肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白T对射频消融所致心肌损伤检测的比较
作者：高东升 张善同 孙晓斐
单位：高东升(山东省医学科学院基础医学研究所硕士研究生 济南,250062)；张善同(山东省医学科学院基础医学研究所生导师 济南,250062)；孙晓斐(山东省医学科学院基础医学研究所导师 济南,250062)
关键词：导管消融术，射频；心肌损伤；肌钙蛋白；肌酸激酶
临床心血管病杂志000503 摘要 目的：比较肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白T(cTnT)3项指标对射频导管消融术(RFCA)所致微小心肌损伤(MMD)的诊断价值，探索利用cTnT判断心肌损伤程度的简便方法。方法：对30例行RFCA的室上性心动过速患者进行了上述3项指标的动态监测。结果：RFCA前，30例患者CK、CK-MB、cTnT均在正常范围。cTnT在RFCA后即刻显著升高，由RFCA前的(0.13±0.05)μg/L升至(0.57±0.47)μg/L，4h达峰值(1.10±0.98)μg/L， 72 h恢复至RFCA前水平。RFCA后即刻cTnT浓度平均升高达(5.2±3.1)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数(P<0.01)。cTnT达峰值时较RFCA前升高(11.8±6.5)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数(P<0.01)。cTnT和CK-MB于RFCA后4 h左右达峰值，明显早于CK达峰值的时间(P<0.01)。RFCA后cTnT升高超过界值者占93%，显著高于CK、CK-MB升高超过界值者的比例(P<0.01)。结论：RFCA后cTnT达峰早，即刻及峰值升高倍数明显高于CK与CK-MB，是检测RFCA所致MMD的优良指标；RFCA所致MMD可由动态监测得出的cTnT峰值来判断。
, 百拇医药
To study and compare the value of CK、CK-MB、cTnT in minor myocardial damage caused by radiofrequency catheter ablation
GAO Dong-sheng ZHANG Shan-tong SUN Xiao-fei
(Shandong Medical Science Acadamy，Jinan 250062)
Abstract objective：To compare the value of CK,CK-MB,cTnT in diagnosing minor myocardial damage (MMD) caused by radiofrequency catheter ablation (RFCA), and to explore simple and convenient method of deciding the degree of mycardial injury.Method：30 patients of supraventricular tachyarrhythmia who underwent RFCA were chosen into this study.CK,CK-MB,cTnT were monitored before and after the procedure.Result： Before RFCA,CK,CK-MB,cTnT were in the reference range in 30 patients of non-interfering group.cTnT level significantly elevated right after RFCA:from (0.13±0.05)μg/L to (0.57±0.47)μg/L,and to the peak concentration (1.10±0.98)μg/L at 4 h,then recovered to the level of preoperation at 72 h after RFCA.The concentration of cTnT rose up to (5.2±3.1) times right after RFCA which was significantly higher than that of CK and CK-MB(P<0.01).Peak cTnT was (11.8±6.5) times as high as that of preoperation which was significantly higher than that of peak CK and peak CK-MB(P<0.01).cTnT and CK-MB rose to the peak at about 4h after RFCA,significantly earlier than that of CK (P<0.01).After RFCA the percentage of cTnT rising above the cutoff was 93% which was significantly higher than that of CK and CK-MB (P<0.01).Conclusion：cTnT is the best marker to measure the MMD caused by RFCA.The MMD caused by RFCA can be evaluated by the peak cTnT measured from monitoring cTnT level at 2h,4h,6h after RFCA.
, 百拇医药
Key words Catheter ablation,radiofrequency Myocardial damage Troponin Creatine kinase
射频导管消融术(Radiofrequency catheter ablation，RFCA)已在我国广泛开展。但关于RFCA的研究多集中在操作技术和治疗效果上，对RFCA造成的心肌损伤尚未深入研究。RFCA所造成的心肌损伤属于微小心肌损伤(MMD)，仅依靠常规的临床方法难以诊断MMD，必须探寻灵敏的心肌损伤标志物来发现之。心肌肌钙蛋白(Cardiac specific troponin,cTn)是心肌收缩蛋白中的一种结构蛋白，血清cTn检测近年已用于急性心肌梗死(AMI)的早期诊断〔1〕、不稳定型心绞痛的预后评估〔2〕、溶栓再灌注的疗效判断等〔3〕，显示了高度的敏感性与特异性。本文同时利用肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)3项指标进行治疗前后的连续监测，以判断RFCA造成心肌损伤的程度，比较3项指标对RFCA所致心肌损伤的判断价值。
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1 对象与方法
1.1 研究对象
RFCA组: 连续选择1998年3月～1998年12月间诊断为室上性快速型心律失常，并行RFCA治疗的患者30例，其中男19例，女11例，年龄16～50 (41±9)岁；心动过速发作史4个月～35年。根据体表心电图及食管调搏检查，除1例伴高血压及冠心病外，其余29例经体检、X线胸片及超声心动图检查未见异常，经心电图检查，未见室上性快速型心律失常之外的其他异常。除外肾脏疾病、结缔组织病及近期外伤史，所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。
对照组: 选健康人38例，其中男21例，女17例；年龄(41±5)岁。经询问病史、体检、X线胸片、心电图、超声心动图检查均未见异常，血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖等化验亦均在正常范围。
1.2 方法
, 百拇医药
心内电生理检查及RFCA：常规经皮动静脉穿刺，插入多根F6、F7心内电极导管(美国Cordis-Webster公司)，分别定位于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(His)、右室心尖部(RVA)，需要时增加其他部位。分别经右室心尖部及高位右房行S1S1分级递增刺激及S1S2程序刺激，诱发心动过速，记录心内电图，判断心动过速发作机制，确定系房室附加径路抑或房室结双径路导致室上性快速型心律失常，并判断需阻断的异常通路所在部位。RFCA后重复电生理检查证实RFCA成功。
1.3 CK、CK-MB和cTnT的检测
所有对象均做CK、CK-MB及cTnT测定，cTnT试剂盒购自 Boehrimger Mammherm公司，CK、CK-MB试剂盒购自上海长征医学科学公司。 RFCA组分别于RFCA前、RFCA后即刻、2 h、4 h、8h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h各采静脉血一次，3 ml/次；对照组采静脉血一次，3 ml/次。采血后室温下静置30 min，离心10 min (2 000 r/min)，所分离血清分为两份，一份立刻测定CK、CK-MB活性，另一份保存于-20℃冰箱中，1周内测定cTnT浓度。血清CK活性测定采用速率法，CK-MB活性测定采用免疫抑制法，cTnT浓度测定采用ELISA双抗一步夹心法。后者与骨骼肌TnT交叉反应率<2%，检测限0.1～15 μg/L。心肌酶正常值分别为：CK 25～200 u/L(37℃)，CK-MB 0～25 u/L(37℃)。
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1.4 统计学处理
在IBM-586PC机上建立Foxbase数据库，录入数据，用SAS软件包对有关数据进行分析。计量资料以±s表示。计数资料用χ2检验；RFCA前后CK、CK-MB、cTnT值的比较用t检验。以P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 CK、CK-MB及cTnT的正常值
对照组CK均值(102.2±47.5) u/L，CK-MB均值(12.8±5.9) u/L，均在正常范围内；cTnT平均值为(0.16±0.04)μg/L，95%分位数为0.20μg/L，38例中11例测定值为0 μg/L，故以0～0.20 μg/L作为正常范围。RFCA组RFCA前测cTnT浓度平均为(0.15±0.03)μg/L，与对照组无显著性差异，故本文采用±2s，即0.21 μg/L作为判断有无心肌损伤的界值。
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2.2 RFCA对CK、CK-MB及cTnT的影响
RFCA组RFCA前，CK、CK-MB、cTnT均在正常范围。于RFCA后cTnT升高超过界值者占93%(28/30例)，显著高于CK 、CK-MB升高超过界值的36.7%(8/30例) 、60%(18/30例) ，P<0.01。cTnT在RFCA后持续升高时间较长。RFCA对CK、CK-MB及cTcT的影响见表1。
表1 RFCA组RFCA前后CK、CK-MB及cTnT的比较
±s 时间
CK/
(u。L-1)
CK-MB/
, http://www.100md.com
(u。L-1)
cTnT/
(μg。L-1)
RFCA前
107.0±51.3
14.9±8.1
0.13±0.05
RFCA后
即刻
153.4±71.82)
24.5±14.32)
, 百拇医药
0.57±0.472)
2 h
166.3±79.22)
23.7±11.02)
0.95±1.102)
4 h
183.3±104.02)
27.0±12.12)
1.10±0.982)
8 h
, http://www.100md.com
190.0±94.12)
26.1±10.32)
0.81±0.732)
12 h
215.1±157.72)
21.9±12.41)
0.75±0.622)
18 h
197.3±164.12)
21.4±9.11)
, http://www.100md.com
0.65±0.602)
24 h
162.3±47.81)
20.3±6.61)
0.46±0.272)
48 h
118.8±93.4
15.3±4.1
0.23±0.211)
72 h
, http://www.100md.com 113.4±74.4
12.3±2.8
0.12±0.10
峰值
234.7±104.9
30.2±18.2
1.39±0.94
累积值
5.47±2.20
与RFCA前比较，1) P<0.05，2)P<0.01
2.3 CK、CK-MB及cTnT监测RFCA所致心肌损伤的比较
, 百拇医药
RFCA后即刻cTnT浓度平均升高达(5.2±3.1)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数，P<0.01；而且，cTnT达到峰值时较RFCA前升高(11.8±6.5)倍，而CK、CK-MB达到峰值时仅比RFCA前升高(2.6±1.1)倍、(3.1±1.5)倍，P<0.01。CK-MB与cTnT于RFCA后4 h左右达到峰值，明显早于CK达到峰值的时间，见表2。RFCA后各时间点cTnT的升高倍数均大于CK、CK-MB的升高倍数。见图1。
2.4 RFCA后cTnT峰值与累积值的关系
本研究显示，RFCA后cTnT峰值与各时间点cTnT值之和——累积值之间存在显著的正相关，r=0.67，P<0.01。
3 讨论
RFCA是以心导管技术将射频电流导入心内病变区，通过射频的热效应，使心肌细胞内液与外液迅速蒸发，产生组织凝固性坏死，从而阻断折返激动传导途径，达到根治心律失常的目的。但RFCA不可避免地会造成一定的MMD。MMD是指心肌缺血或介入性治疗的机械作用等所造成的心肌组织微小损伤。MMD仅靠临床症状、体征和心电图检查难以发现，又无酶学典型变化，需依靠灵敏的心肌损伤标志物来诊断之〔4〕。心脏固有蛋白的检测以其高度的特异性和敏感性而受到国内外研究者的重视，其中心肌特异性肌钙蛋白(cTn)更成为近年来的研究热点。
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图1 RFCA后不同时间CK、CK-MB及cTnT升高倍数比较
表2 CK、CK-MB及cTnT监测RFCA所致心肌损伤的比较 ±s 即刻升高倍数
峰值升高倍数
达峰时间/h
CK
CK-MB
cTnT
CK
CK-MB
cTnT
CK
, 百拇医药 CK-MB
cTnT
1.9±1.11)
2.8±1.81)
5.2±3.11)
2.6±1.1
3.1±1.5
11.8±6.51)
14.3±11.01)
4.17±2.8
4.7±2.9
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1)与CK、CK-MB比较，P<0.01
本世纪50年代，临床医学的一大进展是以动态监测血中酶活性的变化来诊断急性心肌梗死(AMI)。至今，临床上仍以CK、CK-MB等的监测作为诊断AMI的常用办法。但CK、CK-MB的测定存在一些不足之处，如：诊断特异性较差，早期诊断(6 h内)灵敏度不高，诊断窗口时间较短。所以，国内外都在寻找一些能克服上述不足的新指标。特别对于MMD的诊断，探索一种具有高度特异性和敏感性的新检测指标尤为重要。肌钙蛋白(Troponin,Tn)是心肌与骨骼肌的收缩调节蛋白。心肌与骨骼肌细胞内的Tn分别由不同基因调控，两者氨基酸组成有一定差异，故cTn被称为特异性cTn。cTn由3个亚基即cTnC、cTnI及cTnT组成，3种亚基由不同基因编码表达〔5〕。心肌结构蛋白一般在血液中以微量存在，AMI时，心肌细胞受到损伤，cTn的血清浓度升高10～50倍甚至上百倍，而CK、CK-MB仅升高2～20倍；cTn升高持续时间长达2～3周，而CK、CK-MB仅持续几天。因此，cTn不但特异性强，而且敏感性高、诊断窗口宽，明显优于CK、CK-MB的诊断价值〔6〕。特别是近年来开发的心脏型单克隆抗体药盒及测定方法，具备心脏独有的特异性，系迄今为止诊断心肌损伤的特异性和敏感性最高的标记物，其特异性可达100%，并且敏感性也在90%以上。本研究动态观察了RFCA后血清cTnT的浓度变化，结果发现93% RFCA患者cTnT升高超过正常上限，远高于CK、CK-MB升高的比例。近来一项研究〔7〕发现，仅有36%的患者在RFCA后CK-MB浓度超过正常。Muller-Bardorff等〔8〕也报道RFCA治疗的患者几乎全部都有cTnT的升高。cTnT在RFCA后即刻升高的倍数与达到峰值时升高的倍数均显著高于CK与CK-MB的升高倍数。而且cTnT达峰时间早——RFCA后4 h左右。故cTnT是检出由RFCA所致MMD的灵敏、快速的指标，可检出那些CK-MB不能检出的MMD〔9〕。
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本研究还发现，RFCA后cTnT升高的峰值与累积值间呈显著正相关(r=0.67，P<0.01)。已有研究证实〔10〕，AMI后24 h内cTnT动态监测的累积值与心肌损伤程度呈显著正相关 (r=0.90，P<0.01)，故本研究认为，可以用cTnT峰值代替累积值来反映心肌损伤程度。本研究中，在RFCA后共测了9次cTnT浓度，但今后在临床实践中不需再耗费如此大的人力、物力、财力，仅需在RFCA后4 h左右(如4、6 h)采血测定cTnT，就可获得TnT升高的峰值，从而快捷、方便经济地判断心肌损伤程度。
参考文献
1，Mair J,Dworzak J A,Lechleitner P,et al.Cardiac troponin T in diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem, 1991,37:845～852
, 百拇医药
2，Ohman E M,Armstrong P W,Christenson R H,et al.Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med,1996,335:1333～1341
3，Takagi Y,Gomi K.Evaluation of troponin T as a new biochemical marker for acute myocardial infarction.Rinsho Byori,1991,39:1166～1171
4，杨振华.应考虑在缺血性心脏病使用一些新的生化标记物.中华心血管病杂志，1997,25：327～328
5，Jin J P, Huang Q Q, Yeh H I L, et al. Complete nucleotide sequence and structural organization of rat cardiac troponin T gene. A single gene generates embryonic and adult isoforms via developmentally regulated alternative splicing. J Mol Biol ,1992,227:1269～1276
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7，Katritsis D G,Hossein-Nia M,Anastasakis A,et al.Myocardial injury induced by radiofrequency and low energy ablation:A quantitative study of CK isoforms,CK-MB,and Troponin-T concentrations.PACE ,1998,21:1410～1416
8，Muller-Bardorff M,Remppis A,Scheffold T,et al.Monitoring of myocardial damage in patients undergoing radiofrequency catheter ablation.Circulation,1994,90:I-272
9，Chapelle J P.Troponin,a new myocardial infarction marker.Rev Med Liege ,1998，53:619～624
10，于宏伟，何涛，丁荣生，等.血清肌钙蛋白T动态监测预测心肌梗塞面积的研究.中华心血管病杂志，1997,25：383～386
(收稿 1999-10-14), 百拇医药
单位：高东升(山东省医学科学院基础医学研究所硕士研究生 济南,250062)；张善同(山东省医学科学院基础医学研究所生导师 济南,250062)；孙晓斐(山东省医学科学院基础医学研究所导师 济南,250062)
关键词：导管消融术，射频；心肌损伤；肌钙蛋白；肌酸激酶
临床心血管病杂志000503 摘要 目的：比较肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白T(cTnT)3项指标对射频导管消融术(RFCA)所致微小心肌损伤(MMD)的诊断价值，探索利用cTnT判断心肌损伤程度的简便方法。方法：对30例行RFCA的室上性心动过速患者进行了上述3项指标的动态监测。结果：RFCA前，30例患者CK、CK-MB、cTnT均在正常范围。cTnT在RFCA后即刻显著升高，由RFCA前的(0.13±0.05)μg/L升至(0.57±0.47)μg/L，4h达峰值(1.10±0.98)μg/L， 72 h恢复至RFCA前水平。RFCA后即刻cTnT浓度平均升高达(5.2±3.1)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数(P<0.01)。cTnT达峰值时较RFCA前升高(11.8±6.5)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数(P<0.01)。cTnT和CK-MB于RFCA后4 h左右达峰值，明显早于CK达峰值的时间(P<0.01)。RFCA后cTnT升高超过界值者占93%，显著高于CK、CK-MB升高超过界值者的比例(P<0.01)。结论：RFCA后cTnT达峰早，即刻及峰值升高倍数明显高于CK与CK-MB，是检测RFCA所致MMD的优良指标；RFCA所致MMD可由动态监测得出的cTnT峰值来判断。
, 百拇医药
To study and compare the value of CK、CK-MB、cTnT in minor myocardial damage caused by radiofrequency catheter ablation
GAO Dong-sheng ZHANG Shan-tong SUN Xiao-fei
(Shandong Medical Science Acadamy，Jinan 250062)
Abstract objective：To compare the value of CK,CK-MB,cTnT in diagnosing minor myocardial damage (MMD) caused by radiofrequency catheter ablation (RFCA), and to explore simple and convenient method of deciding the degree of mycardial injury.Method：30 patients of supraventricular tachyarrhythmia who underwent RFCA were chosen into this study.CK,CK-MB,cTnT were monitored before and after the procedure.Result： Before RFCA,CK,CK-MB,cTnT were in the reference range in 30 patients of non-interfering group.cTnT level significantly elevated right after RFCA:from (0.13±0.05)μg/L to (0.57±0.47)μg/L,and to the peak concentration (1.10±0.98)μg/L at 4 h,then recovered to the level of preoperation at 72 h after RFCA.The concentration of cTnT rose up to (5.2±3.1) times right after RFCA which was significantly higher than that of CK and CK-MB(P<0.01).Peak cTnT was (11.8±6.5) times as high as that of preoperation which was significantly higher than that of peak CK and peak CK-MB(P<0.01).cTnT and CK-MB rose to the peak at about 4h after RFCA,significantly earlier than that of CK (P<0.01).After RFCA the percentage of cTnT rising above the cutoff was 93% which was significantly higher than that of CK and CK-MB (P<0.01).Conclusion：cTnT is the best marker to measure the MMD caused by RFCA.The MMD caused by RFCA can be evaluated by the peak cTnT measured from monitoring cTnT level at 2h,4h,6h after RFCA.
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Key words Catheter ablation,radiofrequency Myocardial damage Troponin Creatine kinase
射频导管消融术(Radiofrequency catheter ablation，RFCA)已在我国广泛开展。但关于RFCA的研究多集中在操作技术和治疗效果上，对RFCA造成的心肌损伤尚未深入研究。RFCA所造成的心肌损伤属于微小心肌损伤(MMD)，仅依靠常规的临床方法难以诊断MMD，必须探寻灵敏的心肌损伤标志物来发现之。心肌肌钙蛋白(Cardiac specific troponin,cTn)是心肌收缩蛋白中的一种结构蛋白，血清cTn检测近年已用于急性心肌梗死(AMI)的早期诊断〔1〕、不稳定型心绞痛的预后评估〔2〕、溶栓再灌注的疗效判断等〔3〕，显示了高度的敏感性与特异性。本文同时利用肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)3项指标进行治疗前后的连续监测，以判断RFCA造成心肌损伤的程度，比较3项指标对RFCA所致心肌损伤的判断价值。
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1 对象与方法
1.1 研究对象
RFCA组: 连续选择1998年3月～1998年12月间诊断为室上性快速型心律失常，并行RFCA治疗的患者30例，其中男19例，女11例，年龄16～50 (41±9)岁；心动过速发作史4个月～35年。根据体表心电图及食管调搏检查，除1例伴高血压及冠心病外，其余29例经体检、X线胸片及超声心动图检查未见异常，经心电图检查，未见室上性快速型心律失常之外的其他异常。除外肾脏疾病、结缔组织病及近期外伤史，所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。
对照组: 选健康人38例，其中男21例，女17例；年龄(41±5)岁。经询问病史、体检、X线胸片、心电图、超声心动图检查均未见异常，血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖等化验亦均在正常范围。
1.2 方法
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心内电生理检查及RFCA：常规经皮动静脉穿刺，插入多根F6、F7心内电极导管(美国Cordis-Webster公司)，分别定位于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(His)、右室心尖部(RVA)，需要时增加其他部位。分别经右室心尖部及高位右房行S1S1分级递增刺激及S1S2程序刺激，诱发心动过速，记录心内电图，判断心动过速发作机制，确定系房室附加径路抑或房室结双径路导致室上性快速型心律失常，并判断需阻断的异常通路所在部位。RFCA后重复电生理检查证实RFCA成功。
1.3 CK、CK-MB和cTnT的检测
所有对象均做CK、CK-MB及cTnT测定，cTnT试剂盒购自 Boehrimger Mammherm公司，CK、CK-MB试剂盒购自上海长征医学科学公司。 RFCA组分别于RFCA前、RFCA后即刻、2 h、4 h、8h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h各采静脉血一次，3 ml/次；对照组采静脉血一次，3 ml/次。采血后室温下静置30 min，离心10 min (2 000 r/min)，所分离血清分为两份，一份立刻测定CK、CK-MB活性，另一份保存于-20℃冰箱中，1周内测定cTnT浓度。血清CK活性测定采用速率法，CK-MB活性测定采用免疫抑制法，cTnT浓度测定采用ELISA双抗一步夹心法。后者与骨骼肌TnT交叉反应率<2%，检测限0.1～15 μg/L。心肌酶正常值分别为：CK 25～200 u/L(37℃)，CK-MB 0～25 u/L(37℃)。
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1.4 统计学处理
在IBM-586PC机上建立Foxbase数据库，录入数据，用SAS软件包对有关数据进行分析。计量资料以±s表示。计数资料用χ2检验；RFCA前后CK、CK-MB、cTnT值的比较用t检验。以P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 CK、CK-MB及cTnT的正常值
对照组CK均值(102.2±47.5) u/L，CK-MB均值(12.8±5.9) u/L，均在正常范围内；cTnT平均值为(0.16±0.04)μg/L，95%分位数为0.20μg/L，38例中11例测定值为0 μg/L，故以0～0.20 μg/L作为正常范围。RFCA组RFCA前测cTnT浓度平均为(0.15±0.03)μg/L，与对照组无显著性差异，故本文采用±2s，即0.21 μg/L作为判断有无心肌损伤的界值。
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2.2 RFCA对CK、CK-MB及cTnT的影响
RFCA组RFCA前，CK、CK-MB、cTnT均在正常范围。于RFCA后cTnT升高超过界值者占93%(28/30例)，显著高于CK 、CK-MB升高超过界值的36.7%(8/30例) 、60%(18/30例) ，P<0.01。cTnT在RFCA后持续升高时间较长。RFCA对CK、CK-MB及cTcT的影响见表1。
表1 RFCA组RFCA前后CK、CK-MB及cTnT的比较
±s 时间
CK/
(u。L-1)
CK-MB/
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(u。L-1)
cTnT/
(μg。L-1)
RFCA前
107.0±51.3
14.9±8.1
0.13±0.05
RFCA后
即刻
153.4±71.82)
24.5±14.32)
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0.57±0.472)
2 h
166.3±79.22)
23.7±11.02)
0.95±1.102)
4 h
183.3±104.02)
27.0±12.12)
1.10±0.982)
8 h
, http://www.100md.com
190.0±94.12)
26.1±10.32)
0.81±0.732)
12 h
215.1±157.72)
21.9±12.41)
0.75±0.622)
18 h
197.3±164.12)
21.4±9.11)
, http://www.100md.com
0.65±0.602)
24 h
162.3±47.81)
20.3±6.61)
0.46±0.272)
48 h
118.8±93.4
15.3±4.1
0.23±0.211)
72 h
, http://www.100md.com 113.4±74.4
12.3±2.8
0.12±0.10
峰值
234.7±104.9
30.2±18.2
1.39±0.94
累积值
5.47±2.20
与RFCA前比较，1) P<0.05，2)P<0.01
2.3 CK、CK-MB及cTnT监测RFCA所致心肌损伤的比较
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RFCA后即刻cTnT浓度平均升高达(5.2±3.1)倍，明显高于CK、CK-MB的升高倍数，P<0.01；而且，cTnT达到峰值时较RFCA前升高(11.8±6.5)倍，而CK、CK-MB达到峰值时仅比RFCA前升高(2.6±1.1)倍、(3.1±1.5)倍，P<0.01。CK-MB与cTnT于RFCA后4 h左右达到峰值，明显早于CK达到峰值的时间，见表2。RFCA后各时间点cTnT的升高倍数均大于CK、CK-MB的升高倍数。见图1。
2.4 RFCA后cTnT峰值与累积值的关系
本研究显示，RFCA后cTnT峰值与各时间点cTnT值之和——累积值之间存在显著的正相关，r=0.67，P<0.01。
3 讨论
RFCA是以心导管技术将射频电流导入心内病变区，通过射频的热效应，使心肌细胞内液与外液迅速蒸发，产生组织凝固性坏死，从而阻断折返激动传导途径，达到根治心律失常的目的。但RFCA不可避免地会造成一定的MMD。MMD是指心肌缺血或介入性治疗的机械作用等所造成的心肌组织微小损伤。MMD仅靠临床症状、体征和心电图检查难以发现，又无酶学典型变化，需依靠灵敏的心肌损伤标志物来诊断之〔4〕。心脏固有蛋白的检测以其高度的特异性和敏感性而受到国内外研究者的重视，其中心肌特异性肌钙蛋白(cTn)更成为近年来的研究热点。
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图1 RFCA后不同时间CK、CK-MB及cTnT升高倍数比较
表2 CK、CK-MB及cTnT监测RFCA所致心肌损伤的比较 ±s 即刻升高倍数
峰值升高倍数
达峰时间/h
CK
CK-MB
cTnT
CK
CK-MB
cTnT
CK
, 百拇医药 CK-MB
cTnT
1.9±1.11)
2.8±1.81)
5.2±3.11)
2.6±1.1
3.1±1.5
11.8±6.51)
14.3±11.01)
4.17±2.8
4.7±2.9
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1)与CK、CK-MB比较，P<0.01
本世纪50年代，临床医学的一大进展是以动态监测血中酶活性的变化来诊断急性心肌梗死(AMI)。至今，临床上仍以CK、CK-MB等的监测作为诊断AMI的常用办法。但CK、CK-MB的测定存在一些不足之处，如：诊断特异性较差，早期诊断(6 h内)灵敏度不高，诊断窗口时间较短。所以，国内外都在寻找一些能克服上述不足的新指标。特别对于MMD的诊断，探索一种具有高度特异性和敏感性的新检测指标尤为重要。肌钙蛋白(Troponin,Tn)是心肌与骨骼肌的收缩调节蛋白。心肌与骨骼肌细胞内的Tn分别由不同基因调控，两者氨基酸组成有一定差异，故cTn被称为特异性cTn。cTn由3个亚基即cTnC、cTnI及cTnT组成，3种亚基由不同基因编码表达〔5〕。心肌结构蛋白一般在血液中以微量存在，AMI时，心肌细胞受到损伤，cTn的血清浓度升高10～50倍甚至上百倍，而CK、CK-MB仅升高2～20倍；cTn升高持续时间长达2～3周，而CK、CK-MB仅持续几天。因此，cTn不但特异性强，而且敏感性高、诊断窗口宽，明显优于CK、CK-MB的诊断价值〔6〕。特别是近年来开发的心脏型单克隆抗体药盒及测定方法，具备心脏独有的特异性，系迄今为止诊断心肌损伤的特异性和敏感性最高的标记物，其特异性可达100%，并且敏感性也在90%以上。本研究动态观察了RFCA后血清cTnT的浓度变化，结果发现93% RFCA患者cTnT升高超过正常上限，远高于CK、CK-MB升高的比例。近来一项研究〔7〕发现，仅有36%的患者在RFCA后CK-MB浓度超过正常。Muller-Bardorff等〔8〕也报道RFCA治疗的患者几乎全部都有cTnT的升高。cTnT在RFCA后即刻升高的倍数与达到峰值时升高的倍数均显著高于CK与CK-MB的升高倍数。而且cTnT达峰时间早——RFCA后4 h左右。故cTnT是检出由RFCA所致MMD的灵敏、快速的指标，可检出那些CK-MB不能检出的MMD〔9〕。
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本研究还发现，RFCA后cTnT升高的峰值与累积值间呈显著正相关(r=0.67，P<0.01)。已有研究证实〔10〕，AMI后24 h内cTnT动态监测的累积值与心肌损伤程度呈显著正相关 (r=0.90，P<0.01)，故本研究认为，可以用cTnT峰值代替累积值来反映心肌损伤程度。本研究中，在RFCA后共测了9次cTnT浓度，但今后在临床实践中不需再耗费如此大的人力、物力、财力，仅需在RFCA后4 h左右(如4、6 h)采血测定cTnT，就可获得TnT升高的峰值，从而快捷、方便经济地判断心肌损伤程度。
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(收稿 1999-10-14), 百拇医药