金属支架在左半肠肿瘤性梗阻中的应用
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国外医学临床放射学分册 2000年第23卷第1期
白求恩国际和平医院放射科 于学林(综述) 杨星(审校)
摘要 金属支架是一项治疗左半肠肿瘤性梗阻的简便有效的新方法。本文对左半结肠内应用金属支架的适应证、禁忌证、支架的选择、操作方法、临床应用效果、并发症及其处理等作一综述。
关键词：结肠梗阻 金属 支架 肿瘤
左半结肠肿瘤性梗阻多年来一直为外科急症。为了减少因肠内容刺激、肠壁水肿和水、电解质紊知等诸多因素引起的肿瘤切除术后的并发症和死亡，临床常常采取结肠造瘘术为分期手术做准备，但又存在造瘘口易于感染和延误治疗等问题。最近有人倡导术中结肠冲洗行单期亚次全结肠切除术，虽克服了其不足，但因年龄和某些潜在因素的影响，仅适宜少数病人[1～16]。金属支架在左半肠肿瘤性梗阻中的应用，作为一种新兴的介入治疗方法，能够使病人在很短时间内解除梗阻。对不适宜手术者支架可作为永久性的治疗。它既避免了结肠造瘘，也减少了病人的经济负担和心理负胆。对对适合切除的病人能够在改善身体状况和做好肠道准备后行单期手术切除[5-16]。
, 百拇医药
一、发展概况
1993年日本学者ltabashi等首先应用金属支架成功地解决了2例分别位于直肠和乙状结肠的肿瘤性梗阻[5]。同年瑞典学者Cwikel等在1例乙状结肠肿瘤性梗阻伴结肠膀胱的病人中应用Strcker支架，不但解除了梗阻，而且治愈了粪尿症[6]。1994～1998年西班牙学者DeGregorio、Tejero和Mainar等先后在126例肿瘤性梗阻中应用金属支架，其中绝大多数位于直肠、乙状结肠，少数位于降结肠和横结肠远端，取得了良好效果，且是至今应用最多的学者[7，9，10，11，14，15]1998年美国的Baron和1999年Mainar等学者又先后总结了透视引导下，应用内窥镜技术提高操作成功率的经验[13，14]。鉴于左半结肠为肿瘤性梗阻的好发部位和受技术因素等影响，目前尚没有在右半结肠应用金属支架的报道。
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二、技术要点[1，3，5-12，14，15]
(一) 适应证 满足下列条件者均可采用本法：(1)病变部位在左半结肠和横结肠远端。(2)透视或透视结合内窥镜引导下导丝能够通过狭窄区域。(3)为避免更多的支架重叠释放，以病变小于10cm的病例为宜。
(二)禁忌证 (1)一般认为肠穿孔为禁忌证，但Cwikiel等也有成功的报道。(2)肿瘤位于直肠远端距肛门较近的病例不适于应用金属支架。
(三)金属支架的选择 目前尚无专门用于结肠内的金属支架，多选用于食管狭窄的金属支架，其中Wallstent(直径20～22mm，长度40～100mm)应用最为广泛，少数病例采用了Cook-Z架(直径18mm，长度50～75mm)，Memotherm支架(直径25mm，长度55mm)和Streckr支架(直径18mm，长度100mm)。
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(四)方法和步骤
1.术前准备: 术前常规拍摄腹部平片、行钡剂灌肠或/和结肠镜检查，以了解梗阻部位、长度和性质，决定金属支架的类型、长度和内径。对于身体状况极差的病人，可静脉输液纠正水、电解质平衡，同时置入鼻饲管。一般不需麻醉，必要时可难镇静剂。
2.操行步骤: 肛门涂以适量润滑油,在X线透视或结肠镜引导下经肛门将导丝和导管通过梗阻远端,根据病变需要可选择不同型号导丝和相配套的导管,常选用0.96mm(0.038口寸.1口寸=25.4mm)偏曲导丝和7FBerenstein导管(如遇完全梗阻的病例,可选用5Fbiliary导管和0.88mm<0.035口寸>Biliary偏曲导丝借助内窥镜通过梗阻端[13])；经导管注入造影剂在透视下确认狭窄区域和排除肠道穿孔；当导丝和导管通过狭窄区域后用0.96mm(0.038口寸)Amplatz导丝替代偏曲导丝,有利于拉直扭曲、冗长的乙状结肠，便于支架释放；如病变需要选择球囊导管，对狭窄进行扩张使其达到所需的最大径。在Amplatz导丝组织上导下，把支架极其输送器送到超出狭窄区域约1cm处,释放支架(Sstrecker支架外,一般不需要球囊导管扩张支架)。释放支架后经肛门注入了解支架开放情况和位置。
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3.支架释放后观察,肿瘤分期和手术准备:支架释放后24、48和72小时拍腹平片对支架位置和肠梗阻缓解情况进行随访观察。如支架扩张齐全、位置合适，但梗阻症状不能缓解者采取钡灌肠检查，除外合并其它部位梗阻，为临床下一步治疗提供参考。肠梗阻解除后，行肝脏超声和胸腹部CT检查，对肿瘤进行分期，决定有无手术无切除的可能性。拟行手术切除的病例，经肠道准备，一般在植入支架6～8天后行肿瘤切除。已确定肿瘤晚期等不宜手术病人， 选择腹平片、钡灌肠或结肠镜等检查方法，分别于释放支架后1个月、3个月和每隔6个月随访观察支架开放情况。
三、临床应用效果
(一)疗效分析 总结De Gregorio等[15]在156例左半结肠肿瘤梗阻病人应用金属支架的报道，技术成功率为91%～94%。植入支架后24小时内，解除梗阻的约占85%。4天内解除梗阻的约占15%。获得成功的病例均进行了肿瘤分期，随后行单期手术切除、端端吻合的约占53%，金属支架作为永久性治疗的约占36%。尚未见与操作相关的死亡例报道。
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本方法近期疗效甚佳，而中、远期疗效有待于进一步观察。De Gregorio等34例支架治疗的病人进行了随访，平均生存空间6.4个月(1～12个月)。除1例病人在释放支架7个月后因肿瘤组织侵入支架而再次发生梗阻、2例病人在随期间因粪便嵌塞支架近端再发生亚急性梗阻外，其余病例在随访中未发出梗阻[15]。其他作者的随访中，没有发现梗阻报道[15]。Mainar等对手术切除的65例病人进行了随访，结果相同，没有因手术而导致死亡或吻合口瘘、感染等术后并发症的报道[14]。Cwikiel等治疗的肿瘤性梗阻合并结肠膀胱的病人在1个月后死于全身衰竭[6]。
(二)释放支架并发症及其处理
1.直肠轻度出血的腹痛：发生率各占6.4和8.3%。术中导丝和支架输送器均可损伤肠管，引起少量出血和轻度腹痛，一般无需特殊处理，在较短时间内均能自愈[4，5，10-15]。
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2.肠梗阻示缓解:发生率占9.6%。操作失败,未能在狭窄区域支架或支架开放不完全,梗阻得不到缓解,可重新释放支架或手术解除梗阻[8,10-1214,15]。
3.支架滑脱： 发生率占3.8%。由于结肠的解剖特点和肿瘤周围经常存在的逆时蠕动可使原释放在准确部位的支架发生滑脱,一经腹平片或灌肠检查发现支架错位,需重新释放支架或手术治疗以预防梗阻再次发生[8,10,11,14,15]。
4.里急后重 ：发生率占1.3%。位于肛门区等较低部位的肿瘤性梗阻,支架以及肿瘤本身均可引起使人不耐受的里急后重症状,遇此病例可采用球囊扩张配以激光治疗替代释放支架[8,10,11]。
5.梗阻复发：发生率约占1.9%。肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长及粪便嵌塞均可引起梗阻。为了防止因后者而引起的梗阻,可长期服用缓泻剂预防,当梗阻发生时需分别采取重新释放支架和结肠冲洗等方法解除梗阻[11]。
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6.结肠穿孔: 发生率占1.2%。在操作过程中以及已开放的支架均可加重坏死引起穿孔，一经发现需立即手术处理[14，15]。
四、当前存在的问题
(一)目前需要解决的主要问题是研制出专门应用于结肠的金属支架，使其适应结肠解剖特点和克服时常存在于肿瘤周围的逆蠕动，能够有效地防止滑脱[6，8，11]。
(二)增加输送器的柔软度和使输送器前端有适当角度，提高操作成功率[6]。
(三)单独透视引导下释放支架，在遇到完全梗阻的病例，与食管完全梗阻的病例相同，操作成功率极低。借助内窥镜近年来虽有成功的报道，但例数较少，还需要继续积累经验[13，14]。
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(四)在肿瘤性梗阻合并肠道穿孔是否可采用支架治疗以及植入支架后采取放、化疗是否容易引起容易滑脱还存在争论，需要进一步总结。
参考文献
1 Stone JM et al.Dis Colon Rectum,1989;32(2):429-431
2 Eckhaunser ML et al.Surgery ,1989;106(3):710-717
3 Keen RR et al.Dis Colon Rectum,1992;35(4):912-913
4 Leitman IM et al.Surg Gynecol Obster ,1992;174(3):513-518
, 百拇医药
5 Itabashi M et al.Dis Colon Rectum,1993;36(3):508-511
6 Cwikiel W et al.Radiology,1993;186(2):563-564
7 Tejero E et al.Dis Colon Rectum, 1994;37(5):1158-1159
8 Grumd KE et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1994;17(1):57
9 Tejero E et al.Br J Surg ,1995;82(1):34-35
10 Mainar A et al.Radiology,1996;198(3):761-764
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11 De Gregorio MA et al.Radiology,1998;209(1):117-120
12 Turegano-Fuentes F et al.Br J Surg,1998;85(1):232-235
13 Baron TH et al.Gastraintest Endosc, 1998;48(3):267-271
14 Mainar A et al.Radiollgy, 1999;210(1):65-69
15 De Gregoio MA et al.J Vasc lntervent Radiol,1999;10[suppl 2]:219
16 Tomalty RD et al.J Vasc Inervent Radiol,1999;10[suppl 2]:220, 百拇医药
摘要 金属支架是一项治疗左半肠肿瘤性梗阻的简便有效的新方法。本文对左半结肠内应用金属支架的适应证、禁忌证、支架的选择、操作方法、临床应用效果、并发症及其处理等作一综述。
关键词：结肠梗阻 金属 支架 肿瘤
左半结肠肿瘤性梗阻多年来一直为外科急症。为了减少因肠内容刺激、肠壁水肿和水、电解质紊知等诸多因素引起的肿瘤切除术后的并发症和死亡，临床常常采取结肠造瘘术为分期手术做准备，但又存在造瘘口易于感染和延误治疗等问题。最近有人倡导术中结肠冲洗行单期亚次全结肠切除术，虽克服了其不足，但因年龄和某些潜在因素的影响，仅适宜少数病人[1～16]。金属支架在左半肠肿瘤性梗阻中的应用，作为一种新兴的介入治疗方法，能够使病人在很短时间内解除梗阻。对不适宜手术者支架可作为永久性的治疗。它既避免了结肠造瘘，也减少了病人的经济负担和心理负胆。对对适合切除的病人能够在改善身体状况和做好肠道准备后行单期手术切除[5-16]。
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一、发展概况
1993年日本学者ltabashi等首先应用金属支架成功地解决了2例分别位于直肠和乙状结肠的肿瘤性梗阻[5]。同年瑞典学者Cwikel等在1例乙状结肠肿瘤性梗阻伴结肠膀胱的病人中应用Strcker支架，不但解除了梗阻，而且治愈了粪尿症[6]。1994～1998年西班牙学者DeGregorio、Tejero和Mainar等先后在126例肿瘤性梗阻中应用金属支架，其中绝大多数位于直肠、乙状结肠，少数位于降结肠和横结肠远端，取得了良好效果，且是至今应用最多的学者[7，9，10，11，14，15]1998年美国的Baron和1999年Mainar等学者又先后总结了透视引导下，应用内窥镜技术提高操作成功率的经验[13，14]。鉴于左半结肠为肿瘤性梗阻的好发部位和受技术因素等影响，目前尚没有在右半结肠应用金属支架的报道。
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二、技术要点[1，3，5-12，14，15]
(一) 适应证 满足下列条件者均可采用本法：(1)病变部位在左半结肠和横结肠远端。(2)透视或透视结合内窥镜引导下导丝能够通过狭窄区域。(3)为避免更多的支架重叠释放，以病变小于10cm的病例为宜。
(二)禁忌证 (1)一般认为肠穿孔为禁忌证，但Cwikiel等也有成功的报道。(2)肿瘤位于直肠远端距肛门较近的病例不适于应用金属支架。
(三)金属支架的选择 目前尚无专门用于结肠内的金属支架，多选用于食管狭窄的金属支架，其中Wallstent(直径20～22mm，长度40～100mm)应用最为广泛，少数病例采用了Cook-Z架(直径18mm，长度50～75mm)，Memotherm支架(直径25mm，长度55mm)和Streckr支架(直径18mm，长度100mm)。
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(四)方法和步骤
1.术前准备: 术前常规拍摄腹部平片、行钡剂灌肠或/和结肠镜检查，以了解梗阻部位、长度和性质，决定金属支架的类型、长度和内径。对于身体状况极差的病人，可静脉输液纠正水、电解质平衡，同时置入鼻饲管。一般不需麻醉，必要时可难镇静剂。
2.操行步骤: 肛门涂以适量润滑油,在X线透视或结肠镜引导下经肛门将导丝和导管通过梗阻远端,根据病变需要可选择不同型号导丝和相配套的导管,常选用0.96mm(0.038口寸.1口寸=25.4mm)偏曲导丝和7FBerenstein导管(如遇完全梗阻的病例,可选用5Fbiliary导管和0.88mm<0.035口寸>Biliary偏曲导丝借助内窥镜通过梗阻端[13])；经导管注入造影剂在透视下确认狭窄区域和排除肠道穿孔；当导丝和导管通过狭窄区域后用0.96mm(0.038口寸)Amplatz导丝替代偏曲导丝,有利于拉直扭曲、冗长的乙状结肠，便于支架释放；如病变需要选择球囊导管，对狭窄进行扩张使其达到所需的最大径。在Amplatz导丝组织上导下，把支架极其输送器送到超出狭窄区域约1cm处,释放支架(Sstrecker支架外,一般不需要球囊导管扩张支架)。释放支架后经肛门注入了解支架开放情况和位置。
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3.支架释放后观察,肿瘤分期和手术准备:支架释放后24、48和72小时拍腹平片对支架位置和肠梗阻缓解情况进行随访观察。如支架扩张齐全、位置合适，但梗阻症状不能缓解者采取钡灌肠检查，除外合并其它部位梗阻，为临床下一步治疗提供参考。肠梗阻解除后，行肝脏超声和胸腹部CT检查，对肿瘤进行分期，决定有无手术无切除的可能性。拟行手术切除的病例，经肠道准备，一般在植入支架6～8天后行肿瘤切除。已确定肿瘤晚期等不宜手术病人， 选择腹平片、钡灌肠或结肠镜等检查方法，分别于释放支架后1个月、3个月和每隔6个月随访观察支架开放情况。
三、临床应用效果
(一)疗效分析 总结De Gregorio等[15]在156例左半结肠肿瘤梗阻病人应用金属支架的报道，技术成功率为91%～94%。植入支架后24小时内，解除梗阻的约占85%。4天内解除梗阻的约占15%。获得成功的病例均进行了肿瘤分期，随后行单期手术切除、端端吻合的约占53%，金属支架作为永久性治疗的约占36%。尚未见与操作相关的死亡例报道。
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本方法近期疗效甚佳，而中、远期疗效有待于进一步观察。De Gregorio等34例支架治疗的病人进行了随访，平均生存空间6.4个月(1～12个月)。除1例病人在释放支架7个月后因肿瘤组织侵入支架而再次发生梗阻、2例病人在随期间因粪便嵌塞支架近端再发生亚急性梗阻外，其余病例在随访中未发出梗阻[15]。其他作者的随访中，没有发现梗阻报道[15]。Mainar等对手术切除的65例病人进行了随访，结果相同，没有因手术而导致死亡或吻合口瘘、感染等术后并发症的报道[14]。Cwikiel等治疗的肿瘤性梗阻合并结肠膀胱的病人在1个月后死于全身衰竭[6]。
(二)释放支架并发症及其处理
1.直肠轻度出血的腹痛：发生率各占6.4和8.3%。术中导丝和支架输送器均可损伤肠管，引起少量出血和轻度腹痛，一般无需特殊处理，在较短时间内均能自愈[4，5，10-15]。
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2.肠梗阻示缓解:发生率占9.6%。操作失败,未能在狭窄区域支架或支架开放不完全,梗阻得不到缓解,可重新释放支架或手术解除梗阻[8,10-1214,15]。
3.支架滑脱： 发生率占3.8%。由于结肠的解剖特点和肿瘤周围经常存在的逆时蠕动可使原释放在准确部位的支架发生滑脱,一经腹平片或灌肠检查发现支架错位,需重新释放支架或手术治疗以预防梗阻再次发生[8,10,11,14,15]。
4.里急后重 ：发生率占1.3%。位于肛门区等较低部位的肿瘤性梗阻,支架以及肿瘤本身均可引起使人不耐受的里急后重症状,遇此病例可采用球囊扩张配以激光治疗替代释放支架[8,10,11]。
5.梗阻复发：发生率约占1.9%。肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长及粪便嵌塞均可引起梗阻。为了防止因后者而引起的梗阻,可长期服用缓泻剂预防,当梗阻发生时需分别采取重新释放支架和结肠冲洗等方法解除梗阻[11]。
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6.结肠穿孔: 发生率占1.2%。在操作过程中以及已开放的支架均可加重坏死引起穿孔，一经发现需立即手术处理[14，15]。
四、当前存在的问题
(一)目前需要解决的主要问题是研制出专门应用于结肠的金属支架，使其适应结肠解剖特点和克服时常存在于肿瘤周围的逆蠕动，能够有效地防止滑脱[6，8，11]。
(二)增加输送器的柔软度和使输送器前端有适当角度，提高操作成功率[6]。
(三)单独透视引导下释放支架，在遇到完全梗阻的病例，与食管完全梗阻的病例相同，操作成功率极低。借助内窥镜近年来虽有成功的报道，但例数较少，还需要继续积累经验[13，14]。
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(四)在肿瘤性梗阻合并肠道穿孔是否可采用支架治疗以及植入支架后采取放、化疗是否容易引起容易滑脱还存在争论，需要进一步总结。
参考文献
1 Stone JM et al.Dis Colon Rectum,1989;32(2):429-431
2 Eckhaunser ML et al.Surgery ,1989;106(3):710-717
3 Keen RR et al.Dis Colon Rectum,1992;35(4):912-913
4 Leitman IM et al.Surg Gynecol Obster ,1992;174(3):513-518
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5 Itabashi M et al.Dis Colon Rectum,1993;36(3):508-511
6 Cwikiel W et al.Radiology,1993;186(2):563-564
7 Tejero E et al.Dis Colon Rectum, 1994;37(5):1158-1159
8 Grumd KE et al.Cardiovasc Intervent Radiol,1994;17(1):57
9 Tejero E et al.Br J Surg ,1995;82(1):34-35
10 Mainar A et al.Radiology,1996;198(3):761-764
, http://www.100md.com
11 De Gregorio MA et al.Radiology,1998;209(1):117-120
12 Turegano-Fuentes F et al.Br J Surg,1998;85(1):232-235
13 Baron TH et al.Gastraintest Endosc, 1998;48(3):267-271
14 Mainar A et al.Radiollgy, 1999;210(1):65-69
15 De Gregoio MA et al.J Vasc lntervent Radiol,1999;10[suppl 2]:219
16 Tomalty RD et al.J Vasc Inervent Radiol,1999;10[suppl 2]:220, 百拇医药