Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠
刘亚林 贺修文 唐大年 曹金铎
摘要 目的：了解Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠的效果，探讨其术后结直肠间隔的再手术处理。方法：回顾性分析5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗和长期随诊的结果。结果：3例排便情况良好；2例因结直肠间隔过长引起排便困难，应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术，再手术后其排便功能良好。结论：Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法；术后出现排便困难的原因之一是结直肠间隔过长，可应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术处理。
关键词：成人 先天性巨结肠 Duhamel手术 结直肠间隔
先天性巨结肠(Hirschsprung's Disease)是因肠壁神经节细胞缺乏所致的一种常见消化道发育畸形，多在婴幼儿被诊断和治疗，成年患者少见。我院自1973年以来，对5例成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗，现介绍体会。
, http://www.100md.com
临床资料
本组5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者，病变位置在直肠及乙状结肠，均属普通型。5例病人Duhamel手术后无吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、肛瘘、粪污、大便失禁等并发症，无手术死亡。其中2例术后随诊出现排便困难、症状复发，检查发现例1和例2 Duhamel手术后结直肠间隔分别长约8 cm及6 cm，用侧侧吻合器(TLC100和GIA90)再次将结直肠间隔纵向全部切开，消除结直肠间隔，再手术后排便功能皆良好。具体临床资料见表1。
表1 5例成人先天性巨结肠患者临床资料
例
性别
年龄
临床表现
, 百拇医药 检查
第1次术式
随诊(月)
术后排便情况
再手术
1
男
23岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠，合并小肠结肠炎。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
, http://www.100md.com
306
术后2年症状复发；术后10年结肠粪石形成，伴结肠炎，反复发作6次。
Duhamel术后290个月行结直肠间隔切开术(TLC100)，再手术后随诊16个月，排便功能良好。
2
男
34岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠。
钡灌肠；术前直肠活检；术中直肠，乙状结肠活检。
Duhamel
(GIA60)
, 百拇医药
45
术后半年症状复发，排便困难。
Duhamel术后7个月行结直肠间隔切开术(GIA90)。再手术后随诊38个月，排便功能良好。
3
男
21岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠
钡灌肠；术前直肠活检；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(GIA80)
21
, http://www.100md.com
良好
无
4
男
22岁
自幼排便困难，数周大便1次，服泻药或灌肠。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
168
良好
无
5
, http://www.100md.com
女
25岁
自幼排便困难，服泻药或灌肠，入院前3个月无排便，伴粪石形成。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
138
良好
无
讨论
Duhamel术式是先天性巨结肠手术治疗的主要术式。但如何处理Duhamel手术后远期并发症，是临床所面临的一个难题。国内外学者多采用Duhamel术式治疗成人先天性巨结肠[1，2]，其远期并发症主要是结直肠间隔太长，引起排便困难。为减少Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难，许多学者对Duhamel原术式进行了改良。随着外科技术的进步，吻合器的应用，为完成Duhamel手术及术后再手术处理提供了良好条件。本组例1术后2年出现排便困难，且逐渐加重，吻合口近侧结肠内反复粪石形成，并发结肠炎，伴明显中毒症状；经过行钡灌肠及乙状结肠镜检查，了解直肠盲袢、结直肠间隔及吻合口情况，并对吻合口近侧结肠活检，了解神经节细胞分布情况，之后诊断结直肠间隔过长是导致术后排便困难、症状复发的主要原因。采用侧侧吻合器(TLC100)，再次行结直肠间隔切开术。例2及例3行Duhamel手术时，为免去Kocker钳带来的不便，减少术后并发症，消灭结直肠间隔，术中使用侧侧吻合器(GIA)替代Kocker钳来完成切开直肠后壁与结肠前壁，例2使用GIA60，因吻合器较短，切开长度不够，术后半年出现排便困难、症状复发，检查发现仍存有结直肠间隔，用侧侧吻合器GIA90再行结直肠间隔切开术；例3使用GIA80，术后排便功能良好。例1及例2再次手术后随诊分别为16个月和38个月，患者排便功能皆良好。
, 百拇医药
结直肠间隔切开术前，应做肠道准备，预防性使用抗生素；如术前结肠炎症明显，可先行横结肠造瘘，待全身状况改善后，再行结直肠间隔切开术。手术方法：经左下腹旁正中切口进腹腔，探查后找到直肠盲袢，于直肠盲端横行切开约1 cm；于此切口相对应处，横行切开拉下吻合的结肠前壁约1 cm，同时取全层结肠壁活检，证实有正常神经节细胞分布；经肛门放入侧侧吻合器(GIA90或TLC100)，吻合器两臂分别从直肠盲端切口及结肠前壁切口引出，吻合器应与结直肠间隔纵轴平行，确认无误后，闭合吻合器并击发，直视下将结直肠间隔全部切开，吻合器从肛门退出；确认结直肠间隔全部切开，创面无活动性出血后，将直肠盲端切口及结肠前壁切口分两层间断内翻横行缝合(内：全层，外：浆肌层)。可不放腹腔引流管。
我们体会，Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法。但术后随诊，出现排便困难、症状复发，应注意是否存在过长的结直肠间隔，尤其是采用Kocker钳夹法者。吻合器的应用有助于完成Duhamel手术，但应采用较长型号的侧侧吻合器(GIA90或TLC100)，以避免出现结直肠间隔过长。Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难，可再次经腹手术，术中取全层结肠壁活检，证实有正常神经节细胞存在，采用侧侧吻合器(GIA90或TLC100)行彻底切开间隔，可取得较好效果。
作者单位：100730 北京，卫生部北京医院普通外科
参考文献
1 王吉甫，卢光宇，张维麟，等.成人先天性巨结肠症.中华外科杂志 1989；27：33.
2 Todd IP. Adult Hirschsprung's disease. Br J Surg 1977;64:311-312., 百拇医药
摘要 目的：了解Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠的效果，探讨其术后结直肠间隔的再手术处理。方法：回顾性分析5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗和长期随诊的结果。结果：3例排便情况良好；2例因结直肠间隔过长引起排便困难，应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术，再手术后其排便功能良好。结论：Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法；术后出现排便困难的原因之一是结直肠间隔过长，可应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术处理。
关键词：成人 先天性巨结肠 Duhamel手术 结直肠间隔
先天性巨结肠(Hirschsprung's Disease)是因肠壁神经节细胞缺乏所致的一种常见消化道发育畸形，多在婴幼儿被诊断和治疗，成年患者少见。我院自1973年以来，对5例成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗，现介绍体会。
, http://www.100md.com
临床资料
本组5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者，病变位置在直肠及乙状结肠，均属普通型。5例病人Duhamel手术后无吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、肛瘘、粪污、大便失禁等并发症，无手术死亡。其中2例术后随诊出现排便困难、症状复发，检查发现例1和例2 Duhamel手术后结直肠间隔分别长约8 cm及6 cm，用侧侧吻合器(TLC100和GIA90)再次将结直肠间隔纵向全部切开，消除结直肠间隔，再手术后排便功能皆良好。具体临床资料见表1。
表1 5例成人先天性巨结肠患者临床资料
例
性别
年龄
临床表现
, 百拇医药 检查
第1次术式
随诊(月)
术后排便情况
再手术
1
男
23岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠，合并小肠结肠炎。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
, http://www.100md.com
306
术后2年症状复发；术后10年结肠粪石形成，伴结肠炎，反复发作6次。
Duhamel术后290个月行结直肠间隔切开术(TLC100)，再手术后随诊16个月，排便功能良好。
2
男
34岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠。
钡灌肠；术前直肠活检；术中直肠，乙状结肠活检。
Duhamel
(GIA60)
, 百拇医药
45
术后半年症状复发，排便困难。
Duhamel术后7个月行结直肠间隔切开术(GIA90)。再手术后随诊38个月，排便功能良好。
3
男
21岁
自幼排便困难，2周左右大便1次，服泻药或灌肠
钡灌肠；术前直肠活检；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(GIA80)
21
, http://www.100md.com
良好
无
4
男
22岁
自幼排便困难，数周大便1次，服泻药或灌肠。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
168
良好
无
5
, http://www.100md.com
女
25岁
自幼排便困难，服泻药或灌肠，入院前3个月无排便，伴粪石形成。
钡灌肠；术中直肠、乙状结肠活检。
Duhamel
(Kocker钳)
138
良好
无
讨论
Duhamel术式是先天性巨结肠手术治疗的主要术式。但如何处理Duhamel手术后远期并发症，是临床所面临的一个难题。国内外学者多采用Duhamel术式治疗成人先天性巨结肠[1，2]，其远期并发症主要是结直肠间隔太长，引起排便困难。为减少Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难，许多学者对Duhamel原术式进行了改良。随着外科技术的进步，吻合器的应用，为完成Duhamel手术及术后再手术处理提供了良好条件。本组例1术后2年出现排便困难，且逐渐加重，吻合口近侧结肠内反复粪石形成，并发结肠炎，伴明显中毒症状；经过行钡灌肠及乙状结肠镜检查，了解直肠盲袢、结直肠间隔及吻合口情况，并对吻合口近侧结肠活检，了解神经节细胞分布情况，之后诊断结直肠间隔过长是导致术后排便困难、症状复发的主要原因。采用侧侧吻合器(TLC100)，再次行结直肠间隔切开术。例2及例3行Duhamel手术时，为免去Kocker钳带来的不便，减少术后并发症，消灭结直肠间隔，术中使用侧侧吻合器(GIA)替代Kocker钳来完成切开直肠后壁与结肠前壁，例2使用GIA60，因吻合器较短，切开长度不够，术后半年出现排便困难、症状复发，检查发现仍存有结直肠间隔，用侧侧吻合器GIA90再行结直肠间隔切开术；例3使用GIA80，术后排便功能良好。例1及例2再次手术后随诊分别为16个月和38个月，患者排便功能皆良好。
, 百拇医药
结直肠间隔切开术前，应做肠道准备，预防性使用抗生素；如术前结肠炎症明显，可先行横结肠造瘘，待全身状况改善后，再行结直肠间隔切开术。手术方法：经左下腹旁正中切口进腹腔，探查后找到直肠盲袢，于直肠盲端横行切开约1 cm；于此切口相对应处，横行切开拉下吻合的结肠前壁约1 cm，同时取全层结肠壁活检，证实有正常神经节细胞分布；经肛门放入侧侧吻合器(GIA90或TLC100)，吻合器两臂分别从直肠盲端切口及结肠前壁切口引出，吻合器应与结直肠间隔纵轴平行，确认无误后，闭合吻合器并击发，直视下将结直肠间隔全部切开，吻合器从肛门退出；确认结直肠间隔全部切开，创面无活动性出血后，将直肠盲端切口及结肠前壁切口分两层间断内翻横行缝合(内：全层，外：浆肌层)。可不放腹腔引流管。
我们体会，Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法。但术后随诊，出现排便困难、症状复发，应注意是否存在过长的结直肠间隔，尤其是采用Kocker钳夹法者。吻合器的应用有助于完成Duhamel手术，但应采用较长型号的侧侧吻合器(GIA90或TLC100)，以避免出现结直肠间隔过长。Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难，可再次经腹手术，术中取全层结肠壁活检，证实有正常神经节细胞存在，采用侧侧吻合器(GIA90或TLC100)行彻底切开间隔，可取得较好效果。
作者单位：100730 北京，卫生部北京医院普通外科
参考文献
1 王吉甫，卢光宇，张维麟，等.成人先天性巨结肠症.中华外科杂志 1989；27：33.
2 Todd IP. Adult Hirschsprung's disease. Br J Surg 1977;64:311-312., 百拇医药