心房粘液瘤的术后护理体会
作者：冯德月
单位：冯德月(广东省肇庆市第一人民医院护理部，广东肇庆526021)
关键词：心脏肿瘤；心脏外科手术；护理
右江民族医学院学报0005144 中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1001-5817(2000)05-0846-02
心房粘液瘤是一种少见的原发性良性心内肿瘤，来源于原始内皮细胞，多发生于左心房房间隔卵圆窝部。亦有见于在心房、右心室或多个心腔。本病病情发展迅速，可突发二尖瓣口阻塞引起严重心衰或猝死或因肿瘤脱落造成致命的栓塞。因而心房粘液瘤一经确诊，不管有无症状，均应尽快手术治疗。1985年10月～1999年6月我院收住心房粘液瘤10例，其中6例施行心内直视肿瘤摘除术，心房粘液瘤术后，除按体外循环心内直视手术的复苏护理外，因肿瘤组织松脆，术中容易脱落引起脑栓塞或肠系膜、下肢动脉栓塞，导致昏迷，心功能衰竭。
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1 临床资料
本组男女各5例，年龄28～61岁，病期2个月～2年不等。均经心电图，心脏X线，二维B型超声心动图检查，结合临床症状体征而确诊。
2 治疗经过及结果
6例在体外循环中低温下经右房切开房间隔摘除肿瘤。肿瘤呈黑褐色胶冻样，重35～60g不等。5例治愈出院，1例术中于右心房三尖瓣环内再发现─基底光无完整包膜肿瘤。行肿瘤单纯摘除(重4g，术前B超未显示右房肿瘤)。切开房间隔见左房有一较大呈长梭形肿瘤，基底宽，附着于二尖瓣环内侧，单纯肿瘤摘出，重40g，术后死于脑栓塞。6例病理诊断为心房粘液瘤。4例未经手术治疗，其中1例急性心衰入院6h死亡，另1例心衰入院经7天治疗，心衰无法纠正死亡。第3例拒绝手术，3个月死于脑栓塞。第4例右房多发粘液瘤合并肝癌自动出院。
3 护理体会
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3.1 保护性脑复苏措施
3.1.1 脑降温疗法 人工降温，可降低脑基础代谢率，使脑耗氧量下降，增加组织对缺氧的发生坏死的耐受力，从而减轻脑缺血的损害。我们采取头部冰敷(冰帽加冰带)为主，可尽快使脑组织降到较低的温度而又能避免全身的过低温度给正常生理带来不良影响。
3.1.2 脱水疗法 一般在术中疑有肿瘤碎片脱落或术后4～8h仍未清醒，瞳孔散大，对光反应差者，应按医嘱行脱水疗法。
脱水疗法是解决脑水肿的重要措施。但过度脱水又会使循环难以维持。甚至会造成组织代谢障碍及肾功能损害加重等。不同病人或同一病人在不同情况下对同一药物的反应差别很大，所以很难用药物剂量的大小来估计脱水的程度，而主要看临床表现：①两眼球稍下陷，眼球张力低这是主要脱水表现。②皮肤弹性减低，血压尚能维持在有效循环的水平，这是轻度脱水征。③脱水治疗的第1个24h入量比尿量多500～1000ml(成人)。若脱水后未再出现脑水肿表现，第2天后继续使用脱水剂，入量与尿量维持平衡即可。中心静脉压，血红蛋白和血细胞压积的变化亦可作为脱水治疗的参考。
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心肺复苏后的头72h内加强脱水十分重要，但对不少病人来说，仅仅维持72h的脱水往往是不够的。治疗脑水肿主要用渗透性利尿药。目前常用甘露醇。在积极进行脱水治疗的同时，一定要注意脱水不当所造成的一系列不良后果。因短期内过量脱水常可造成血容量不足，低血压和电解质紊乱等，特别是早期常常出现严重低血钾。所以在脱水治疗过程中一定要密切监测水和电解质的变化。
3.2 心律失常 心律失常是粘液瘤术后常见的并发症。因此在监护方面要特别引起注意。术后由于维持代谢和氧耗量，必须维持心血的排出量以满足机体的需要。因此心率较快，同时出现房性室性期前收缩房颤，房早二联律交替出现等。术后24h内心率一般在100～110/min以上，如合并发热、心肺功能失调者则将持续多天，但心率超过100/min者，应引起注意。超过140/min，应立即检查原因及时报告医生处理。并做好心电监护准备，病人入室后立即进行心电监护，本组6例都有不同程度的心律失常发生，其中频发室早2例，房性或结性期前收缩2例，房颤1例，室颤1例。频发心律紊乱均影响心脏功能，减低心排出。特别是频发室性期前收缩，可诱发心室细颤，导致心跳骤停，故必须及时给予治疗，常用利多卡因50mg加10%葡萄糖100ml静脉注射，以便抑制期前收缩。然后在补液中每分钟滴入1～2ml维持，以防复发。心律失常的发生多见于术后低钾。故我们在术后常规补入钾盐。补入的速度及剂量视血清钾的水平而定。个别病人术后当天补钾达14g。因此在护理过程必须按照医嘱及时地按剂量输入，以控制心律失常的发生。
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3.3 肾功能的监护，维持水电解质平衡 体外循环肾脏的损害不可避免，损害的程度则视体外循环时间长短而定，因此术后对肾功能的监护亦是护理的一项重要工作。我们主要是观察尿及血的非蛋白氮、二氧化碳结合力等，肾功能异常病人多在术后当天及第1天发生血尿、少尿或无尿。因此应准确地测量每小时尿量，颜色比重并记录1次，发生有异常情况应立即报告医生进行处理。(本组2例术后第1天出现少尿，立即报告医生对症处理后恢复正常)。
术后最初3天输液要谨慎，以避免由于输入液量过多引起心脏负荷过重致心力衰竭，要进行入量计算。可根据术中失血量基本补足的情况下按每24h的计算，此外要注意电解质平衡。可根据每次送检K+、Na+、Cl-的报告，若有变动则按医嘱进行纠正。如胸液，呕吐物，出汗，尿量较多可酌情补充，补液的速度可根据心脏、血压和输入液量等情况而定。在长时间用人工呼吸机辅助呼吸者要定时作血气分析及时了解有无呼吸性酸中毒。
, http://www.100md.com 3.4 预防感染 术后感染是严重的并发症，是主要死因。由于手术的创伤、各种导管插管都是造成感染的来源。本组1例术后次日气管切开施行人工辅助呼吸，发生顽固性肺部感染，终因未能控制而死亡。
加强呼吸道管理。术后病人常因伤口疼痛，不敢咳嗽与翻身，医护人员必须积极帮助其咳嗽排痰，如按胸和拍打背部，更换体位。有持续机械通气辅助呼吸，或长时间吸氧的病人，要注意保持气管内一定湿度。在机械辅助呼吸期间，定期吸出痰液，在操作过程中特别注意无菌操作，每吸痰一次更换导管一次。同时术后3天内常规作雾化吸入，每天3～4次。对于气管切开者应按气管切开护理，各种操作均应做到无菌。拔除气管插管后必须进行口腔清洁，防止发生腮腺炎。
防止伤口及尿道感染。对伤口、引流管及静脉切开的伤口，每天更换敷料，有污染的时候及时更换，静脉切开常保留数天，每天用碘酒、酒精消毒，并严密包扎好。长期留置导尿管，尤其是女性患者阴道分泌物较多，而且因手术关系，常有月经来潮，应每天用高锰酸钾溶液冲洗会阴，用呋喃西林溶液冲洗膀胱，预防尿路感染。
收稿日期：1999-06-25
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关键词：心脏肿瘤；心脏外科手术；护理
右江民族医学院学报0005144 中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1001-5817(2000)05-0846-02
心房粘液瘤是一种少见的原发性良性心内肿瘤，来源于原始内皮细胞，多发生于左心房房间隔卵圆窝部。亦有见于在心房、右心室或多个心腔。本病病情发展迅速，可突发二尖瓣口阻塞引起严重心衰或猝死或因肿瘤脱落造成致命的栓塞。因而心房粘液瘤一经确诊，不管有无症状，均应尽快手术治疗。1985年10月～1999年6月我院收住心房粘液瘤10例，其中6例施行心内直视肿瘤摘除术，心房粘液瘤术后，除按体外循环心内直视手术的复苏护理外，因肿瘤组织松脆，术中容易脱落引起脑栓塞或肠系膜、下肢动脉栓塞，导致昏迷，心功能衰竭。
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1 临床资料
本组男女各5例，年龄28～61岁，病期2个月～2年不等。均经心电图，心脏X线，二维B型超声心动图检查，结合临床症状体征而确诊。
2 治疗经过及结果
6例在体外循环中低温下经右房切开房间隔摘除肿瘤。肿瘤呈黑褐色胶冻样，重35～60g不等。5例治愈出院，1例术中于右心房三尖瓣环内再发现─基底光无完整包膜肿瘤。行肿瘤单纯摘除(重4g，术前B超未显示右房肿瘤)。切开房间隔见左房有一较大呈长梭形肿瘤，基底宽，附着于二尖瓣环内侧，单纯肿瘤摘出，重40g，术后死于脑栓塞。6例病理诊断为心房粘液瘤。4例未经手术治疗，其中1例急性心衰入院6h死亡，另1例心衰入院经7天治疗，心衰无法纠正死亡。第3例拒绝手术，3个月死于脑栓塞。第4例右房多发粘液瘤合并肝癌自动出院。
3 护理体会
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3.1 保护性脑复苏措施
3.1.1 脑降温疗法 人工降温，可降低脑基础代谢率，使脑耗氧量下降，增加组织对缺氧的发生坏死的耐受力，从而减轻脑缺血的损害。我们采取头部冰敷(冰帽加冰带)为主，可尽快使脑组织降到较低的温度而又能避免全身的过低温度给正常生理带来不良影响。
3.1.2 脱水疗法 一般在术中疑有肿瘤碎片脱落或术后4～8h仍未清醒，瞳孔散大，对光反应差者，应按医嘱行脱水疗法。
脱水疗法是解决脑水肿的重要措施。但过度脱水又会使循环难以维持。甚至会造成组织代谢障碍及肾功能损害加重等。不同病人或同一病人在不同情况下对同一药物的反应差别很大，所以很难用药物剂量的大小来估计脱水的程度，而主要看临床表现：①两眼球稍下陷，眼球张力低这是主要脱水表现。②皮肤弹性减低，血压尚能维持在有效循环的水平，这是轻度脱水征。③脱水治疗的第1个24h入量比尿量多500～1000ml(成人)。若脱水后未再出现脑水肿表现，第2天后继续使用脱水剂，入量与尿量维持平衡即可。中心静脉压，血红蛋白和血细胞压积的变化亦可作为脱水治疗的参考。
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心肺复苏后的头72h内加强脱水十分重要，但对不少病人来说，仅仅维持72h的脱水往往是不够的。治疗脑水肿主要用渗透性利尿药。目前常用甘露醇。在积极进行脱水治疗的同时，一定要注意脱水不当所造成的一系列不良后果。因短期内过量脱水常可造成血容量不足，低血压和电解质紊乱等，特别是早期常常出现严重低血钾。所以在脱水治疗过程中一定要密切监测水和电解质的变化。
3.2 心律失常 心律失常是粘液瘤术后常见的并发症。因此在监护方面要特别引起注意。术后由于维持代谢和氧耗量，必须维持心血的排出量以满足机体的需要。因此心率较快，同时出现房性室性期前收缩房颤，房早二联律交替出现等。术后24h内心率一般在100～110/min以上，如合并发热、心肺功能失调者则将持续多天，但心率超过100/min者，应引起注意。超过140/min，应立即检查原因及时报告医生处理。并做好心电监护准备，病人入室后立即进行心电监护，本组6例都有不同程度的心律失常发生，其中频发室早2例，房性或结性期前收缩2例，房颤1例，室颤1例。频发心律紊乱均影响心脏功能，减低心排出。特别是频发室性期前收缩，可诱发心室细颤，导致心跳骤停，故必须及时给予治疗，常用利多卡因50mg加10%葡萄糖100ml静脉注射，以便抑制期前收缩。然后在补液中每分钟滴入1～2ml维持，以防复发。心律失常的发生多见于术后低钾。故我们在术后常规补入钾盐。补入的速度及剂量视血清钾的水平而定。个别病人术后当天补钾达14g。因此在护理过程必须按照医嘱及时地按剂量输入，以控制心律失常的发生。
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3.3 肾功能的监护，维持水电解质平衡 体外循环肾脏的损害不可避免，损害的程度则视体外循环时间长短而定，因此术后对肾功能的监护亦是护理的一项重要工作。我们主要是观察尿及血的非蛋白氮、二氧化碳结合力等，肾功能异常病人多在术后当天及第1天发生血尿、少尿或无尿。因此应准确地测量每小时尿量，颜色比重并记录1次，发生有异常情况应立即报告医生进行处理。(本组2例术后第1天出现少尿，立即报告医生对症处理后恢复正常)。
术后最初3天输液要谨慎，以避免由于输入液量过多引起心脏负荷过重致心力衰竭，要进行入量计算。可根据术中失血量基本补足的情况下按每24h的计算，此外要注意电解质平衡。可根据每次送检K+、Na+、Cl-的报告，若有变动则按医嘱进行纠正。如胸液，呕吐物，出汗，尿量较多可酌情补充，补液的速度可根据心脏、血压和输入液量等情况而定。在长时间用人工呼吸机辅助呼吸者要定时作血气分析及时了解有无呼吸性酸中毒。
, http://www.100md.com 3.4 预防感染 术后感染是严重的并发症，是主要死因。由于手术的创伤、各种导管插管都是造成感染的来源。本组1例术后次日气管切开施行人工辅助呼吸，发生顽固性肺部感染，终因未能控制而死亡。
加强呼吸道管理。术后病人常因伤口疼痛，不敢咳嗽与翻身，医护人员必须积极帮助其咳嗽排痰，如按胸和拍打背部，更换体位。有持续机械通气辅助呼吸，或长时间吸氧的病人，要注意保持气管内一定湿度。在机械辅助呼吸期间，定期吸出痰液，在操作过程中特别注意无菌操作，每吸痰一次更换导管一次。同时术后3天内常规作雾化吸入，每天3～4次。对于气管切开者应按气管切开护理，各种操作均应做到无菌。拔除气管插管后必须进行口腔清洁，防止发生腮腺炎。
防止伤口及尿道感染。对伤口、引流管及静脉切开的伤口，每天更换敷料，有污染的时候及时更换，静脉切开常保留数天，每天用碘酒、酒精消毒，并严密包扎好。长期留置导尿管，尤其是女性患者阴道分泌物较多，而且因手术关系，常有月经来潮，应每天用高锰酸钾溶液冲洗会阴，用呋喃西林溶液冲洗膀胱，预防尿路感染。
收稿日期：1999-06-25
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