激光心肌血运重建术的应用与展望
作者：律颖 贾敏江
单位：军事科学院医院,北京 100091
关键词：心肌血运重建术,激光;冠状动脉疾病;治疗
心脏杂志000522摘要:本文简要介绍了激光心肌血运重建术的研究背景、作用机制、临床应用和评价。
中图分类号:R541.4 文献标识码:A
文章编号:1005-3271(2000)05-0403-02
近年我国冠心病发病率随着生活水平的改善呈增高趋势,在死亡原因占第1位。因此,研究治疗冠心病的新方法可显著改善患者的生活质量、降低死亡率。
心肌血运重建术(transmyocardial revascularization),其方式有3种:冠状动脉搭桥术(CABG);经皮冠状动脉成形术(PTCA);激光心肌血运重建术(TMLR)。随着激光技术在医学领域应用的进展。使TMLR在基础与临床研究方面得到了较快发展。
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1 背景
1933年Weams[1]发现了人类心脏循环系统有窦状隙样网状结构,为开创全新的冠心病治疗奠定了解剖学基础。1965年Sen[2]的动物试验表明针刺心肌形成孔道可改善缺血。1968年White[3]在人体上证实该效果,但因纤维化和瘢痕形成孔道闭塞。1994年Cooley[4]在尸检时发现了激光孔道内皮化与周围心肌血窦相勾通,因而提供了组织学依据。
2 机制
TMLR是通过激光光束在左室壁心肌缺血部位上产生直径约1 mm的通道,使左室腔内的氧合血进入通道直接营养其周围缺血心肌,促使侧支循环生成,重建心肌血运,改善心脏功能。TMLR为内、外科治疗无效的冠状动脉弥慢性病变的患者提供了全新的治疗方法。目前认为TMLR主要通过以下几方面起作用:①激光孔道直接供血;②激光损伤促进了新的毛细血管网形成[5];③激光孔道与冠状动脉分支及心肌窦状隙间有连接交通;④激光引起了缺血部位去神经支配作用[6]。但确切机制尚有争议。临床上应用的光源主要为CO2激光和钬(Holmium YAG)激光。按手术方式可分为开胸的TMLR即心肌层向心内膜方向打孔;经皮的TMLR(PTMR)即光导纤维导入钬激光自心内膜向心肌层打孔,PTMR是在TMLR的基础上发展起来的介入治疗方法。
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3 临床应用
3.1 国内 山东万杰医院任立杰[7]等报道30名患者接受了高能CO2激光在缺血心肌贯穿全层的TMLR,术后心绞痛分级(CCS)缓解2级以上者26例(96%),19例于3～6个月时行单光子发射型计算机断层扫描(TI-SPECT),显示打孔区域血液灌注明显好转,未打孔区域则无变化。空军总医院卢才义[8]报道4例患者行PTMR,结果均明显降低心绞痛级别,从而提高生活质量和运动耐量。北京邮电总医院[10]采用CABG联合TMLR,200余名患者术后心绞痛级别下降2级以上,药物依赖及再住院率明显减少。
3.2 国外 Allen[11]报道275名患难治性心绞痛,心绞痛分级Ⅳ级,且传统治疗方法无效的患者,132名患者接受常规治疗加TMLR,143名患者仅接受常规治疗,1年后,TMLR组经历心脏事件存活率明显高于常规组(54%对31%)。Burns[12]报道前瞻性的、多中心的临床试验,欧洲、亚洲21个医疗中心的967名接受TMLR患者,心绞痛分级(CCS)降低者中分别有47.3%,45.4%和34.0%的患者在6个月和12个月后随访,生活质量明显提高。Schofield[13]报道188名患有难治性心绞痛患者被随机分为TMLR组和常规治疗组,12个月后的随访示:TMLR组心绞痛分级降低2级以上者较常规治疗组多(25%对4%,P<0.01)。
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3.3 TMLR的适应证 较公认的为:有严重的冠状动脉疾病及心绞痛症状,药物治疗效果不满意,或无条件行常规手术及介入治疗者。①弥漫性冠状动脉病变;②一支或一支以上冠状动脉完全闭塞;③心室壁运动功能减弱或不能运动;④糖尿病并发小血管病变;⑤既往CABG失败;⑥CABG同时,因部分血管过细,不能作旁路术时,在此血管供血区域行激光打孔术。
3.4 临床效果评价 正电子发射型计算机断层扫描(PET)所使用的示踪剂参与了心肌代谢,对心肌亚区段灌注情况评价准确度为82%,敏感度89%[14]。目前认为是了解心肌灌注和代谢的最正确的方法,是判别心肌存活的“金指标”[15],可为激光心肌血运重建术病例的选择和判断预后提供有价值的资料。
3.5 展望 随着人口老龄化进程加剧,生活水平的提高,冠心病患者希望延长寿命的同时,更要求有较高的生活质量。TMLR不失为缓解常规医疗方法无效的冠心病心绞痛发作、提高运动耐力的有效办法。目前,治疗冠心病成熟的有效方法仍为CABG,CABG联合TMLR是提高疗效的有效手段。另外,TMLR结合基因治疗的方法即联合血管内皮生长因子(VEGF)的方法,也是提高TMLR疗效的一个有效新途径。TMLR有广阔的前景,其安全性和近、远期疗效尚需大规模、多中心、随机对照的临床试验来进一步研究。
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参考文献:
[1] Weams JT,Mettier SR,Klummp TG,et al. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart[J]. Am Heart J,1933,9:143.
[2] Sen PK,Udwadia TE,Kinare SG,et al. Transmyocardial acupuncture,a new approach to myocardial revascularization[J]. J Thorac Cardiovsc Surg,1965,50:181.
[3] White M,Hershy JE. Multiple transmyocardial puncture revascularization in refarctory ventricular fibrillation due to myocardial ischemia[J]. Ann Thorac Surg,1968,6:557.
, 百拇医药
[4] Cooley DA,Frazier OH,Kadipassaoglu KA,et al. Transmyocardial laser revascularization:anatomic evidence of long-term channel patency[J]. Tex Heart Inst J,1994,21(3):220.
[5] Roethy W, Yamamoto N,Burkhoff D. An examination of potential mechanism underlying transmyocardial laser revascularization induced increase in myocardial blood flow[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1999,11(1):24.
[6] Sundt TM, Kwong KF. Clinical experience with the holmium:YAG laser for transmyocardial revascularization and myocardial denervation as a mechanism[J]. Semin Thorac Cardiovsc Surg, 1999,11(1):19.
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[7] 任立杰,李 志,许文廷,等. 30例激光心肌打孔血运重建术[J]. 中国介入心脏病学杂志,1999,7(1):24.
[8] 卢才义,黄丛春,魏 璇,等. 经皮心肌激光血运重建术[J]. 空军总医院学报,1998,14(3):125.
[9] 何国祥,迟路湘,宋治远,等. 经皮激光心肌血运重建术的临床应用三例报告[J]. 中国介入心脏病学杂志,1999,7(1):26.
[10]万 峰,张中柱. 激光心肌血运重建术与冠状动脉搭桥术的联合运用[J]. 世界医疗器械,1999,5(3):42.
[11]Allen KB,Dowling RD,Fudge TL,et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina[J]. N Engl J Med,1999,34(14):1029.
, http://www.100md.com
[12]Burns SM,Sharples LD,Tait S,et al. Transmyocardial laser revascularization international registry report[J]. Eur Hear J,1999,20(1):31.
[13]Schofield PM,Sharples LD,Caine N,et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina:a randomised controlled trial[J]. Lancet,1999,353(9152):519.
[14]Cooley DA,Frazier OH,Kadipassaoglu KA,et al. Transmyocardial laser revascularization,clinical experience with twelve month follow-up[J]. J thorac Cardiovsc Surg,1996,111:791.
[15]刘秀杰,张晓丽. SPECT和PET在探测冠心病心肌缺血与心肌存活的应用价值[J]. 引进国外医药技术与设备,1998,4(1):41.
(收稿 1999-11-23), http://www.100md.com
单位：军事科学院医院,北京 100091
关键词：心肌血运重建术,激光;冠状动脉疾病;治疗
心脏杂志000522摘要:本文简要介绍了激光心肌血运重建术的研究背景、作用机制、临床应用和评价。
中图分类号:R541.4 文献标识码:A
文章编号:1005-3271(2000)05-0403-02
近年我国冠心病发病率随着生活水平的改善呈增高趋势,在死亡原因占第1位。因此,研究治疗冠心病的新方法可显著改善患者的生活质量、降低死亡率。
心肌血运重建术(transmyocardial revascularization),其方式有3种:冠状动脉搭桥术(CABG);经皮冠状动脉成形术(PTCA);激光心肌血运重建术(TMLR)。随着激光技术在医学领域应用的进展。使TMLR在基础与临床研究方面得到了较快发展。
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1 背景
1933年Weams[1]发现了人类心脏循环系统有窦状隙样网状结构,为开创全新的冠心病治疗奠定了解剖学基础。1965年Sen[2]的动物试验表明针刺心肌形成孔道可改善缺血。1968年White[3]在人体上证实该效果,但因纤维化和瘢痕形成孔道闭塞。1994年Cooley[4]在尸检时发现了激光孔道内皮化与周围心肌血窦相勾通,因而提供了组织学依据。
2 机制
TMLR是通过激光光束在左室壁心肌缺血部位上产生直径约1 mm的通道,使左室腔内的氧合血进入通道直接营养其周围缺血心肌,促使侧支循环生成,重建心肌血运,改善心脏功能。TMLR为内、外科治疗无效的冠状动脉弥慢性病变的患者提供了全新的治疗方法。目前认为TMLR主要通过以下几方面起作用:①激光孔道直接供血;②激光损伤促进了新的毛细血管网形成[5];③激光孔道与冠状动脉分支及心肌窦状隙间有连接交通;④激光引起了缺血部位去神经支配作用[6]。但确切机制尚有争议。临床上应用的光源主要为CO2激光和钬(Holmium YAG)激光。按手术方式可分为开胸的TMLR即心肌层向心内膜方向打孔;经皮的TMLR(PTMR)即光导纤维导入钬激光自心内膜向心肌层打孔,PTMR是在TMLR的基础上发展起来的介入治疗方法。
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3 临床应用
3.1 国内 山东万杰医院任立杰[7]等报道30名患者接受了高能CO2激光在缺血心肌贯穿全层的TMLR,术后心绞痛分级(CCS)缓解2级以上者26例(96%),19例于3～6个月时行单光子发射型计算机断层扫描(TI-SPECT),显示打孔区域血液灌注明显好转,未打孔区域则无变化。空军总医院卢才义[8]报道4例患者行PTMR,结果均明显降低心绞痛级别,从而提高生活质量和运动耐量。北京邮电总医院[10]采用CABG联合TMLR,200余名患者术后心绞痛级别下降2级以上,药物依赖及再住院率明显减少。
3.2 国外 Allen[11]报道275名患难治性心绞痛,心绞痛分级Ⅳ级,且传统治疗方法无效的患者,132名患者接受常规治疗加TMLR,143名患者仅接受常规治疗,1年后,TMLR组经历心脏事件存活率明显高于常规组(54%对31%)。Burns[12]报道前瞻性的、多中心的临床试验,欧洲、亚洲21个医疗中心的967名接受TMLR患者,心绞痛分级(CCS)降低者中分别有47.3%,45.4%和34.0%的患者在6个月和12个月后随访,生活质量明显提高。Schofield[13]报道188名患有难治性心绞痛患者被随机分为TMLR组和常规治疗组,12个月后的随访示:TMLR组心绞痛分级降低2级以上者较常规治疗组多(25%对4%,P<0.01)。
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3.3 TMLR的适应证 较公认的为:有严重的冠状动脉疾病及心绞痛症状,药物治疗效果不满意,或无条件行常规手术及介入治疗者。①弥漫性冠状动脉病变;②一支或一支以上冠状动脉完全闭塞;③心室壁运动功能减弱或不能运动;④糖尿病并发小血管病变;⑤既往CABG失败;⑥CABG同时,因部分血管过细,不能作旁路术时,在此血管供血区域行激光打孔术。
3.4 临床效果评价 正电子发射型计算机断层扫描(PET)所使用的示踪剂参与了心肌代谢,对心肌亚区段灌注情况评价准确度为82%,敏感度89%[14]。目前认为是了解心肌灌注和代谢的最正确的方法,是判别心肌存活的“金指标”[15],可为激光心肌血运重建术病例的选择和判断预后提供有价值的资料。
3.5 展望 随着人口老龄化进程加剧,生活水平的提高,冠心病患者希望延长寿命的同时,更要求有较高的生活质量。TMLR不失为缓解常规医疗方法无效的冠心病心绞痛发作、提高运动耐力的有效办法。目前,治疗冠心病成熟的有效方法仍为CABG,CABG联合TMLR是提高疗效的有效手段。另外,TMLR结合基因治疗的方法即联合血管内皮生长因子(VEGF)的方法,也是提高TMLR疗效的一个有效新途径。TMLR有广阔的前景,其安全性和近、远期疗效尚需大规模、多中心、随机对照的临床试验来进一步研究。
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参考文献:
[1] Weams JT,Mettier SR,Klummp TG,et al. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart[J]. Am Heart J,1933,9:143.
[2] Sen PK,Udwadia TE,Kinare SG,et al. Transmyocardial acupuncture,a new approach to myocardial revascularization[J]. J Thorac Cardiovsc Surg,1965,50:181.
[3] White M,Hershy JE. Multiple transmyocardial puncture revascularization in refarctory ventricular fibrillation due to myocardial ischemia[J]. Ann Thorac Surg,1968,6:557.
, 百拇医药
[4] Cooley DA,Frazier OH,Kadipassaoglu KA,et al. Transmyocardial laser revascularization:anatomic evidence of long-term channel patency[J]. Tex Heart Inst J,1994,21(3):220.
[5] Roethy W, Yamamoto N,Burkhoff D. An examination of potential mechanism underlying transmyocardial laser revascularization induced increase in myocardial blood flow[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1999,11(1):24.
[6] Sundt TM, Kwong KF. Clinical experience with the holmium:YAG laser for transmyocardial revascularization and myocardial denervation as a mechanism[J]. Semin Thorac Cardiovsc Surg, 1999,11(1):19.
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[7] 任立杰,李 志,许文廷,等. 30例激光心肌打孔血运重建术[J]. 中国介入心脏病学杂志,1999,7(1):24.
[8] 卢才义,黄丛春,魏 璇,等. 经皮心肌激光血运重建术[J]. 空军总医院学报,1998,14(3):125.
[9] 何国祥,迟路湘,宋治远,等. 经皮激光心肌血运重建术的临床应用三例报告[J]. 中国介入心脏病学杂志,1999,7(1):26.
[10]万 峰,张中柱. 激光心肌血运重建术与冠状动脉搭桥术的联合运用[J]. 世界医疗器械,1999,5(3):42.
[11]Allen KB,Dowling RD,Fudge TL,et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina[J]. N Engl J Med,1999,34(14):1029.
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[12]Burns SM,Sharples LD,Tait S,et al. Transmyocardial laser revascularization international registry report[J]. Eur Hear J,1999,20(1):31.
[13]Schofield PM,Sharples LD,Caine N,et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina:a randomised controlled trial[J]. Lancet,1999,353(9152):519.
[14]Cooley DA,Frazier OH,Kadipassaoglu KA,et al. Transmyocardial laser revascularization,clinical experience with twelve month follow-up[J]. J thorac Cardiovsc Surg,1996,111:791.
[15]刘秀杰,张晓丽. SPECT和PET在探测冠心病心肌缺血与心肌存活的应用价值[J]. 引进国外医药技术与设备,1998,4(1):41.
(收稿 1999-11-23), http://www.100md.com