抗菌素不合理应用现状分析与对策
作者：刘明忠 李玉平
单位：上海市肺科医院 上海 200433
关键词：
中国现代应用药学000633 感染是临床最常见的疾病，因此，抗菌素的应用在临床最为广泛。自十九世纪三十年代磺胺类药物应用于临床以来，抗菌素的使用日新月异。现代医药工业的发展为人类提供了数以千计颇具奇效的抗菌素，为人类的健康做出了巨大的贡献，与此同时，抗菌素的大量使用也给我们带来了困惑甚至灾难。众所周知，大量频繁、反复使用抗菌素造成了细菌的耐药性和严重的二重感染，甚至可危及病人的生命。同时昂贵的医药费用也形成了难以承受的经济负担，阻碍了社会的发展。本文就目前临床抗菌素不合理应用的现状加以分析，并提出相应对策。
1 临床不合理使用抗菌素的现状分析
1.1 滥用药、重复用药
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目前，临床抗菌素的使用趋向由单一向联合用药转变，借以从不同的机制抗菌，加强疗效及加大抗菌范围。其有效性尚待讨论，但其后果是一方面增加了患者的经济负担，另一方面可使细菌同时对多种抗菌素产生耐药性。笔者对200例医院感染病例进行分析，发现内科对预防肺科疾病并发症或病毒性感染、昏迷、休克和心血管疾病，几乎无一例外采用了抗菌素，并且多为联合用药，最多者静脉、肌注加口服达六联。在外科，则常常不论有无根据，不管用法是否合理，一概把抗菌素用于手术前后用以“预防感染”。这种做法值得商讨。以术前使用青霉素G为例，药物代谢动力学资料表明，青霉素G肌注的血浓峰值及有效抑菌浓度出现于注射后数小时内。术前数天开始用药而进入手术室前半天却未用药，出现手术创伤时，血中并无有效的青霉素G浓度，其抗感染效果也可想而知。更有甚者，有些医生把抗菌素当退烧药使用，凡发热病人，不论病因，一概使用抗菌素，甚至滥用抗菌素。一种药用两天不退热就加用或换用另一种，24h内可多达几种，整个住院期间多达数十种。在对病例分析中发现并用呈拮抗作用的抗菌素或抗菌素过份稀释、滴注太慢以致达不到有效血药浓度的情况也十分普遍。
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另外，由于临床医生对抗菌素的抗菌谱，药动学特点不熟悉，使用中出现滥用或频繁更换药物。以头孢类药物为例，以昂贵的第三代、第四代头孢菌素(对金葡菌的感染的作用不如第一代)治疗严重的金葡菌感染；以对绿脓杆菌基本耐药的头孢唑啉或头孢噻肟治疗绿脓杆菌感染，而不选用高度敏感的头孢他啶或头孢哌酮；以头孢唑啉治疗由肠杆菌科细菌(作用弱)、脆弱杆菌(耐药)感染的胆囊炎、胆管炎，而不选择对致病菌作用较强且胆汁浓度较高的头孢哌酮等，当感染得不到控制时即盲目、频繁更换药物，延误了疾病的有效治疗，也造成经济上的极大浪费。
导致重复用药，滥用药的原因除了临床医生抗菌素知识匮乏外，还由于致病菌不明确，在病情较重时来不及等待菌检结果的情况下，为避免偏漏及考虑混合感染而用两种以上抗菌谱不同的药物。另外，由于诊断不明而搞“药海战术”，以图侥幸命中，或诊断虽明确，但有些病尚无特殊疗法，可供使用的药品不多。另外，某些药品生产厂家也有其不可推卸的责任。现在市场上以商品名命名的复方制剂很多，临床医生因对处方组成不了解而产生重复用药。如某治疗阴道感染的栓剂内含对革兰氏阳性菌和金葡菌有效的Neomycin，又含主要应用于绿脓杆菌和其它假单孢菌感染的PolymycinB，再含对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用的Nystatin和对阴道滴虫有抑制作用的Acttalsolo。这种包罗万象式的药物使用后，在治疗致病菌的同时，也抑制了正常细菌而产生菌群失调，使二重感染率大大增加。
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1.2 盲目追求“洋、新、贵”
医院是一个投入与产出相结合的经济实体。为了弥补政府对医院下拨经费的不足，某些医院片面强调和追求利润，对临床医生滥用抗菌素不闻不问，甚至鼓励医生开利润较高的进口药、贵重药，造成医生在处置病情时以患者的经济承受能力为用药准则，舍弃价廉物美的青霉素类而选用昂贵的新一代抗菌素，而病人则因缺乏医药知识，误以为越新、越贵的药物疗效越好。也有些病人受广告宣传或病家互传的误导，自己乱点药，而医生则碍于情面，或怕影响医院的满意率而不坚持医疗原则，一味满足病人的不合理要求。有的药品生产厂家为了追求销售量，派销售人员到临床现身演说，以实物或回扣引诱医生，或以新药“临床疗效观察”为名提供数目可观的“观察费”。所有的这些都造成了“洋、新、贵”的泛滥，滥用的结果是细菌的耐药性增加，致病菌谱型变异，多重耐药菌株不断涌现，然后是更新更贵的抗菌素上市。这样恶性循环的后果是导致医药费用急剧上升，政府不堪忍受。
1.3 管理不善，曲解医保政策
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为了节约有限的卫生资源，减少不必要的浪费，政府出台了医疗保险政策，特别是在药品使用范围上相继出台一系列政策性法规，这本是利国利民的好事，但由于管理职能不同，造成对法规的理解和执行方法的不同，使基层医疗单位对执行标准模棱两可，而医生在疾病诊治过程中则束手无策，左右为难。如某绿脓杆菌重症感染患者，药敏试验为头孢他啶敏感，医生及时医嘱使用头孢他啶。但是在“医保”检查组来院检查后，判定该医生为不合理用药。原因是在“报销范围”中，头孢他啶的适用症为(1)严重革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)引起的全身感染(高热39度以上并伴有明显毒血症状)；(2)病原未查明的严重感染；(3)严重混合感染。并强调上述三项必须同时符合才能使用，没有任何理由可申辩，在如此苛刻的标准下，医生无奈，只能使用其它价格低廉的抗菌素，然而不对症下药，其后果可想而知。如此三番五次，临床医生开处方的原则是不得不以“报销范围”来决定病人的用药方案，而无法全面实施一切为病人的医疗准则。笔者认为这是管理上的误区，其结果导致了药物的不合理使用。
2 抗菌素不合理应用的对策
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2.1 加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题，对不合理用药及时处置并持之以恒。加强对临床医生药学知识的培训和继续教育，使其全面掌握合理使用抗菌素的基本知识，严格按药物的适应症，药代动力学，体外药敏试验等合理选择抗菌素。
2.2 重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析，并及时通报临床。此项工作如使用人工进行是非常繁琐复杂的，但在计算机应用进入社会各行各业的今天，这已是轻而易举之事。通过联网的计算机，医生可根据近阶段抗菌素的使用，耐药性等情况合理选用抗菌素。
2.3 开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药。药师在参与临床用药过程中，可发挥自身药学知识比较全面。药物信息更新较快的专业特长，有利于提高用药的有效性，减少用药的盲目性，保证用药的安全性。
2.4 开展用药咨询，临床用药咨询是药师为保证临床合理用药，防患于未然的主动出击。药师对医护人员的用药咨询服务，有利于他们更新知识，及时获得有用的药物信息。通过对病人的用药指导和咨询服务，可以提高病人对给药方案的依从性，促使病人积极配合治疗。
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2.5 做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训，把握临床抗菌素使用的规律和发展趋势，发现医生带普遍性的不良处方和医嘱行为，及时采取有利措施。
2.6 加强医务人员职业道德教育。医药知识的在职教育固然重要，但促进医务人员合理用药的关键在于职业道德教育，要树立良好的医德医风，一切从病人的利益出发，对以权谋私的不良行为要采取严励的制裁措施。
2.7 制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别。完善的治疗原则应排除经济的干扰，但抗菌素的使用也必须服从严格的适应症，必须以临床诊断、细菌学诊断、药敏试验作为选用依据，可用可不用者尽量不用，一种抗菌素能奏效时绝不同时使用两种抗菌素。
总而言之，临床要做到合理使用抗菌素绝非易事，不是单纯的医疗技术问题，它涉及到医疗卫生大环境的综合治理，依赖于国家机关方针政策的制定和调整。除了提高医务人员的合理用药意识外，加强临床用药管理显得尤为重要。合理用药与不合理用药始终处于一对矛盾，但任何事物，人都是决定的因素。只有提高全员的科技水平和自身素质，才能尽力做到合理使用有限的卫生资源，减轻病人和社会的经济负担。确实保障医疗过程的“合理、有效、经济”的良性发展。
收稿日期：1999-12-31, 百拇医药
单位：上海市肺科医院 上海 200433
关键词：
中国现代应用药学000633 感染是临床最常见的疾病，因此，抗菌素的应用在临床最为广泛。自十九世纪三十年代磺胺类药物应用于临床以来，抗菌素的使用日新月异。现代医药工业的发展为人类提供了数以千计颇具奇效的抗菌素，为人类的健康做出了巨大的贡献，与此同时，抗菌素的大量使用也给我们带来了困惑甚至灾难。众所周知，大量频繁、反复使用抗菌素造成了细菌的耐药性和严重的二重感染，甚至可危及病人的生命。同时昂贵的医药费用也形成了难以承受的经济负担，阻碍了社会的发展。本文就目前临床抗菌素不合理应用的现状加以分析，并提出相应对策。
1 临床不合理使用抗菌素的现状分析
1.1 滥用药、重复用药
, http://www.100md.com
目前，临床抗菌素的使用趋向由单一向联合用药转变，借以从不同的机制抗菌，加强疗效及加大抗菌范围。其有效性尚待讨论，但其后果是一方面增加了患者的经济负担，另一方面可使细菌同时对多种抗菌素产生耐药性。笔者对200例医院感染病例进行分析，发现内科对预防肺科疾病并发症或病毒性感染、昏迷、休克和心血管疾病，几乎无一例外采用了抗菌素，并且多为联合用药，最多者静脉、肌注加口服达六联。在外科，则常常不论有无根据，不管用法是否合理，一概把抗菌素用于手术前后用以“预防感染”。这种做法值得商讨。以术前使用青霉素G为例，药物代谢动力学资料表明，青霉素G肌注的血浓峰值及有效抑菌浓度出现于注射后数小时内。术前数天开始用药而进入手术室前半天却未用药，出现手术创伤时，血中并无有效的青霉素G浓度，其抗感染效果也可想而知。更有甚者，有些医生把抗菌素当退烧药使用，凡发热病人，不论病因，一概使用抗菌素，甚至滥用抗菌素。一种药用两天不退热就加用或换用另一种，24h内可多达几种，整个住院期间多达数十种。在对病例分析中发现并用呈拮抗作用的抗菌素或抗菌素过份稀释、滴注太慢以致达不到有效血药浓度的情况也十分普遍。
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另外，由于临床医生对抗菌素的抗菌谱，药动学特点不熟悉，使用中出现滥用或频繁更换药物。以头孢类药物为例，以昂贵的第三代、第四代头孢菌素(对金葡菌的感染的作用不如第一代)治疗严重的金葡菌感染；以对绿脓杆菌基本耐药的头孢唑啉或头孢噻肟治疗绿脓杆菌感染，而不选用高度敏感的头孢他啶或头孢哌酮；以头孢唑啉治疗由肠杆菌科细菌(作用弱)、脆弱杆菌(耐药)感染的胆囊炎、胆管炎，而不选择对致病菌作用较强且胆汁浓度较高的头孢哌酮等，当感染得不到控制时即盲目、频繁更换药物，延误了疾病的有效治疗，也造成经济上的极大浪费。
导致重复用药，滥用药的原因除了临床医生抗菌素知识匮乏外，还由于致病菌不明确，在病情较重时来不及等待菌检结果的情况下，为避免偏漏及考虑混合感染而用两种以上抗菌谱不同的药物。另外，由于诊断不明而搞“药海战术”，以图侥幸命中，或诊断虽明确，但有些病尚无特殊疗法，可供使用的药品不多。另外，某些药品生产厂家也有其不可推卸的责任。现在市场上以商品名命名的复方制剂很多，临床医生因对处方组成不了解而产生重复用药。如某治疗阴道感染的栓剂内含对革兰氏阳性菌和金葡菌有效的Neomycin，又含主要应用于绿脓杆菌和其它假单孢菌感染的PolymycinB，再含对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用的Nystatin和对阴道滴虫有抑制作用的Acttalsolo。这种包罗万象式的药物使用后，在治疗致病菌的同时，也抑制了正常细菌而产生菌群失调，使二重感染率大大增加。
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1.2 盲目追求“洋、新、贵”
医院是一个投入与产出相结合的经济实体。为了弥补政府对医院下拨经费的不足，某些医院片面强调和追求利润，对临床医生滥用抗菌素不闻不问，甚至鼓励医生开利润较高的进口药、贵重药，造成医生在处置病情时以患者的经济承受能力为用药准则，舍弃价廉物美的青霉素类而选用昂贵的新一代抗菌素，而病人则因缺乏医药知识，误以为越新、越贵的药物疗效越好。也有些病人受广告宣传或病家互传的误导，自己乱点药，而医生则碍于情面，或怕影响医院的满意率而不坚持医疗原则，一味满足病人的不合理要求。有的药品生产厂家为了追求销售量，派销售人员到临床现身演说，以实物或回扣引诱医生，或以新药“临床疗效观察”为名提供数目可观的“观察费”。所有的这些都造成了“洋、新、贵”的泛滥，滥用的结果是细菌的耐药性增加，致病菌谱型变异，多重耐药菌株不断涌现，然后是更新更贵的抗菌素上市。这样恶性循环的后果是导致医药费用急剧上升，政府不堪忍受。
1.3 管理不善，曲解医保政策
, 百拇医药
为了节约有限的卫生资源，减少不必要的浪费，政府出台了医疗保险政策，特别是在药品使用范围上相继出台一系列政策性法规，这本是利国利民的好事，但由于管理职能不同，造成对法规的理解和执行方法的不同，使基层医疗单位对执行标准模棱两可，而医生在疾病诊治过程中则束手无策，左右为难。如某绿脓杆菌重症感染患者，药敏试验为头孢他啶敏感，医生及时医嘱使用头孢他啶。但是在“医保”检查组来院检查后，判定该医生为不合理用药。原因是在“报销范围”中，头孢他啶的适用症为(1)严重革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)引起的全身感染(高热39度以上并伴有明显毒血症状)；(2)病原未查明的严重感染；(3)严重混合感染。并强调上述三项必须同时符合才能使用，没有任何理由可申辩，在如此苛刻的标准下，医生无奈，只能使用其它价格低廉的抗菌素，然而不对症下药，其后果可想而知。如此三番五次，临床医生开处方的原则是不得不以“报销范围”来决定病人的用药方案，而无法全面实施一切为病人的医疗准则。笔者认为这是管理上的误区，其结果导致了药物的不合理使用。
2 抗菌素不合理应用的对策
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2.1 加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题，对不合理用药及时处置并持之以恒。加强对临床医生药学知识的培训和继续教育，使其全面掌握合理使用抗菌素的基本知识，严格按药物的适应症，药代动力学，体外药敏试验等合理选择抗菌素。
2.2 重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析，并及时通报临床。此项工作如使用人工进行是非常繁琐复杂的，但在计算机应用进入社会各行各业的今天，这已是轻而易举之事。通过联网的计算机，医生可根据近阶段抗菌素的使用，耐药性等情况合理选用抗菌素。
2.3 开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药。药师在参与临床用药过程中，可发挥自身药学知识比较全面。药物信息更新较快的专业特长，有利于提高用药的有效性，减少用药的盲目性，保证用药的安全性。
2.4 开展用药咨询，临床用药咨询是药师为保证临床合理用药，防患于未然的主动出击。药师对医护人员的用药咨询服务，有利于他们更新知识，及时获得有用的药物信息。通过对病人的用药指导和咨询服务，可以提高病人对给药方案的依从性，促使病人积极配合治疗。
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2.5 做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训，把握临床抗菌素使用的规律和发展趋势，发现医生带普遍性的不良处方和医嘱行为，及时采取有利措施。
2.6 加强医务人员职业道德教育。医药知识的在职教育固然重要，但促进医务人员合理用药的关键在于职业道德教育，要树立良好的医德医风，一切从病人的利益出发，对以权谋私的不良行为要采取严励的制裁措施。
2.7 制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别。完善的治疗原则应排除经济的干扰，但抗菌素的使用也必须服从严格的适应症，必须以临床诊断、细菌学诊断、药敏试验作为选用依据，可用可不用者尽量不用，一种抗菌素能奏效时绝不同时使用两种抗菌素。
总而言之，临床要做到合理使用抗菌素绝非易事，不是单纯的医疗技术问题，它涉及到医疗卫生大环境的综合治理，依赖于国家机关方针政策的制定和调整。除了提高医务人员的合理用药意识外，加强临床用药管理显得尤为重要。合理用药与不合理用药始终处于一对矛盾，但任何事物，人都是决定的因素。只有提高全员的科技水平和自身素质，才能尽力做到合理使用有限的卫生资源，减轻病人和社会的经济负担。确实保障医疗过程的“合理、有效、经济”的良性发展。
收稿日期：1999-12-31, 百拇医药