急性癌性结肠梗阻36例治疗体会
作者：李为
单位：李为(江苏省徐州市第一人民医院普外科 221002)
关键词：结肠癌；结肠一期切除吻合术；结肠灌洗
腹部外科000513
【摘要】 目的 探讨急性癌性结肠梗阻的手术方 式的选择。方法 回顾1991年以来手术治疗的36例急性癌性结肠梗阻， 介绍术 中顺行结肠灌洗法。结果 本组36例， 行右侧结肠癌一期切除吻合8例， 左侧结肠癌一 期切除吻合6例， 左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例， Hartmann手术3例， 肠捷径手术 6例， 仅行结肠造口4例， 剖腹探查取活检2例。一期切除吻合14例， 占38.8%。无死 亡病例及吻合口漏发生。结论 对急性癌性结肠梗阻， 治疗方法有一期手术和分期手术等多 种， 如能掌握合适的指征和方法， 一期切除和吻合有其优点。
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我院自1991～1998年共收治结肠癌154例， 其中有36例以急性肠梗阻急诊入院(占23%)。现 将36例急诊手术情况报告如下。
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组共36例， 其中男性20例， 女性16例。年龄24～78岁， 平均56.3 岁。60岁以上17例。回盲部2例， 升结肠4例， 肝曲2例， 横结肠1例， 脾曲8例， 降结肠 6例， 乙状结肠13例。
2. 手术方式： 36例均行急诊手术。行右侧结肠癌一期切除吻合8例， 左侧结肠癌一期切除 吻合 6例， 共14例， 占38.8%； 左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例； Hartmann手术3例 ； 肠捷径手术： 回横结肠吻合术、 回乙状结肠吻合术各3例； 不能行肠捷径术， 仅行结 肠造口术4例； 剖腹探查取活检2例。
3. 病理结果： 中、 高分化腺癌12例， 乳头状腺癌6例， 管状腺癌8例， 粘液腺癌3例， 低分化腺癌7例。
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4. 并发症： 切口感染10例， 术后并发肺部感染及尿路感染各1例。无肠漏发生。
讨 论
文献报告， 在急性肠梗阻中， 因结肠癌引起的梗阻占8%～21%[1]。大肠各部癌肿 合并肠梗阻的发生率， 以左半结肠癌为高， 其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻 的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱， 又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际 处理中， 要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断， 选择不同的处理方法。
一、 右侧结肠癌合并肠梗阻
右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术， 已基本取得一致意见[2]。术中 要彻底行肠减压术， 从空肠向远侧推挤肠内容物， 尽量减压干净， 以防止术后肠蠕动恢 复慢， 致水分吸收形成干粪块， 影响吻合口愈合。本组8例右侧结肠癌合并梗阻， 一期根 治性切除吻合， 无一例发生吻合口漏。
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二、 左侧结肠癌合并肠梗阻
过去主张对左侧结肠癌合并梗阻的病例行三期手术。三期手术累积增加多次手术的病死率， 住院时间延长以及不能及时根治原发病灶。因此， 渐被二期手术所取代[3]。
1. 先行结肠造口， 二期手术： 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、 安全， 二期手 术前可进行充分的肠道准备， 根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身 情况不好， 不能耐受较长时间手术的病例， 放弃一期切除癌肿， 仅行简单的横结肠造口 或乙状结肠造口， 待2周后全身情况好转， 再行癌肿的根治性手术。
2. Hartmann手术： 一期根治性切除癌肿， 远侧断端封闭， 近侧断端造口。3～4周后第 二期行远、 近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿， 达到了尽早行根 治 性手术的目的； 同时二期手术前充分的肠道准备， 减少了吻合口漏的发生。本组3例应用 此法， 并在一期切除后3～4周行二期切除闭口吻合。作者认为， 此法尤其适用于乙状结肠 癌合并梗阻的病例。
, 百拇医药
3. 左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术： 对左侧结肠癌并不全梗阻的病例， 由于肠管扩张 不严重， 患者情况允许做充分的术前准备， 一周左右后行左侧结肠癌根治性切除与吻合术 ， 效果是良好的。
对完全性梗阻的患者， 不作任何术前、 术中处理， 即行左侧结肠癌的切除吻合， 这种方 法术后吻合口漏发生率高， 预后不良。Dudley于1980年介绍了一期切除、 手术台上灌洗和 一期吻合技术。本组4例左半结肠癌采用这一灌洗方法和一期吻合术， 无并发症发生， 取 得了良好效果。影响吻合口愈合的因素是多方面的(全身、 局部和技术等因素)， 我们在操 作中注意以下几点： ①正确判断肠管生机。对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂， 肠管扩大， 失去蠕动功能， 肠壁菲薄、 肠管紫黑或失去光泽、 水肿重， 切开肠壁无渗血， 肠粘膜 色泽改变或坏死脱落者均应彻底清除。②吻合肠段在保证血供良好的前提下充分游离， 保 证吻合口不存在张力。③保证远端通畅， 术后必须扩肛， 使肛门括约肌完全松驰， 确保 “下要通”的条件。
, 百拇医药
大肠癌合并肠梗阻的患者晚期癌较多， 预后不理想。但若癌肿是进展期癌， 仍能进行根治 性切除者， 其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌并无显著差异[4]。因此， 对合 并肠梗阻的大肠癌仍应强调正规的根治性切除， 以争取良好的远期治疗效果。
参考文献
1，Fitchtt CW, Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the
colon. S urg clin North Am, 1986, 66:801～803.
2，Papanicolaou G, Medeiros AA. Cancer of the colon, Rectum, and
anus: A review of 2313 cases. Dis colon Rectum, 1990,32:673～679.
3，张延龄， 综述. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学外科学分册， 1995 ，22：134～135.
4，王正康， 徐文怀， 编著. 当代大肠癌手术学. 第一版. 北京： 北京医科大学、 中国 协和医科大学联合出版社出版， 1997.205～206.
(收稿： 1999-08-18), 百拇医药
单位：李为(江苏省徐州市第一人民医院普外科 221002)
关键词：结肠癌；结肠一期切除吻合术；结肠灌洗
腹部外科000513
【摘要】 目的 探讨急性癌性结肠梗阻的手术方 式的选择。方法 回顾1991年以来手术治疗的36例急性癌性结肠梗阻， 介绍术 中顺行结肠灌洗法。结果 本组36例， 行右侧结肠癌一期切除吻合8例， 左侧结肠癌一 期切除吻合6例， 左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例， Hartmann手术3例， 肠捷径手术 6例， 仅行结肠造口4例， 剖腹探查取活检2例。一期切除吻合14例， 占38.8%。无死 亡病例及吻合口漏发生。结论 对急性癌性结肠梗阻， 治疗方法有一期手术和分期手术等多 种， 如能掌握合适的指征和方法， 一期切除和吻合有其优点。
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我院自1991～1998年共收治结肠癌154例， 其中有36例以急性肠梗阻急诊入院(占23%)。现 将36例急诊手术情况报告如下。
临 床 资 料
1. 一般资料： 本组共36例， 其中男性20例， 女性16例。年龄24～78岁， 平均56.3 岁。60岁以上17例。回盲部2例， 升结肠4例， 肝曲2例， 横结肠1例， 脾曲8例， 降结肠 6例， 乙状结肠13例。
2. 手术方式： 36例均行急诊手术。行右侧结肠癌一期切除吻合8例， 左侧结肠癌一期切除 吻合 6例， 共14例， 占38.8%； 左侧结肠癌先行结肠造口二期手术7例； Hartmann手术3例 ； 肠捷径手术： 回横结肠吻合术、 回乙状结肠吻合术各3例； 不能行肠捷径术， 仅行结 肠造口术4例； 剖腹探查取活检2例。
3. 病理结果： 中、 高分化腺癌12例， 乳头状腺癌6例， 管状腺癌8例， 粘液腺癌3例， 低分化腺癌7例。
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4. 并发症： 切口感染10例， 术后并发肺部感染及尿路感染各1例。无肠漏发生。
讨 论
文献报告， 在急性肠梗阻中， 因结肠癌引起的梗阻占8%～21%[1]。大肠各部癌肿 合并肠梗阻的发生率， 以左半结肠癌为高， 其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻 的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱， 又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际 处理中， 要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断， 选择不同的处理方法。
一、 右侧结肠癌合并肠梗阻
右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术， 已基本取得一致意见[2]。术中 要彻底行肠减压术， 从空肠向远侧推挤肠内容物， 尽量减压干净， 以防止术后肠蠕动恢 复慢， 致水分吸收形成干粪块， 影响吻合口愈合。本组8例右侧结肠癌合并梗阻， 一期根 治性切除吻合， 无一例发生吻合口漏。
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二、 左侧结肠癌合并肠梗阻
过去主张对左侧结肠癌合并梗阻的病例行三期手术。三期手术累积增加多次手术的病死率， 住院时间延长以及不能及时根治原发病灶。因此， 渐被二期手术所取代[3]。
1. 先行结肠造口， 二期手术： 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、 安全， 二期手 术前可进行充分的肠道准备， 根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身 情况不好， 不能耐受较长时间手术的病例， 放弃一期切除癌肿， 仅行简单的横结肠造口 或乙状结肠造口， 待2周后全身情况好转， 再行癌肿的根治性手术。
2. Hartmann手术： 一期根治性切除癌肿， 远侧断端封闭， 近侧断端造口。3～4周后第 二期行远、 近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿， 达到了尽早行根 治 性手术的目的； 同时二期手术前充分的肠道准备， 减少了吻合口漏的发生。本组3例应用 此法， 并在一期切除后3～4周行二期切除闭口吻合。作者认为， 此法尤其适用于乙状结肠 癌合并梗阻的病例。
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3. 左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术： 对左侧结肠癌并不全梗阻的病例， 由于肠管扩张 不严重， 患者情况允许做充分的术前准备， 一周左右后行左侧结肠癌根治性切除与吻合术 ， 效果是良好的。
对完全性梗阻的患者， 不作任何术前、 术中处理， 即行左侧结肠癌的切除吻合， 这种方 法术后吻合口漏发生率高， 预后不良。Dudley于1980年介绍了一期切除、 手术台上灌洗和 一期吻合技术。本组4例左半结肠癌采用这一灌洗方法和一期吻合术， 无并发症发生， 取 得了良好效果。影响吻合口愈合的因素是多方面的(全身、 局部和技术等因素)， 我们在操 作中注意以下几点： ①正确判断肠管生机。对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂， 肠管扩大， 失去蠕动功能， 肠壁菲薄、 肠管紫黑或失去光泽、 水肿重， 切开肠壁无渗血， 肠粘膜 色泽改变或坏死脱落者均应彻底清除。②吻合肠段在保证血供良好的前提下充分游离， 保 证吻合口不存在张力。③保证远端通畅， 术后必须扩肛， 使肛门括约肌完全松驰， 确保 “下要通”的条件。
, 百拇医药
大肠癌合并肠梗阻的患者晚期癌较多， 预后不理想。但若癌肿是进展期癌， 仍能进行根治 性切除者， 其5年生存率与不合并肠梗阻的大肠癌并无显著差异[4]。因此， 对合 并肠梗阻的大肠癌仍应强调正规的根治性切除， 以争取良好的远期治疗效果。
参考文献
1，Fitchtt CW, Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the
colon. S urg clin North Am, 1986, 66:801～803.
2，Papanicolaou G, Medeiros AA. Cancer of the colon, Rectum, and
anus: A review of 2313 cases. Dis colon Rectum, 1990,32:673～679.
3，张延龄， 综述. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学外科学分册， 1995 ，22：134～135.
4，王正康， 徐文怀， 编著. 当代大肠癌手术学. 第一版. 北京： 北京医科大学、 中国 协和医科大学联合出版社出版， 1997.205～206.
(收稿： 1999-08-18), 百拇医药