子宫内膜消融术治疗功能失调性子宫出血34例
邱学华 赵巧
摘 要 目的: 采用子宫内膜射频消融术(RFAE)治疗功能失调性子宫出血(功血). 方法: 用RFAE治疗34例功血患者的指征包括:子宫出血;年龄35岁～55岁;无生育要求;需望保留子宫;宫颈附件及子宫大小基本正常;无生殖系统恶性肿瘤和出凝血功能障碍. 将频率为550 kHz射频电源与宫腔刮匙相连结并经其将射频电流介入子宫腔,使基底层内膜加热至55℃～58℃,在清刮宫腔的同时消融内膜. 34例患者均用40 W～50 W治疗5 min～7 min,一次完成. 结果: 其闭经和月经明显减少者分别为59%和35%. 总成功率为94%. 结论: RFAE治疗功血简单安全,快速有效,可替代子宫切除,也明显优于目前其它子宫内膜切除术.
关键词：子宫出血 子宫内膜消融术，射频
0 引言
子宫内膜射频消融术(radiofrequency ablation of endometrium, RFAE)是用射频电透热子宫内膜,使其发生凝固、变性、坏死、溶解和脱落,以达到消除子宫内膜的一种新方法.采用RFAE治疗功能失调性子宫出血(功血),国内未见报道. 1997-06～1999-02我们用RFAE治疗功血34例,报道如下.
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 选门诊以月经量多,时间延长的妇女,经妇科内诊,B超检查及子宫内膜病理检查,诊断为功血者54例.平均年龄41±5 (35～50)岁,愿行子宫切除者20例,其中5例在手术时行RFAE,另15例是用术后的离体子宫作RFAE.坚决要求行RFAE保留子宫者34例.全部病例均无明显系统疾病.
1.2 方法 BBT97-A妇科多功能治疗仪(西安半边天医疗器械有限公司). 治疗刀类似妇产科常用的刮匙,前端半弧形结构为裸露部分,可与子宫内膜直接接触的面积为3 mm×10 mm,中间为绝缘介入传导杆,其后端可与带有手控开关的手柄连接.另配有一电极板. 术前10 min,肌注山莨菪碱及安定各10 mg.或术前20 min口服曲马多100 mg.患者取截石位,将电极板置于腰骶或下腹部,并使其与皮肤全面接触.打开电源,将治疗功能参数预置到40 W～50 W.消毒外阴,铺治疗单,窥阴器暴露并消毒阴道和宫颈,钳夹宫颈前唇.探针探及宫腔的深度和方向,5号扩宫器扩张宫颈.将刮匙送达宫底部,启动手控开关,依次刮凝宫腔2 wk. 5例作子宫切除者,开腹后,在行RFAE同时,用水温剂测量子宫直肠凹、子宫膀胱折处、前后壁浆膜层和子宫腔内的温度.15例离体子宫行RFAE时,测宫腔及子宫前后壁表面温度.34例愿保留子宫行REAE时测量宫腔温度.
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术后处理 ①术毕常规B超检查,了解子宫消融情况; ②清除阴道残留组织及用酒精消毒宫颈和阴道; ③常规服用益母草片、灭滴灵及安洛血或桂枝茯苓胶囊1 wk; ④保持外阴卫生，禁性生活4 wk～6 wk; ⑤治疗后观察2 h可回家行预防性治疗. 34例经RFAE处理保留子宫者.治疗1 wk及1, 2, 3和6 h复查.询问腹痛、月经量及月经持续时间、有无痛经等,并作妇科内诊和B超检查.必要时再次诊刮或二次治疗.
2 结果
本组34例保留子宫治疗者,30例术中腰骶及下腹部有轻度灼热下坠感,在凝刮后壁,特别是近宫颈内口时,感觉较明显.但停止治疗后立即减轻.有4例下腹及腰骶坠痛明显,肌注杜冷丁80 mg后,继续完成了治疗. 第1次完成治疗率达100%,术中术后均无心肺及介入治疗的不良反应. 34例行RFAE时间平均7±3 (4～12) min. 手术全过程时间平均18±4 (14～28) min. 肉眼观察其出血量比一般子宫出血期间诊刮时稍多,用注射器不断抽吸宫腔流至后穹窿的积血,测量18例,平均出血7±3 (5～11) mL,术后1 wk内阴道有少量血性液体流出. 术后3 mo复查,无月经者20例(59%);12例有点滴出血(35%);月经量减少不明显者2例(6%),总有效率为94%. 术中无一例发生子宫穿孔和阴道壁损伤,术后无子宫积脓和积血.34例中治疗时间超过6 mo 20例,均无痛经和性交痛.
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2.1 透热温度 ①5例在开腹后行RFAF时,宫腔温度从治疗开始上升,刮凝1/4 wk时上升到顶点(58.3±2.0)℃,然后持续至治疗停止开始下降,平均(4.0±0.5) min下降达治疗前水平.直肠凹、膀胱子宫返折处及子宫表面温度与治疗前相同. ②15例离体子宫在RFAE时,宫腔内温度达(62.4±2.0)℃,持续至治疗后3 min～4 min下降到治疗前水平.子宫前壁表面温度无变化,后壁表面与电极板间的温度可升高2℃～3℃. ③34例在体子宫腔内温度上升结果与5例开腹行RFAE时相同.
2.2 B超检查 术后立即检查,宫腔线呈强反光带,平均厚度7.0±0.5 (5～9) mm. 1 wk后复查宫腔强返光带平均3.0±1.0 (2～5) mm. 1 mo后复查基本消失.术后3 mo复查,20例宫腔无明显内膜;12例宫内膜厚度为2 mm～3 mm,2例为3 mm～4 mm.术后3 mo B超检查子宫形态及大小与术前无明显变化.
2.3 病理观察 先行RFAE后切除的子宫5例和先切除后行RFAE的子宫15例,全部纵剖视,见整个宫腔内壁呈浅黄白色,稍硬,组织致密,用一般刮匙不易刮脱腔内壁层组织.34例保留子宫者,3 mo～6 mo后诊刮12例,10例无明显内膜组织,3例有少许分泌期内膜.
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3 讨论
3.1 RFAE治疗功血的机制及可行性 已知射频高振荡电流作用于人体组织时,组织中的离子浓度变化方向随电流方向为正负半径往返变化,随着频率的加快,离子往返的距离显著缩短,最后由移动状态逐渐变化为振动状态,在振动过程中,由于各种离子的大小、质量、电荷和移动速度均不相同,离子相互摩擦并与其它微粒相撞而产生热效应,可起到治疗不同疾病的作用[1].
由于功血是下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌功能调节机制失常,造成子宫内膜异常生长与脱落所致.因此,本研究试图采用自制的子宫内膜刮凝刀,在刮去子宫内膜功能层的同时,将射频电流介入到基底层及其下的浅肌层,使其产生高热效应而发生凝固、变性、坏死、溶解和脱落,最后创面被纤维组织所修复.在不干挠机体神经内分泌机能及破坏生殖系统基本结构的前体下,从根本上解决子宫出血的问题.本研究结果表明,RFAE是一种简便可行、疗效可靠的新方法[2].
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由于初步开展RFAE,手术指征控制较严,主要包括以下情况: 患功血3 mo,经药物治疗无效; 年龄33岁～55岁,无生育要求; 希望保留子宫; 无高水平促性腺激素症状; 子宫大小基本正常; 宫颈及宫腔内膜细胞学检查无癌细胞; 附件正常,无子宫脱垂; 无出凝血功能异常; 无介入治疗严重的反应病史.对功血患者,符合上述要求者,选择RFAE治疗较为适宜.
3.2 RFAE治疗功血的效果 我们采用RFAE治疗功血3 mo～6 mo后的观察结果表明,闭经和月经减少分别为59%和35%,总有效率为94%,明显高于国外文献报道[3～5]. 出现此结果可能有两方面的原因.一方面是治疗方法的不同,国外所用的方法是用加热棒自动加热宫腔内膜[3～6],我们选妇科医生所熟悉的清刮宫腔的方法,依次刮除功能层内膜的同时,透热凝固基底层及其下浅肌层,其透热比较均匀,而且不易漏凝内膜;另一方面可能是与本组病例观察时间短有关.长期疗效如何还有待进一步研究. 经对临床应用初步结果分析表明,采用RFAE治疗功血具有以下特点:①指征较广. 能接受诊断性刮宫的功血患者均可接受RFAE,有心、脑、肝、肺及肾脏合并症患者,不能耐受保守性药物治疗及其它手术治疗者,用此方法尤为合适. ②方法简单. 熟练诊刮和人工流产术的妇产科医生均可采用此方法,无需麻醉和宫腔膨胀等辅助处理. ③疗效较好. RFAE治疗功血的有效率接近宫内膜电切术(95.6%)[7]. ④安全性大. 采用了妇产科最基本最常用的宫腔操作技术,不易造成子宫穿孔和其它额外损伤; 刮凝刀前缘呈环形结构,不易损伤较深的子宫壁肌层;选用了合理的加热频率(550 kHz)和功率(45 W),其加热深度达最大极限4 mm～7 mm时,便可自动终止加热; 子宫壁厚度大于透热极限厚度,肌层导热性能差,子宫血供丰富,散热良好[6],从在体及离体子宫表面及邻近器官交界处的温度测量表明,RFAE对子宫表面及相邻组织器官不会造成损害. 仪器内有过高电流电压保护装置和大地接线,对人体不会造成意外的伤害. ⑤费用低. 采用RFAE处理后2 h,可自行回家观察,无需住院.治疗过程中及治疗后不用特殊的设备和药品,节省大量人力、物力和财力.
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3.3 注意事项 ①手术时机最好选在月经干净后进行.子宫出血无间隔者,可先行诊刮,3 d后行治疗. ②治疗前要扩张宫颈口,既方便操作,又有利于宫腔残留及渗出物的排出. ③治疗刀从宫底向宫颈方向移动的速度要均匀,一般以蜂鸣器响5次移动1 cm为宜,向宫底送刮匙时松开开关.向左右移动以一治疗刀宽度为宜. ④治疗刀一定要刮凝到宫内口及宫角处,以免遗漏子宫内膜而影响疗效. ⑤常规刮凝宫腔2 wk,刮凝第2周时可清除第1次凝固的组织,缩短治疗后阴道排液时间,同时可补凝第1周可能遗漏的部分内膜. ⑥术中发现子宫肥大,宫腔深度超过12 cm者,术后可用丹那唑或甲基睾丸素等治疗4 wk.
作者简介：邱学华， 男， 1958-01-10生， 湖北省云梦县人， 汉族. 1983年第四军医大学毕业， 硕士， 副教授， 发表论文30篇. 电话：(029)3577358
作者单位：西安市中心医院妇产科，陕西 西安 710000)
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参考文献
1 赵彼得, 郭新娜. 高频透热治癌. 北京:人民军医出版社,1993:6-8,99-102
2 Prior MV, Phipps JH, Roberts T et al. Treatment 0f menorrhagia by radiofrequency heating. Int J Hyperthermia, 1991;7(2):213-220
3 Lewis BV. Radiofrequency induced endometrial ablation. Baillieres Clin Obstet Gynecol,1995;9(2)：347-355
4 Phipps JH, Lewis BV, Prior MV et al. Experimental and clinical studies with radiofrequency induced thermal endometrial ablation for functional menorrhagia. Obstet Gynecol,1990;76(5):876-881
, 百拇医药
5 Phipps JH, Lewis BV, Roberts T et al. Treatment of functional menorrhagia by radiofrequency induced therma endometrial ablation. Lancet, 1990;335:374-376
6 Thijssen RF. Radiofreguency induced endometrial ablation: an update. Br J Obstet Gynecol,1997;104(5)：608-613
7 夏恩兰, 张 玫, 段惠兰et al. 子宫内膜切除术治疗月经过多400例分析. 中华妇产科杂志,1997;32(3):148-151, 百拇医药
摘 要 目的: 采用子宫内膜射频消融术(RFAE)治疗功能失调性子宫出血(功血). 方法: 用RFAE治疗34例功血患者的指征包括:子宫出血;年龄35岁～55岁;无生育要求;需望保留子宫;宫颈附件及子宫大小基本正常;无生殖系统恶性肿瘤和出凝血功能障碍. 将频率为550 kHz射频电源与宫腔刮匙相连结并经其将射频电流介入子宫腔,使基底层内膜加热至55℃～58℃,在清刮宫腔的同时消融内膜. 34例患者均用40 W～50 W治疗5 min～7 min,一次完成. 结果: 其闭经和月经明显减少者分别为59%和35%. 总成功率为94%. 结论: RFAE治疗功血简单安全,快速有效,可替代子宫切除,也明显优于目前其它子宫内膜切除术.
关键词：子宫出血 子宫内膜消融术，射频
0 引言
子宫内膜射频消融术(radiofrequency ablation of endometrium, RFAE)是用射频电透热子宫内膜,使其发生凝固、变性、坏死、溶解和脱落,以达到消除子宫内膜的一种新方法.采用RFAE治疗功能失调性子宫出血(功血),国内未见报道. 1997-06～1999-02我们用RFAE治疗功血34例,报道如下.
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1 对象和方法
1.1 对象 选门诊以月经量多,时间延长的妇女,经妇科内诊,B超检查及子宫内膜病理检查,诊断为功血者54例.平均年龄41±5 (35～50)岁,愿行子宫切除者20例,其中5例在手术时行RFAE,另15例是用术后的离体子宫作RFAE.坚决要求行RFAE保留子宫者34例.全部病例均无明显系统疾病.
1.2 方法 BBT97-A妇科多功能治疗仪(西安半边天医疗器械有限公司). 治疗刀类似妇产科常用的刮匙,前端半弧形结构为裸露部分,可与子宫内膜直接接触的面积为3 mm×10 mm,中间为绝缘介入传导杆,其后端可与带有手控开关的手柄连接.另配有一电极板. 术前10 min,肌注山莨菪碱及安定各10 mg.或术前20 min口服曲马多100 mg.患者取截石位,将电极板置于腰骶或下腹部,并使其与皮肤全面接触.打开电源,将治疗功能参数预置到40 W～50 W.消毒外阴,铺治疗单,窥阴器暴露并消毒阴道和宫颈,钳夹宫颈前唇.探针探及宫腔的深度和方向,5号扩宫器扩张宫颈.将刮匙送达宫底部,启动手控开关,依次刮凝宫腔2 wk. 5例作子宫切除者,开腹后,在行RFAE同时,用水温剂测量子宫直肠凹、子宫膀胱折处、前后壁浆膜层和子宫腔内的温度.15例离体子宫行RFAE时,测宫腔及子宫前后壁表面温度.34例愿保留子宫行REAE时测量宫腔温度.
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术后处理 ①术毕常规B超检查,了解子宫消融情况; ②清除阴道残留组织及用酒精消毒宫颈和阴道; ③常规服用益母草片、灭滴灵及安洛血或桂枝茯苓胶囊1 wk; ④保持外阴卫生，禁性生活4 wk～6 wk; ⑤治疗后观察2 h可回家行预防性治疗. 34例经RFAE处理保留子宫者.治疗1 wk及1, 2, 3和6 h复查.询问腹痛、月经量及月经持续时间、有无痛经等,并作妇科内诊和B超检查.必要时再次诊刮或二次治疗.
2 结果
本组34例保留子宫治疗者,30例术中腰骶及下腹部有轻度灼热下坠感,在凝刮后壁,特别是近宫颈内口时,感觉较明显.但停止治疗后立即减轻.有4例下腹及腰骶坠痛明显,肌注杜冷丁80 mg后,继续完成了治疗. 第1次完成治疗率达100%,术中术后均无心肺及介入治疗的不良反应. 34例行RFAE时间平均7±3 (4～12) min. 手术全过程时间平均18±4 (14～28) min. 肉眼观察其出血量比一般子宫出血期间诊刮时稍多,用注射器不断抽吸宫腔流至后穹窿的积血,测量18例,平均出血7±3 (5～11) mL,术后1 wk内阴道有少量血性液体流出. 术后3 mo复查,无月经者20例(59%);12例有点滴出血(35%);月经量减少不明显者2例(6%),总有效率为94%. 术中无一例发生子宫穿孔和阴道壁损伤,术后无子宫积脓和积血.34例中治疗时间超过6 mo 20例,均无痛经和性交痛.
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2.1 透热温度 ①5例在开腹后行RFAF时,宫腔温度从治疗开始上升,刮凝1/4 wk时上升到顶点(58.3±2.0)℃,然后持续至治疗停止开始下降,平均(4.0±0.5) min下降达治疗前水平.直肠凹、膀胱子宫返折处及子宫表面温度与治疗前相同. ②15例离体子宫在RFAE时,宫腔内温度达(62.4±2.0)℃,持续至治疗后3 min～4 min下降到治疗前水平.子宫前壁表面温度无变化,后壁表面与电极板间的温度可升高2℃～3℃. ③34例在体子宫腔内温度上升结果与5例开腹行RFAE时相同.
2.2 B超检查 术后立即检查,宫腔线呈强反光带,平均厚度7.0±0.5 (5～9) mm. 1 wk后复查宫腔强返光带平均3.0±1.0 (2～5) mm. 1 mo后复查基本消失.术后3 mo复查,20例宫腔无明显内膜;12例宫内膜厚度为2 mm～3 mm,2例为3 mm～4 mm.术后3 mo B超检查子宫形态及大小与术前无明显变化.
2.3 病理观察 先行RFAE后切除的子宫5例和先切除后行RFAE的子宫15例,全部纵剖视,见整个宫腔内壁呈浅黄白色,稍硬,组织致密,用一般刮匙不易刮脱腔内壁层组织.34例保留子宫者,3 mo～6 mo后诊刮12例,10例无明显内膜组织,3例有少许分泌期内膜.
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3 讨论
3.1 RFAE治疗功血的机制及可行性 已知射频高振荡电流作用于人体组织时,组织中的离子浓度变化方向随电流方向为正负半径往返变化,随着频率的加快,离子往返的距离显著缩短,最后由移动状态逐渐变化为振动状态,在振动过程中,由于各种离子的大小、质量、电荷和移动速度均不相同,离子相互摩擦并与其它微粒相撞而产生热效应,可起到治疗不同疾病的作用[1].
由于功血是下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌功能调节机制失常,造成子宫内膜异常生长与脱落所致.因此,本研究试图采用自制的子宫内膜刮凝刀,在刮去子宫内膜功能层的同时,将射频电流介入到基底层及其下的浅肌层,使其产生高热效应而发生凝固、变性、坏死、溶解和脱落,最后创面被纤维组织所修复.在不干挠机体神经内分泌机能及破坏生殖系统基本结构的前体下,从根本上解决子宫出血的问题.本研究结果表明,RFAE是一种简便可行、疗效可靠的新方法[2].
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由于初步开展RFAE,手术指征控制较严,主要包括以下情况: 患功血3 mo,经药物治疗无效; 年龄33岁～55岁,无生育要求; 希望保留子宫; 无高水平促性腺激素症状; 子宫大小基本正常; 宫颈及宫腔内膜细胞学检查无癌细胞; 附件正常,无子宫脱垂; 无出凝血功能异常; 无介入治疗严重的反应病史.对功血患者,符合上述要求者,选择RFAE治疗较为适宜.
3.2 RFAE治疗功血的效果 我们采用RFAE治疗功血3 mo～6 mo后的观察结果表明,闭经和月经减少分别为59%和35%,总有效率为94%,明显高于国外文献报道[3～5]. 出现此结果可能有两方面的原因.一方面是治疗方法的不同,国外所用的方法是用加热棒自动加热宫腔内膜[3～6],我们选妇科医生所熟悉的清刮宫腔的方法,依次刮除功能层内膜的同时,透热凝固基底层及其下浅肌层,其透热比较均匀,而且不易漏凝内膜;另一方面可能是与本组病例观察时间短有关.长期疗效如何还有待进一步研究. 经对临床应用初步结果分析表明,采用RFAE治疗功血具有以下特点:①指征较广. 能接受诊断性刮宫的功血患者均可接受RFAE,有心、脑、肝、肺及肾脏合并症患者,不能耐受保守性药物治疗及其它手术治疗者,用此方法尤为合适. ②方法简单. 熟练诊刮和人工流产术的妇产科医生均可采用此方法,无需麻醉和宫腔膨胀等辅助处理. ③疗效较好. RFAE治疗功血的有效率接近宫内膜电切术(95.6%)[7]. ④安全性大. 采用了妇产科最基本最常用的宫腔操作技术,不易造成子宫穿孔和其它额外损伤; 刮凝刀前缘呈环形结构,不易损伤较深的子宫壁肌层;选用了合理的加热频率(550 kHz)和功率(45 W),其加热深度达最大极限4 mm～7 mm时,便可自动终止加热; 子宫壁厚度大于透热极限厚度,肌层导热性能差,子宫血供丰富,散热良好[6],从在体及离体子宫表面及邻近器官交界处的温度测量表明,RFAE对子宫表面及相邻组织器官不会造成损害. 仪器内有过高电流电压保护装置和大地接线,对人体不会造成意外的伤害. ⑤费用低. 采用RFAE处理后2 h,可自行回家观察,无需住院.治疗过程中及治疗后不用特殊的设备和药品,节省大量人力、物力和财力.
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3.3 注意事项 ①手术时机最好选在月经干净后进行.子宫出血无间隔者,可先行诊刮,3 d后行治疗. ②治疗前要扩张宫颈口,既方便操作,又有利于宫腔残留及渗出物的排出. ③治疗刀从宫底向宫颈方向移动的速度要均匀,一般以蜂鸣器响5次移动1 cm为宜,向宫底送刮匙时松开开关.向左右移动以一治疗刀宽度为宜. ④治疗刀一定要刮凝到宫内口及宫角处,以免遗漏子宫内膜而影响疗效. ⑤常规刮凝宫腔2 wk,刮凝第2周时可清除第1次凝固的组织,缩短治疗后阴道排液时间,同时可补凝第1周可能遗漏的部分内膜. ⑥术中发现子宫肥大,宫腔深度超过12 cm者,术后可用丹那唑或甲基睾丸素等治疗4 wk.
作者简介：邱学华， 男， 1958-01-10生， 湖北省云梦县人， 汉族. 1983年第四军医大学毕业， 硕士， 副教授， 发表论文30篇. 电话：(029)3577358
作者单位：西安市中心医院妇产科，陕西 西安 710000)
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参考文献
1 赵彼得, 郭新娜. 高频透热治癌. 北京:人民军医出版社,1993:6-8,99-102
2 Prior MV, Phipps JH, Roberts T et al. Treatment 0f menorrhagia by radiofrequency heating. Int J Hyperthermia, 1991;7(2):213-220
3 Lewis BV. Radiofrequency induced endometrial ablation. Baillieres Clin Obstet Gynecol,1995;9(2)：347-355
4 Phipps JH, Lewis BV, Prior MV et al. Experimental and clinical studies with radiofrequency induced thermal endometrial ablation for functional menorrhagia. Obstet Gynecol,1990;76(5):876-881
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5 Phipps JH, Lewis BV, Roberts T et al. Treatment of functional menorrhagia by radiofrequency induced therma endometrial ablation. Lancet, 1990;335:374-376
6 Thijssen RF. Radiofreguency induced endometrial ablation: an update. Br J Obstet Gynecol,1997;104(5)：608-613
7 夏恩兰, 张 玫, 段惠兰et al. 子宫内膜切除术治疗月经过多400例分析. 中华妇产科杂志,1997;32(3):148-151, 百拇医药