7例大咯血的急诊手术治疗
作者：雍海宏 张玉锦 张克明 包石城
单位：(银川市第一人民医院胸外科，银川 750001)
关键词：大咯血；手术治疗
宁夏医学院学报000522 摘要：为探讨大咯血的外科治疗，对7例大咯血行急诊手术者进行了分析，术前经X线片检查，4例确定了出血部位，2例不能确定出血部位，1例无法行X线检查。结果经及时手术无1例死亡，亦无严重并发症发生。提示对大咯血病人内科保守治疗无效时应行急诊手术。术前出血部位的定位尤为重要。
中图分类号：R441.7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0354-02
大咯血病例因其出血量多且影响呼吸道通畅，病情多十分凶险，病人精神极度恐惧。如若不及时抢救或治疗，可造成病人窒息，严重威胁病人生命，而内科治疗往往效果不佳。我院自1993年3月至1997年5月收治此类病人7例，经手术治疗无一例死亡，取得良好效果。现将初步体会报告如下。
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1 临床资料
7例患者均为男性，年龄21～60岁，平均41.2岁。大咯血在24h内手术者5例；其余2例经内科保守治疗无效，24～48h内手术治疗。其中：支气管扩张3例；支气管肺囊肿2例；胸部刀刺伤、肺包虫破裂并咯血各一例。术前24h内咯血量800～3500ml不等，平均1140ml。术前血红蛋白55g/L～105g/L，平均83g/L。既往大量咳脓痰、咯血病史者2例，经支气管造影明确为支气管扩张。术前经胸部X线片检查，4例见肺内片状模糊阴影而确定出血部位；2例胸片见一侧肺或双侧肺均有片状阴影而不能明确定位。术前无法行X线检查的1例。术前4例行纤维支气管镜检查。
2 手术方法与结果
左肺下叶切除2例。右上叶切除3例；中下叶切除1例；1例为肺包虫破裂并咯血者，术中发现支气管胸膜瘘处糜烂出血，行肺包虫内囊摘除，支气管胸膜瘘修补。该病例患者于术后二月又出现少量咯血痰，经保守治疗好转，随访二年恢复良好。余各病例均痊愈。
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3 讨论
咯血量在300ml即可诊断为大咯血[1]。咯血的常见病因有：①肺、支气管损伤：肺挫裂伤、肺穿刺术及纤维支气管镜检查损伤；②感染性因素：支气管扩张、肺结核、肺脓肿；③支气管肺部肿瘤；④心血管的病变：先天性心血管疾病、肺栓塞；⑤血液系统疾病；⑥其它：支气管肺囊肿、支气管胸膜瘘、肺包虫破裂等。血有很大一部分是来自支气管动脉，其属体循环，压力高，出血速度较快。近年来国内一些医院采用支气管动脉栓塞术治疗大咯血取得较好的疗效[2]，适用范围广，能控制多种心肺疾病引起的大咯血，但由于设备所限众多医院仍无法开展这项技术。
大咯血因影响呼吸甚至引起窒息，病人多紧张恐惧，而咳嗽、运动、情绪紧张等易再次诱发出血。所以对这类病人的应急抢救尤为重要。病人出现大咯血时应立即采取腑卧头低脚高位，防止窒息发生。嘱病人绝对卧床，并给予安定、鲁米那等镇静剂。使用止血剂、垂体后叶素静脉推注；积极备血输血，改善血容量及酸碱平衡。若内科治疗失败则需急诊手术治疗。
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手术前须先除外心源性、血液系统疾病及晚期肺肿瘤引起的咯血。了解病人术前心肺功能情况，大致估计对手术的耐受能力。在无明显手术禁忌证的情况下，应积极做好术前准备。
术前出血部位的判断是一项很重要的工作，要仔细了解病人既往的胸部外伤史、肺结核、胸部肿瘤及支气管扩张等病史。结合咯血前后胸部X线片及出血时的特殊体征综合判断定位。
患者咯血时患侧胸部常有发热感，可闻及湿罗音、呼吸音减弱或消失，叩浊等体征。胸部X线呈片状阴影。但一些病人术前不允许胸部X线检查或者胸片征象不明确，这就给术前定位工作带来一定困难。这种情况下可考虑行纤维支气管镜检查。但是这种检查因刺激气管、诱发咳嗽，很容易再次引起大咯血，所以一定要在手术室进行，最好在咯血间歇期进行。麻醉师需先做好气管插管准备，作充分的表面麻醉，也可以在气管插管成功后，自气管插管内行镜检。操作时动作要轻柔而迅速。若这种检查有困难，则可分别开放双腔气管插管，有血吸引出的一侧判断为出血侧。本组中3例不能从胸片明确出血部位；1例则是由于术前不能行胸片检查，而行纤维支气管镜检查。
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麻醉选择：做好紧急气管插管的准备，在快速诱导下插管并吸引，双腔插管可有效地分隔两肺，以利患侧吸引和健侧的供氧。以静脉复合麻醉为主，维持足够的镇痛及肌松作用。建立良好的静脉补液通道，维持有效的循环血量。术中严密检测SaO2、血压、心率、呼末二氧化碳浓度及麻醉气体浓度。开胸手术时患侧肺萎陷造成的通气不足，需增加吸入氧浓度来维持氧饱和度。通常情况下氧饱和度应维持在96%以上，可耐受较长时间手术。对患侧肺可间断使用PEEP(呼吸末正压通气0.3～0.5kPa)，以增加患肺的功能残气量及动脉血的氧合，在不影响手术操作的情况下30min扩肺一次。
手术中首先要判断出血部位，探明切除范围，若发现较粗大的支气管动脉应予结扎切断。对术中仍出血者，应先处理支气管，以控制继续出血影响通气。缝闭支气管前一定要将管腔内的积血吸净。术毕嘱麻醉师自气管插管吸净两肺内的积血。
参考文献：
[1] 孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学[M].北京：人民卫生出版社，1987.12
[2] 陈玉平，常文虎，胡燕生，等.支气管动脉栓塞术治疗大咯血11例报告[J].中华外科杂志，1987，25(1)：41-43
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药
单位：(银川市第一人民医院胸外科，银川 750001)
关键词：大咯血；手术治疗
宁夏医学院学报000522 摘要：为探讨大咯血的外科治疗，对7例大咯血行急诊手术者进行了分析，术前经X线片检查，4例确定了出血部位，2例不能确定出血部位，1例无法行X线检查。结果经及时手术无1例死亡，亦无严重并发症发生。提示对大咯血病人内科保守治疗无效时应行急诊手术。术前出血部位的定位尤为重要。
中图分类号：R441.7 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0354-02
大咯血病例因其出血量多且影响呼吸道通畅，病情多十分凶险，病人精神极度恐惧。如若不及时抢救或治疗，可造成病人窒息，严重威胁病人生命，而内科治疗往往效果不佳。我院自1993年3月至1997年5月收治此类病人7例，经手术治疗无一例死亡，取得良好效果。现将初步体会报告如下。
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1 临床资料
7例患者均为男性，年龄21～60岁，平均41.2岁。大咯血在24h内手术者5例；其余2例经内科保守治疗无效，24～48h内手术治疗。其中：支气管扩张3例；支气管肺囊肿2例；胸部刀刺伤、肺包虫破裂并咯血各一例。术前24h内咯血量800～3500ml不等，平均1140ml。术前血红蛋白55g/L～105g/L，平均83g/L。既往大量咳脓痰、咯血病史者2例，经支气管造影明确为支气管扩张。术前经胸部X线片检查，4例见肺内片状模糊阴影而确定出血部位；2例胸片见一侧肺或双侧肺均有片状阴影而不能明确定位。术前无法行X线检查的1例。术前4例行纤维支气管镜检查。
2 手术方法与结果
左肺下叶切除2例。右上叶切除3例；中下叶切除1例；1例为肺包虫破裂并咯血者，术中发现支气管胸膜瘘处糜烂出血，行肺包虫内囊摘除，支气管胸膜瘘修补。该病例患者于术后二月又出现少量咯血痰，经保守治疗好转，随访二年恢复良好。余各病例均痊愈。
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3 讨论
咯血量在300ml即可诊断为大咯血[1]。咯血的常见病因有：①肺、支气管损伤：肺挫裂伤、肺穿刺术及纤维支气管镜检查损伤；②感染性因素：支气管扩张、肺结核、肺脓肿；③支气管肺部肿瘤；④心血管的病变：先天性心血管疾病、肺栓塞；⑤血液系统疾病；⑥其它：支气管肺囊肿、支气管胸膜瘘、肺包虫破裂等。血有很大一部分是来自支气管动脉，其属体循环，压力高，出血速度较快。近年来国内一些医院采用支气管动脉栓塞术治疗大咯血取得较好的疗效[2]，适用范围广，能控制多种心肺疾病引起的大咯血，但由于设备所限众多医院仍无法开展这项技术。
大咯血因影响呼吸甚至引起窒息，病人多紧张恐惧，而咳嗽、运动、情绪紧张等易再次诱发出血。所以对这类病人的应急抢救尤为重要。病人出现大咯血时应立即采取腑卧头低脚高位，防止窒息发生。嘱病人绝对卧床，并给予安定、鲁米那等镇静剂。使用止血剂、垂体后叶素静脉推注；积极备血输血，改善血容量及酸碱平衡。若内科治疗失败则需急诊手术治疗。
, http://www.100md.com
手术前须先除外心源性、血液系统疾病及晚期肺肿瘤引起的咯血。了解病人术前心肺功能情况，大致估计对手术的耐受能力。在无明显手术禁忌证的情况下，应积极做好术前准备。
术前出血部位的判断是一项很重要的工作，要仔细了解病人既往的胸部外伤史、肺结核、胸部肿瘤及支气管扩张等病史。结合咯血前后胸部X线片及出血时的特殊体征综合判断定位。
患者咯血时患侧胸部常有发热感，可闻及湿罗音、呼吸音减弱或消失，叩浊等体征。胸部X线呈片状阴影。但一些病人术前不允许胸部X线检查或者胸片征象不明确，这就给术前定位工作带来一定困难。这种情况下可考虑行纤维支气管镜检查。但是这种检查因刺激气管、诱发咳嗽，很容易再次引起大咯血，所以一定要在手术室进行，最好在咯血间歇期进行。麻醉师需先做好气管插管准备，作充分的表面麻醉，也可以在气管插管成功后，自气管插管内行镜检。操作时动作要轻柔而迅速。若这种检查有困难，则可分别开放双腔气管插管，有血吸引出的一侧判断为出血侧。本组中3例不能从胸片明确出血部位；1例则是由于术前不能行胸片检查，而行纤维支气管镜检查。
, 百拇医药
麻醉选择：做好紧急气管插管的准备，在快速诱导下插管并吸引，双腔插管可有效地分隔两肺，以利患侧吸引和健侧的供氧。以静脉复合麻醉为主，维持足够的镇痛及肌松作用。建立良好的静脉补液通道，维持有效的循环血量。术中严密检测SaO2、血压、心率、呼末二氧化碳浓度及麻醉气体浓度。开胸手术时患侧肺萎陷造成的通气不足，需增加吸入氧浓度来维持氧饱和度。通常情况下氧饱和度应维持在96%以上，可耐受较长时间手术。对患侧肺可间断使用PEEP(呼吸末正压通气0.3～0.5kPa)，以增加患肺的功能残气量及动脉血的氧合，在不影响手术操作的情况下30min扩肺一次。
手术中首先要判断出血部位，探明切除范围，若发现较粗大的支气管动脉应予结扎切断。对术中仍出血者，应先处理支气管，以控制继续出血影响通气。缝闭支气管前一定要将管腔内的积血吸净。术毕嘱麻醉师自气管插管吸净两肺内的积血。
参考文献：
[1] 孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学[M].北京：人民卫生出版社，1987.12
[2] 陈玉平，常文虎，胡燕生，等.支气管动脉栓塞术治疗大咯血11例报告[J].中华外科杂志，1987，25(1)：41-43
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药