对康复的认识，使早期康复治疗得以推广，使患者的生理功能得到最大程度的恢复，提高其生活质量。
参考文献
1，近藤克则.早期离床推进论——急性期にわける早期离床の重要性.Journal of Clinical Rehabilitation,1997,6(1):24.
2，上田敏.急性リハビリテ-シヨンと废用症候群综合リハ，1995，23：1059.
3，Geenough WT,and Anderson BJ.Cerebellar Synaptic plasticity:relation to learning versus neural activity.Ann Noy Acad Sci,1991,627:231.
4，Foxdyce DE,and Farran RP.Physical activity effects on hippocampal and parietal cortical cholinergic function and spatial learning in F344 Rats,Behav Brain Res,1992,43:115.
收稿日期：2000-05-08, 百拇医药