肝癌合并梗阻性黄疸的诊断和治疗
作者：刘威
单位：湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011
关键词：肝肿瘤；并发症；胆汁郁积；诊断；胆汁郁积；治疗；黄疸；诊断；黄疸；治疗
湖南医学000517 [中图分类号] R755.7 [文献标识码] C [文章编号] 1001-9421(2000)05-0352-03
原发性肝癌(PHC)是最严重的恶性肿瘤之一，我国亦多见。近年来，随着各种 辅助检查手段不断完善，B超、数字减影(DSA)、CT、核磁共振成像(MRI)等用于临床，使PHC 的早期诊断率得到很大的提高，为其治疗提供了良好时机，延长了患者的生存时间。然而有 一部分PHC患者的临床表现缺乏特异性，仅主要表现为梗阻性黄疸，各项辅助检查不易发现P HC的存在。其主要的病因是癌肿侵入胆道导致梗阻而产生黄疸。此类患者在国内外均陆续有 多次报道，国内有人认为癌肿侵入胆道发生梗阻性黄疸在PHC患者中的发生率为0.83%～4.2% [1，2]，国外报道发生率为0.7%～3.0%[3，4]，且随着PHC的发病率 不断增加，癌肿侵入胆道的病例也日益多见，已成为临床医生的一个棘手问题。本文就其临 床特点从发病机制到诊断和治疗综述如下。
, 百拇医药
1 发病机制
Afroudakis等[3]认为PHC癌肿侵入胆道导致梗阻性黄疸有三种方式：①癌肿直接穿 破邻近胆管并堵塞胆管；②穿入胆管的癌肿组织发生坏死，脱落形成瘤栓下降至肝外胆管阻 塞胆道；③穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。另一种 可能存在的机制是门静脉内癌栓向邻近胆管侵入，阻塞胆道[5]。
2 病理特点
通过术中所见或尸体解剖发现PHC侵入胆管引起梗阻性黄疸有三种病理改变[6～8] ：①癌肿穿破邻近的胆管向胆管腔内沿着胆流方向向下继续生长，形成息肉状的肿瘤管型(t umor cast)堵塞肝门部的主肝管或左右肝管的汇合部导致梗阻性黄疸；②穿入肝内胆管的癌 肿组织发生坏死，部分坏死的肿瘤组织块脱落，下降至肝外胆管阻塞胆道出现梗阻性黄疸。 如脱落的肿瘤坏死组织排入肠道则胆道梗阻得以解除，黄疸消退。以后如有肿瘤坏死组织再次脱落阻塞胆道，又出现梗阻性黄疸，因此黄疸可以波动，或 反复出现[8]；③侵入胆道的肿瘤组织发生坏死伴出血时，可形成含肿瘤细胞的血 栓块，堵塞胆道出现黄疸，此种类型的梗阻性黄疸同样可以反复出现[6]。有报道 认为，第一种类型的肝癌原发部位常见于靠近肝门部的Ⅳ、Ⅴ段和Ⅷ段，后两种类型则多见 于周围的肝段[6]。另外，日本学者认为PHC导致梗阻性黄疸的机制是癌肿直接侵向 胆管壁和门静脉内癌栓向邻近胆管侵入而实现的，并已找到相应病理依据[5]。
, 百拇医药
位于胆道内的癌栓肉眼观呈鱼肉样或呈带黑斑点的灰白色易脆的组织，少数可呈鸡脂肪样 [3]。肝脏原发癌肿的组织学分类以肝细胞癌(HCC)最多见，但国内也有肝腺癌侵入胆 道引起梗阻性黄疸的报道，肝腺癌直接起源于小肝管壁，更易向胆管腔生长引起梗阻性黄疸 [9]。吴长才等[1]将这种特殊类型肝癌分为三型：息肉阻塞型；胆管癌样 缩窄型；肝门部肿瘤压迫型。彭其芳等[10]认为肝细胞癌侵犯胆管可能有三种途径 ：癌肿直接侵入薄壁的肝内胆管；癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵入肝管壁；癌细胞经神 经鞘的间隙侵入肝管壁。已侵入肝管壁之癌细胞，向肝管腔内方向生长，呈息肉状突向肝管 腔。因此，肝管内的癌肿与肝实质内的癌块相连。
3 临床特点
PHC合并梗阻性黄疸的临床症状可以有两种不同表现[8]：①仅表现为右上腹隐痛或 钝痛，食欲减退，厌油乏力，消瘦，随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒，陶土色样便等。一般没 有剧烈腹痛及发冷发热，所以常被误诊为肝门部胆管癌、壶腹癌、胰头癌等；②可表现为突 然出现右上腹绞痛，伴有畏寒、发热，黄疸可有明显波动，易被误诊为胆石症及急性梗阻性 化脓性胆管炎(AOSC)。
, 百拇医药
患者常见的体征有：皮肤、巩膜中度至重度黄染；部分患者可触及肿大的肝脏，有结节，质 硬，有时可出现肝区叩痛；少数患者有胆囊肿大；晚期患者有腹水征。
4 诊断措施
实验室检测指标有甲胎蛋白(AFP)，肝功能，碱性磷酸酶(AKP)，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 等。在影像学诊断方面有B超，CT，经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)，内窥镜逆行胆-胰造影(E RCP)，DSA，MRI，术中胆道造影等检查方法。
4.1 B超检查 系非侵入性的诊断方法，可对梗阻性黄疸的定位和定性诊断 提供重要依据，是首选方法。有报道B超对于梗阻性黄疸的定位诊断正确率达95%，定性诊断 正确率达88%[11]。在B超下最常见的影像是肝内、外胆管有不同程度扩张，肝外胆 管可见有圆形的增强回声，边界清楚，在合并胆道出血的病例中则有增强的回声，形状不规 则，且边界不清[8]。同时B超对于与胆管癌鉴别有一定的帮助：B超下胆管癌显示 为梗阻部位的胆管壁增厚，管腔狭窄，梗阻部位以上的胆管扩张，梗阻部位以下的胆管正常 [9]。同时，B超有助于发现肝脏的原发癌肿，以及肿瘤浸润范围和肝内转移以及有 无门静脉癌栓和淋巴结转移，从而估计切除肿瘤的可能性[11]。
, 百拇医药
4.2 PTC，ERCP和术中胆道造影 ERCP在胆管完全梗阻时只显示梗阻以下的 胆管，当梗阻不完全时，可显示梗阻部位以上的胆管。在胆道造影片上，侵入胆道的癌栓表 现为圆形，分叶状或不规则形状的充盈缺损，边界较清楚，与一般的胆管癌显示不规则状的 胆管狭窄有所不同[8]，并且除梗阻部位以外，其余部位的胆道影像的基本形态正 常，没有胆管变形。因此，在排除胆石症时，胆道造影可以帮助确诊本病。为了提高胆道造 影的诊断正确率，国内有人认为在造影时应尽量抽尽胆管内的胆汁，将造影剂稀释30%左右 ，变换病人体位，以期得到正确的造影诊断[9]。
国内外均有报道以梗阻性黄疸为主要症状的肝癌患者其肝内原发癌肿可以很小，普通检查手 段难以发现[12,13]，B超，CT，胆道造影不能发现原发癌灶。而应用选择性肝动脉 造影，MRI等能提高诊断正确率，有助于发现早期微小病变[8,11]。
, http://www.100md.com 5 治疗措施
PHC侵入胆道致梗阻性黄疸是一种特殊类型，目前缺乏彻底的根治方法，一般认为伴胆管 内癌栓的肝癌都属于晚期肝癌[4]，术中有的查不出肝肿块，或癌肿靠近肝门而难 以切除，故此类肝癌预后差[12]。但黄志强等[14]认为PHC侵入胆管致梗 阻性黄疸，手术切除有时仍是可行的，其肝内的原发癌肿有一部分仍较局限，不同于肝癌晚 期时广泛肝内转移所致的黄疸。故现在治疗上仍以争取手术治疗为主。
5.1 梗阻性黄疸的治疗 梗阻性黄疸使患者肝功能受损，手术耐受力 下降，故一般先解决梗阻，减轻黄疸及肝功能损害，待病情改善后再行二期癌肿切除[ 15]。
5.1.1 手术治疗 行胆道探查及引流术，通过胆道探查，去除肝内外胆管内 积存的胆瘤组织及血凝块，并行T管引流。术后若胆道重新堵塞，可用胆道镜通过T管窦道钳 取肿瘤组织，疏通胆道[1]。在摘除胆管内瘤块时，可以在蒂的根部予以离断。切 忌分离肝实质内的癌块，以免引起严重出血。摘除肿瘤后，用5-FU液冲洗胆管有助于消灭残 存的癌细胞[2]。
, 百拇医药
5.1.2 非手术治疗 对于全身情况差，无法耐受手术的患者，国内外有行经 皮经肝穿刺胆管造影引流(PTCD)或内窥镜下逆行胆管引流(ERBD)的方法引流胆道，使黄疸、 腹水消退，病情得到暂时缓解[16]。Okazaki[17]曾报道一例通过内镜下 放置金属支架改善HCC患者梗阻性黄疸的病例。
5.2 肝脏原发癌肿的治疗
5.2.1 肝部分切除术 国内外学者均主张手术切除癌肿是治疗肝癌的首选方 法[14,18]。对于肝功能损害较小，全身情况可以耐受手术的病人应力争切除肝内 原发癌肿。术中应尽可能完整切除肿瘤，以及受侵犯的胆管(无论肿瘤是否已侵及胆管内皮 细胞)。台湾的Chen[19]曾报道了2例先行胆管引流减黄，待全身情况好转后行肝部 分切除术，术后生存时间分别超过5年和6个月。最近国内也有报道行单纯胆道引流而术后诊 断为HCC伴胆管癌栓再行肝部分切除术后生存时间已超过18个月的病例[20]。另外 ，lau等[7]报道在术中使用胆道窥镜判断肝内胆管的侵袭范围并决定肿瘤能否被切 除，采取先行胆道减压，再行二期切肝的新措施，术后辅以放疗和化疗，取得1例病人已无 瘤生存2年的良好结果。
, 百拇医药
5.2.2 其他辅助治疗 若肝脏瘤体巨大，多发而无法切除时，可行无水酒精 瘤体内注射，冷冻或微波等治疗。术中肝动脉、门静脉插管连接皮下埋泵给药系统(DDS )，可用于区域化疗或栓塞[20]。由于胆管内癌栓和肝内原发癌接受同一动脉供血 ，因此肝动脉插管化疗和栓塞有一定效果，国内已有单纯行瘤体内无水酒精注射及肝固有动 脉结扎术后随访7个月仍带瘤生存的报道，以及行肝动脉栓塞化疗后生存10个月和12个月的 报道[2,9,10]。
原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸不同于肝癌晚期时由于广泛肝内转移所致的黄疸，其部分 患者肝癌细胞并未发生转移甚至不能找到原发癌肿病灶，肝功能在解除梗阻性黄疸后也能得 到迅速恢复，因此手术切除癌肿有时仍是可行的。但由于此类型患者缺乏特异临床表现经常 被误诊为各种晚期癌症而放弃手术治疗或被误诊为胆道结石而延误治疗，使一部分可以得到 有效手术治疗的患者错过良好手术时机。因此，提高对本病的发生、发展机制的认识，及各 种 检查方法的准确性以尽早确诊此种类型肝癌对改善患者的预后有重要意义。同时，随着相关 技术如影像诊断学、分子生物学、基因技术的飞速发展，各种新兴技术应用于各种恶性肿瘤 的诊治，将为改善此类疾病的预后开拓新的研究领域。
, 百拇医药
[作者简介] 刘威(1974-)，男，江西萍 乡市人，医学博士，主要从事肝胆胰外科临床研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴长才, 冯留顺, 吴 阳. 肝细胞癌侵入胆管致梗阻性黄疸的诊 断和治疗(附4例报告)[J].中国实用外科杂志, 1995，9:556.
[2] 王家伦. 肝癌胆总管瘤栓致阻塞性黄疸三例报告[J].实 用癌症杂志,1991，3:233.
[3] Afroudakis A, Bhuta S, Ranganath KA, et al. Obstructi ve jaundice caused by hepatocellular carcinoma[J].Dig Dis,1978，23(7):609 -617.
[4] Lauffer JM, Mai G, Berchtold D, et al.Multidisciplinary appro ach to palliation of obstructive jaundice caused by a central hepatocellular car cinoma[J]. Dig Surg, 1999，16(6):531-536.
, http://www.100md.com
[5] 三浦倍之,三木亮, 北和彦, 他. 肝内胆管じ肿瘤の发育ぁ太肝た 肝た细胞癌の2例[J].肝脏,1991，32:72.
[6] 韩本立.肝癌侵入胆道引起的梗阻性黄疸, 见:江正辉, 黄志强主 编, 肝癌[M]. 重庆：重庆出版社, 1996.169.
[7] Lau WY, Leung JW, Li AK. Management of hepatocellular car cinoma presenting as obstructive jaundice[J]. Am J Surg, 1990，160(3):280- 282.
[8] 韩本立, 何振平, 蔡景修，等. 肝细胞癌侵入胆道致梗阻性黄疸的临床诊断 [J].普外临床, 1991，1:46.
[9] 杜晓炬, 程广明, 陈成彦,等. 以梗黄为首发症状的肝癌9例诊治 分析[J].中国实用外科杂志, 1997，1:25.
, http://www.100md.com
[10] 彭其芳, 冉瑞图, 姚先莹. 肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸 [J].中华外科杂志, 1983，12:735.
[11] Wang JH, Wang LY, Lin ZY, et al. Doppler sonography of common hepatic duct tumor invasion in hepatocellular carcinoma: report of two cases[J]. J Ultrasound Med, 1995，14(6):471-474.
[12] 李荫山.伴胆道癌栓及引起梗阻性黄疸的原发性肝癌10例分析[J].中国实用外科杂志, 1996，1:27.
[13] Buckmaster MJ, Schwartz RW, Carnahan GE, et al. Hepa tocellular carcinoma embolus to the common hepatic duct with no detectable prima ry hepatic tumor[J]. Am Surg, 1994，60(9):699-702.
, 百拇医药
[14] 黄志强. 外科黄疸的鉴别[J].实用外科杂志,1989，10:506.
[15] Hu J, Pi Z, Yu MY, et al.Obstructive jaundice cause d by tumor emboli from hepatocellular carcinoma[J]. Am Surg,1999，65(5):40 6-410.
[16] Martin JA, Slivka A, Rabinovitz M, et al.ERCP and stent ther apy for progressive jaundice in hepatocellular carcinoma: which patient benefit, which patient don't[J]? Dig Dis Sci,1999，14(7):1298.
[17] Okazaki M, Mizuta A, Hamada N, et al.Hepatocellular carcinom a with obstructive jaundice successfully treated with a self-expandable metallic stent[J]. J Gastroenterol,1998，33:886-890.
, 百拇医药
[18] Kiev J.Obstructive jaundice caused by hepatoma fragments in the c ommon hepatic duct[J]. J Clin Gastroenterol,1990，12(2):207.
[19] Chen MF, Jan YY, Jeng LB.Obstructive jaundice secondary to ruptur ed hepatocellular carcinoma into the common bile duct,surgical experiences of 20 cases[J]. Cancer,1994，73(5):1335-1340.
[20] 卜建国, 周志军, 牟一平，等. 肝细胞癌胆道癌栓取检术后的再手术治疗( 附2例报告)[J].中国实用外科杂志, 1997，1:38.
[收稿日期] 1997-10-29, 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院，中国湖南 长沙 410011
关键词：肝肿瘤；并发症；胆汁郁积；诊断；胆汁郁积；治疗；黄疸；诊断；黄疸；治疗
湖南医学000517 [中图分类号] R755.7 [文献标识码] C [文章编号] 1001-9421(2000)05-0352-03
原发性肝癌(PHC)是最严重的恶性肿瘤之一，我国亦多见。近年来，随着各种 辅助检查手段不断完善，B超、数字减影(DSA)、CT、核磁共振成像(MRI)等用于临床，使PHC 的早期诊断率得到很大的提高，为其治疗提供了良好时机，延长了患者的生存时间。然而有 一部分PHC患者的临床表现缺乏特异性，仅主要表现为梗阻性黄疸，各项辅助检查不易发现P HC的存在。其主要的病因是癌肿侵入胆道导致梗阻而产生黄疸。此类患者在国内外均陆续有 多次报道，国内有人认为癌肿侵入胆道发生梗阻性黄疸在PHC患者中的发生率为0.83%～4.2% [1，2]，国外报道发生率为0.7%～3.0%[3，4]，且随着PHC的发病率 不断增加，癌肿侵入胆道的病例也日益多见，已成为临床医生的一个棘手问题。本文就其临 床特点从发病机制到诊断和治疗综述如下。
, 百拇医药
1 发病机制
Afroudakis等[3]认为PHC癌肿侵入胆道导致梗阻性黄疸有三种方式：①癌肿直接穿 破邻近胆管并堵塞胆管；②穿入胆管的癌肿组织发生坏死，脱落形成瘤栓下降至肝外胆管阻 塞胆道；③穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。另一种 可能存在的机制是门静脉内癌栓向邻近胆管侵入，阻塞胆道[5]。
2 病理特点
通过术中所见或尸体解剖发现PHC侵入胆管引起梗阻性黄疸有三种病理改变[6～8] ：①癌肿穿破邻近的胆管向胆管腔内沿着胆流方向向下继续生长，形成息肉状的肿瘤管型(t umor cast)堵塞肝门部的主肝管或左右肝管的汇合部导致梗阻性黄疸；②穿入肝内胆管的癌 肿组织发生坏死，部分坏死的肿瘤组织块脱落，下降至肝外胆管阻塞胆道出现梗阻性黄疸。 如脱落的肿瘤坏死组织排入肠道则胆道梗阻得以解除，黄疸消退。以后如有肿瘤坏死组织再次脱落阻塞胆道，又出现梗阻性黄疸，因此黄疸可以波动，或 反复出现[8]；③侵入胆道的肿瘤组织发生坏死伴出血时，可形成含肿瘤细胞的血 栓块，堵塞胆道出现黄疸，此种类型的梗阻性黄疸同样可以反复出现[6]。有报道 认为，第一种类型的肝癌原发部位常见于靠近肝门部的Ⅳ、Ⅴ段和Ⅷ段，后两种类型则多见 于周围的肝段[6]。另外，日本学者认为PHC导致梗阻性黄疸的机制是癌肿直接侵向 胆管壁和门静脉内癌栓向邻近胆管侵入而实现的，并已找到相应病理依据[5]。
, 百拇医药
位于胆道内的癌栓肉眼观呈鱼肉样或呈带黑斑点的灰白色易脆的组织，少数可呈鸡脂肪样 [3]。肝脏原发癌肿的组织学分类以肝细胞癌(HCC)最多见，但国内也有肝腺癌侵入胆 道引起梗阻性黄疸的报道，肝腺癌直接起源于小肝管壁，更易向胆管腔生长引起梗阻性黄疸 [9]。吴长才等[1]将这种特殊类型肝癌分为三型：息肉阻塞型；胆管癌样 缩窄型；肝门部肿瘤压迫型。彭其芳等[10]认为肝细胞癌侵犯胆管可能有三种途径 ：癌肿直接侵入薄壁的肝内胆管；癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵入肝管壁；癌细胞经神 经鞘的间隙侵入肝管壁。已侵入肝管壁之癌细胞，向肝管腔内方向生长，呈息肉状突向肝管 腔。因此，肝管内的癌肿与肝实质内的癌块相连。
3 临床特点
PHC合并梗阻性黄疸的临床症状可以有两种不同表现[8]：①仅表现为右上腹隐痛或 钝痛，食欲减退，厌油乏力，消瘦，随着黄疸加深可伴有皮肤瘙痒，陶土色样便等。一般没 有剧烈腹痛及发冷发热，所以常被误诊为肝门部胆管癌、壶腹癌、胰头癌等；②可表现为突 然出现右上腹绞痛，伴有畏寒、发热，黄疸可有明显波动，易被误诊为胆石症及急性梗阻性 化脓性胆管炎(AOSC)。
, 百拇医药
患者常见的体征有：皮肤、巩膜中度至重度黄染；部分患者可触及肿大的肝脏，有结节，质 硬，有时可出现肝区叩痛；少数患者有胆囊肿大；晚期患者有腹水征。
4 诊断措施
实验室检测指标有甲胎蛋白(AFP)，肝功能，碱性磷酸酶(AKP)，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 等。在影像学诊断方面有B超，CT，经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)，内窥镜逆行胆-胰造影(E RCP)，DSA，MRI，术中胆道造影等检查方法。
4.1 B超检查 系非侵入性的诊断方法，可对梗阻性黄疸的定位和定性诊断 提供重要依据，是首选方法。有报道B超对于梗阻性黄疸的定位诊断正确率达95%，定性诊断 正确率达88%[11]。在B超下最常见的影像是肝内、外胆管有不同程度扩张，肝外胆 管可见有圆形的增强回声，边界清楚，在合并胆道出血的病例中则有增强的回声，形状不规 则，且边界不清[8]。同时B超对于与胆管癌鉴别有一定的帮助：B超下胆管癌显示 为梗阻部位的胆管壁增厚，管腔狭窄，梗阻部位以上的胆管扩张，梗阻部位以下的胆管正常 [9]。同时，B超有助于发现肝脏的原发癌肿，以及肿瘤浸润范围和肝内转移以及有 无门静脉癌栓和淋巴结转移，从而估计切除肿瘤的可能性[11]。
, 百拇医药
4.2 PTC，ERCP和术中胆道造影 ERCP在胆管完全梗阻时只显示梗阻以下的 胆管，当梗阻不完全时，可显示梗阻部位以上的胆管。在胆道造影片上，侵入胆道的癌栓表 现为圆形，分叶状或不规则形状的充盈缺损，边界较清楚，与一般的胆管癌显示不规则状的 胆管狭窄有所不同[8]，并且除梗阻部位以外，其余部位的胆道影像的基本形态正 常，没有胆管变形。因此，在排除胆石症时，胆道造影可以帮助确诊本病。为了提高胆道造 影的诊断正确率，国内有人认为在造影时应尽量抽尽胆管内的胆汁，将造影剂稀释30%左右 ，变换病人体位，以期得到正确的造影诊断[9]。
国内外均有报道以梗阻性黄疸为主要症状的肝癌患者其肝内原发癌肿可以很小，普通检查手 段难以发现[12,13]，B超，CT，胆道造影不能发现原发癌灶。而应用选择性肝动脉 造影，MRI等能提高诊断正确率，有助于发现早期微小病变[8,11]。
, http://www.100md.com 5 治疗措施
PHC侵入胆道致梗阻性黄疸是一种特殊类型，目前缺乏彻底的根治方法，一般认为伴胆管 内癌栓的肝癌都属于晚期肝癌[4]，术中有的查不出肝肿块，或癌肿靠近肝门而难 以切除，故此类肝癌预后差[12]。但黄志强等[14]认为PHC侵入胆管致梗 阻性黄疸，手术切除有时仍是可行的，其肝内的原发癌肿有一部分仍较局限，不同于肝癌晚 期时广泛肝内转移所致的黄疸。故现在治疗上仍以争取手术治疗为主。
5.1 梗阻性黄疸的治疗 梗阻性黄疸使患者肝功能受损，手术耐受力 下降，故一般先解决梗阻，减轻黄疸及肝功能损害，待病情改善后再行二期癌肿切除[ 15]。
5.1.1 手术治疗 行胆道探查及引流术，通过胆道探查，去除肝内外胆管内 积存的胆瘤组织及血凝块，并行T管引流。术后若胆道重新堵塞，可用胆道镜通过T管窦道钳 取肿瘤组织，疏通胆道[1]。在摘除胆管内瘤块时，可以在蒂的根部予以离断。切 忌分离肝实质内的癌块，以免引起严重出血。摘除肿瘤后，用5-FU液冲洗胆管有助于消灭残 存的癌细胞[2]。
, 百拇医药
5.1.2 非手术治疗 对于全身情况差，无法耐受手术的患者，国内外有行经 皮经肝穿刺胆管造影引流(PTCD)或内窥镜下逆行胆管引流(ERBD)的方法引流胆道，使黄疸、 腹水消退，病情得到暂时缓解[16]。Okazaki[17]曾报道一例通过内镜下 放置金属支架改善HCC患者梗阻性黄疸的病例。
5.2 肝脏原发癌肿的治疗
5.2.1 肝部分切除术 国内外学者均主张手术切除癌肿是治疗肝癌的首选方 法[14,18]。对于肝功能损害较小，全身情况可以耐受手术的病人应力争切除肝内 原发癌肿。术中应尽可能完整切除肿瘤，以及受侵犯的胆管(无论肿瘤是否已侵及胆管内皮 细胞)。台湾的Chen[19]曾报道了2例先行胆管引流减黄，待全身情况好转后行肝部 分切除术，术后生存时间分别超过5年和6个月。最近国内也有报道行单纯胆道引流而术后诊 断为HCC伴胆管癌栓再行肝部分切除术后生存时间已超过18个月的病例[20]。另外 ，lau等[7]报道在术中使用胆道窥镜判断肝内胆管的侵袭范围并决定肿瘤能否被切 除，采取先行胆道减压，再行二期切肝的新措施，术后辅以放疗和化疗，取得1例病人已无 瘤生存2年的良好结果。
, 百拇医药
5.2.2 其他辅助治疗 若肝脏瘤体巨大，多发而无法切除时，可行无水酒精 瘤体内注射，冷冻或微波等治疗。术中肝动脉、门静脉插管连接皮下埋泵给药系统(DDS )，可用于区域化疗或栓塞[20]。由于胆管内癌栓和肝内原发癌接受同一动脉供血 ，因此肝动脉插管化疗和栓塞有一定效果，国内已有单纯行瘤体内无水酒精注射及肝固有动 脉结扎术后随访7个月仍带瘤生存的报道，以及行肝动脉栓塞化疗后生存10个月和12个月的 报道[2,9,10]。
原发性肝癌侵入胆道致梗阻性黄疸不同于肝癌晚期时由于广泛肝内转移所致的黄疸，其部分 患者肝癌细胞并未发生转移甚至不能找到原发癌肿病灶，肝功能在解除梗阻性黄疸后也能得 到迅速恢复，因此手术切除癌肿有时仍是可行的。但由于此类型患者缺乏特异临床表现经常 被误诊为各种晚期癌症而放弃手术治疗或被误诊为胆道结石而延误治疗，使一部分可以得到 有效手术治疗的患者错过良好手术时机。因此，提高对本病的发生、发展机制的认识，及各 种 检查方法的准确性以尽早确诊此种类型肝癌对改善患者的预后有重要意义。同时，随着相关 技术如影像诊断学、分子生物学、基因技术的飞速发展，各种新兴技术应用于各种恶性肿瘤 的诊治，将为改善此类疾病的预后开拓新的研究领域。
, 百拇医药
[作者简介] 刘威(1974-)，男，江西萍 乡市人，医学博士，主要从事肝胆胰外科临床研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴长才, 冯留顺, 吴 阳. 肝细胞癌侵入胆管致梗阻性黄疸的诊 断和治疗(附4例报告)[J].中国实用外科杂志, 1995，9:556.
[2] 王家伦. 肝癌胆总管瘤栓致阻塞性黄疸三例报告[J].实 用癌症杂志,1991，3:233.
[3] Afroudakis A, Bhuta S, Ranganath KA, et al. Obstructi ve jaundice caused by hepatocellular carcinoma[J].Dig Dis,1978，23(7):609 -617.
[4] Lauffer JM, Mai G, Berchtold D, et al.Multidisciplinary appro ach to palliation of obstructive jaundice caused by a central hepatocellular car cinoma[J]. Dig Surg, 1999，16(6):531-536.
, http://www.100md.com
[5] 三浦倍之,三木亮, 北和彦, 他. 肝内胆管じ肿瘤の发育ぁ太肝た 肝た细胞癌の2例[J].肝脏,1991，32:72.
[6] 韩本立.肝癌侵入胆道引起的梗阻性黄疸, 见:江正辉, 黄志强主 编, 肝癌[M]. 重庆：重庆出版社, 1996.169.
[7] Lau WY, Leung JW, Li AK. Management of hepatocellular car cinoma presenting as obstructive jaundice[J]. Am J Surg, 1990，160(3):280- 282.
[8] 韩本立, 何振平, 蔡景修，等. 肝细胞癌侵入胆道致梗阻性黄疸的临床诊断 [J].普外临床, 1991，1:46.
[9] 杜晓炬, 程广明, 陈成彦,等. 以梗黄为首发症状的肝癌9例诊治 分析[J].中国实用外科杂志, 1997，1:25.
, http://www.100md.com
[10] 彭其芳, 冉瑞图, 姚先莹. 肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸 [J].中华外科杂志, 1983，12:735.
[11] Wang JH, Wang LY, Lin ZY, et al. Doppler sonography of common hepatic duct tumor invasion in hepatocellular carcinoma: report of two cases[J]. J Ultrasound Med, 1995，14(6):471-474.
[12] 李荫山.伴胆道癌栓及引起梗阻性黄疸的原发性肝癌10例分析[J].中国实用外科杂志, 1996，1:27.
[13] Buckmaster MJ, Schwartz RW, Carnahan GE, et al. Hepa tocellular carcinoma embolus to the common hepatic duct with no detectable prima ry hepatic tumor[J]. Am Surg, 1994，60(9):699-702.
, 百拇医药
[14] 黄志强. 外科黄疸的鉴别[J].实用外科杂志,1989，10:506.
[15] Hu J, Pi Z, Yu MY, et al.Obstructive jaundice cause d by tumor emboli from hepatocellular carcinoma[J]. Am Surg,1999，65(5):40 6-410.
[16] Martin JA, Slivka A, Rabinovitz M, et al.ERCP and stent ther apy for progressive jaundice in hepatocellular carcinoma: which patient benefit, which patient don't[J]? Dig Dis Sci,1999，14(7):1298.
[17] Okazaki M, Mizuta A, Hamada N, et al.Hepatocellular carcinom a with obstructive jaundice successfully treated with a self-expandable metallic stent[J]. J Gastroenterol,1998，33:886-890.
, 百拇医药
[18] Kiev J.Obstructive jaundice caused by hepatoma fragments in the c ommon hepatic duct[J]. J Clin Gastroenterol,1990，12(2):207.
[19] Chen MF, Jan YY, Jeng LB.Obstructive jaundice secondary to ruptur ed hepatocellular carcinoma into the common bile duct,surgical experiences of 20 cases[J]. Cancer,1994，73(5):1335-1340.
[20] 卜建国, 周志军, 牟一平，等. 肝细胞癌胆道癌栓取检术后的再手术治疗( 附2例报告)[J].中国实用外科杂志, 1997，1:38.
[收稿日期] 1997-10-29, 百拇医药