腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤12例分型及手术疗效分析
作者：陆炜 崔同海 俞家华 施乾元 薛启明 周永其
单位：太仓市中医院，江苏太仓，215400
关键词：腰椎间盘突出症；马尾神经损伤；分型；手术方式
苏州医学院学报000639 摘要 分析12例腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤的临床表现、分型与手术方式、疗效的关系，并对其发病机理及手术时机进行讨论。
中图法分类号 R681.5306
腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症合并有马尾神经损伤是一种严重的并发症，临床上少见。1993～1998年我院手术治疗腰椎间盘突出症(腰突症)及合并腰椎椎管狭窄症633例，其中合并马尾神经损伤12例，经手术治疗，效果满意，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 病例 12例中，男8例，年龄32～58岁，平均44.8岁；女4例，年龄33～54岁，平均43.6岁。均有下腰痛伴坐骨神经痛史，时间3个月～6年，平均2.5年。发作>2次者8例。
1.2 临床表现 先一侧腿痛，后波及对侧者7例，起因于腰扭伤5例，慢性腰损伤5例，腰部受凉2例。出现马尾神经损伤症状的诱因：推拿牵引5例，急性腰扭伤4例，腹压增加2例，打喷嚏1例。腰椎X线片皆显示腰椎间盘突出征象。行Qmnipaque椎管造影6例，显示椎管完全梗阻3例，不全梗阻3例。梗阻平面多在椎间盘平面，或稍偏上下；神经根袖不显影或中断。CT扫描示：6例椎间盘平面有丘状向椎管内突出压迫；3例表现为向椎管内呈菜花状突起；3例椎管内钙化块影。椎间盘突出合并马尾神经损伤节段：L4～L5例，L5～S1 7例。
1.3 马尾神经损伤临床分型 参照文献[1]的分型：①按发病的急缓分为：Ⅰ型，急性发病，突然发生马尾神经损伤。Ⅱ型，亚急性发病，在腰腿痛的基础上经数天至数周内发生马尾神经损伤。Ⅲ型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症，马尾神经损伤不完全，症状可反复。②按损伤程序分为：A完全性损伤：尿道及肛门括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌瘫痪。B不完全损伤：上述区域感觉、运动功能仅部分丧失。上述2种分型结合为：ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB及Ⅲ5型。本组中ⅠA型例，ⅠB型2例，ⅡA型1例，ⅡB型2例，Ⅲ型3例。
, 百拇医药
1.4 手术 急性和亚急性多于发病后3～14d内手术治疗。慢性损伤者因就诊晚，多于发病后数月手术治疗。从出现马尾神经损伤症状至手术的时间24h～3个月。平均为：ⅠA型4.5d、ⅠB型7.5d、ⅡA型8.5d、ⅡB型11d及Ⅲ型78d。术式见表1。
表1 各型手术方式 手术方式
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
全椎板切除
3
, 百拇医药
3
半椎板切除
8
3
2
1
2
半椎板切除、硬
膜切开取髓核
1
1
计
12
4
, 百拇医药
2
1
2
3
手术所见ⅠA、ⅠB、ⅡA型椎间盘脱出物皆游离于椎管内，其中1例脱出物脱入硬膜囊。ⅡB、Ⅲ型者合并腰椎椎管或神经根管狭窄。约1/2病例合并突出物与硬囊及神经根粘连。见表2。表2 术中所见各型病理情况
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
, 百拇医药
髓核脱出游离
7
4
2
1
0
0
髓核突出
5
0
0
0
2
3
, 百拇医药
髓核突出且粘连
6
0
1
1
1
3
神经根管狭窄
3
0
0
0
0
3
, 百拇医药
计
21
4
3
2
3
9
1.5 疗效评定标准 参照文献[1]的评定标准：优：腰腿痛、双下肢及鞍区麻木消失，尿道、肛门括约肌及下肢的功能基本正常，能正常工作及生活。良：腰腿痛及双下麻木消失，肛门、尿道便括约肌功能明显恢复。但有时下肢皮肤异常感，下肢肌力大部恢复，工作生活基本正常。尚可：腰腿痛基本消失，鞍区仍麻木，下肢肌力部分恢复，行走仍困难或步态异常，生活可自理。差：腰腿痛缓解，鞍区麻木及肛门、尿道括约肌功能无改善，下肢肌力部分恢复，行走仍需扶拐。
, 百拇医药
1.6 结果 12例均进行2～54个月随访，结果优良率为91.7%，见表3。恢复时间最短2周(为ⅠA型，突发后24h手术治疗)，最长者1年(ⅠA型突发后12d手术治疗1例，疗效尚可)。其余均在术后3～6个月恢复。表3 各型疗效
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
优
8
2
1
, 百拇医药
1
2
2
良
3
1
1
0
0
1
尚可
1
1
0
, http://www.100md.com
0
0
0
差
0
0
0
0
0
0
计
12
4
2
, 百拇医药
1
2
3
2 讨论
马尾神经损伤的发病率为5.4%～10.6%[1，2]，本组为0.99%，低于此报道。腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症为常见病，马尾神经损伤为其严重的并发症。本组资料表明，手术时机以伤后2～33周内手术治疗的疗效极佳。
本病的临床特点是均有腰椎间盘突出引起的腰腿痛史：绝大多数患者有明显诱因，如腹压突然加大，推拿、牵引、腰扭伤等，症状突然加重，在当时或数日内出现马尾神经损伤症状，并有尿道及肛门括约肌功能障碍，鞍区麻木，小腿肌瘫痪。
腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的机理：多数学者认为，主要是突出物隔着硬膜压迫马尾神经，使局部血循环障碍，神经水肿，脑脊液循环障碍，导致神经营养障碍、神经变性所致。本组病例已有腰椎椎管狭窄，再突然受到较大的外力作用，使突出物对马尾神经产生挤压或冲击，且受力越大，神经损伤越重。临床类型与手术方式及预后有关。椎管狭窄多半因变性的间盘刺激椎体缘和椎间关节而发生增生肥大，以及包括黄韧带在内周围软组织肥厚，使椎管变窄，在突出物大小相同、压力相等的情况下，椎管狭窄易发生马尾神经渐进性损伤，且较轻，一旦手术解除压迫，皆可恢复。本组3例术后效果均优良。
, http://www.100md.com
本病易与硬膜内外的马尾肿瘤混淆。马尾肿瘤起病慢，早期有较模糊的根性痛，开始为间歇性，以后转为持续性，夜间加重。在较长的时间后发生感觉、运动和括约肌功能障碍，这种现象往往无明显诱因。脊髓造影显示病变处有杯口状影。脑脊液的蛋白含量增高，下方的脑脊液含量更高，本组均有明显的根性痛，皆因某种诱因而突发马尾神经损伤，经X线椎管造影或CT扫描确诊。
本病分型与手术方式的关系：张凤山等[1]在前人分型的基础上，强调了马尾神经损伤的程度和发生的急慢分为5型，不同类型的损伤，其机理不完全相同，ⅠA、ⅠB、ⅡA型多为脱出的髓核游离。ⅡB、Ⅲ型多仅为髓核突出，突出物与硬膜囊及神经粘连。Ⅲ型多伴有椎管狭窄。
一旦确诊，及早手术解除压迫，阻断压迫后的病理发展，恢复正常的椎管内循环，则疗效较好。
参 考 文 献
[1] 张凤山.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的分型及其预后.中国脊髓杂志，1997，2∶50
[2] 吴常德.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤(36例).中华骨科杂志，1992，1∶52
[3] Kostuik JP.Cauda equna sgndrome and Lumber disc herniation. J Bone Surgerg,1986,68A∶386
(1999年9月24日收稿), 百拇医药
单位：太仓市中医院，江苏太仓，215400
关键词：腰椎间盘突出症；马尾神经损伤；分型；手术方式
苏州医学院学报000639 摘要 分析12例腰椎间盘突出症并发马尾神经损伤的临床表现、分型与手术方式、疗效的关系，并对其发病机理及手术时机进行讨论。
中图法分类号 R681.5306
腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症合并有马尾神经损伤是一种严重的并发症，临床上少见。1993～1998年我院手术治疗腰椎间盘突出症(腰突症)及合并腰椎椎管狭窄症633例，其中合并马尾神经损伤12例，经手术治疗，效果满意，报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 病例 12例中，男8例，年龄32～58岁，平均44.8岁；女4例，年龄33～54岁，平均43.6岁。均有下腰痛伴坐骨神经痛史，时间3个月～6年，平均2.5年。发作>2次者8例。
1.2 临床表现 先一侧腿痛，后波及对侧者7例，起因于腰扭伤5例，慢性腰损伤5例，腰部受凉2例。出现马尾神经损伤症状的诱因：推拿牵引5例，急性腰扭伤4例，腹压增加2例，打喷嚏1例。腰椎X线片皆显示腰椎间盘突出征象。行Qmnipaque椎管造影6例，显示椎管完全梗阻3例，不全梗阻3例。梗阻平面多在椎间盘平面，或稍偏上下；神经根袖不显影或中断。CT扫描示：6例椎间盘平面有丘状向椎管内突出压迫；3例表现为向椎管内呈菜花状突起；3例椎管内钙化块影。椎间盘突出合并马尾神经损伤节段：L4～L5例，L5～S1 7例。
1.3 马尾神经损伤临床分型 参照文献[1]的分型：①按发病的急缓分为：Ⅰ型，急性发病，突然发生马尾神经损伤。Ⅱ型，亚急性发病，在腰腿痛的基础上经数天至数周内发生马尾神经损伤。Ⅲ型，慢性发病，病史长，多伴有腰椎管狭窄症，马尾神经损伤不完全，症状可反复。②按损伤程序分为：A完全性损伤：尿道及肛门括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌瘫痪。B不完全损伤：上述区域感觉、运动功能仅部分丧失。上述2种分型结合为：ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB及Ⅲ5型。本组中ⅠA型例，ⅠB型2例，ⅡA型1例，ⅡB型2例，Ⅲ型3例。
, 百拇医药
1.4 手术 急性和亚急性多于发病后3～14d内手术治疗。慢性损伤者因就诊晚，多于发病后数月手术治疗。从出现马尾神经损伤症状至手术的时间24h～3个月。平均为：ⅠA型4.5d、ⅠB型7.5d、ⅡA型8.5d、ⅡB型11d及Ⅲ型78d。术式见表1。
表1 各型手术方式 手术方式
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
全椎板切除
3
, 百拇医药
3
半椎板切除
8
3
2
1
2
半椎板切除、硬
膜切开取髓核
1
1
计
12
4
, 百拇医药
2
1
2
3
手术所见ⅠA、ⅠB、ⅡA型椎间盘脱出物皆游离于椎管内，其中1例脱出物脱入硬膜囊。ⅡB、Ⅲ型者合并腰椎椎管或神经根管狭窄。约1/2病例合并突出物与硬囊及神经根粘连。见表2。表2 术中所见各型病理情况
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
, 百拇医药
髓核脱出游离
7
4
2
1
0
0
髓核突出
5
0
0
0
2
3
, 百拇医药
髓核突出且粘连
6
0
1
1
1
3
神经根管狭窄
3
0
0
0
0
3
, 百拇医药
计
21
4
3
2
3
9
1.5 疗效评定标准 参照文献[1]的评定标准：优：腰腿痛、双下肢及鞍区麻木消失，尿道、肛门括约肌及下肢的功能基本正常，能正常工作及生活。良：腰腿痛及双下麻木消失，肛门、尿道便括约肌功能明显恢复。但有时下肢皮肤异常感，下肢肌力大部恢复，工作生活基本正常。尚可：腰腿痛基本消失，鞍区仍麻木，下肢肌力部分恢复，行走仍困难或步态异常，生活可自理。差：腰腿痛缓解，鞍区麻木及肛门、尿道括约肌功能无改善，下肢肌力部分恢复，行走仍需扶拐。
, 百拇医药
1.6 结果 12例均进行2～54个月随访，结果优良率为91.7%，见表3。恢复时间最短2周(为ⅠA型，突发后24h手术治疗)，最长者1年(ⅠA型突发后12d手术治疗1例，疗效尚可)。其余均在术后3～6个月恢复。表3 各型疗效
n
ⅠA
ⅠB
ⅡA
ⅡB
Ⅲ
优
8
2
1
, 百拇医药
1
2
2
良
3
1
1
0
0
1
尚可
1
1
0
, http://www.100md.com
0
0
0
差
0
0
0
0
0
0
计
12
4
2
, 百拇医药
1
2
3
2 讨论
马尾神经损伤的发病率为5.4%～10.6%[1，2]，本组为0.99%，低于此报道。腰椎间盘突出症及腰椎椎管狭窄症为常见病，马尾神经损伤为其严重的并发症。本组资料表明，手术时机以伤后2～33周内手术治疗的疗效极佳。
本病的临床特点是均有腰椎间盘突出引起的腰腿痛史：绝大多数患者有明显诱因，如腹压突然加大，推拿、牵引、腰扭伤等，症状突然加重，在当时或数日内出现马尾神经损伤症状，并有尿道及肛门括约肌功能障碍，鞍区麻木，小腿肌瘫痪。
腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的机理：多数学者认为，主要是突出物隔着硬膜压迫马尾神经，使局部血循环障碍，神经水肿，脑脊液循环障碍，导致神经营养障碍、神经变性所致。本组病例已有腰椎椎管狭窄，再突然受到较大的外力作用，使突出物对马尾神经产生挤压或冲击，且受力越大，神经损伤越重。临床类型与手术方式及预后有关。椎管狭窄多半因变性的间盘刺激椎体缘和椎间关节而发生增生肥大，以及包括黄韧带在内周围软组织肥厚，使椎管变窄，在突出物大小相同、压力相等的情况下，椎管狭窄易发生马尾神经渐进性损伤，且较轻，一旦手术解除压迫，皆可恢复。本组3例术后效果均优良。
, http://www.100md.com
本病易与硬膜内外的马尾肿瘤混淆。马尾肿瘤起病慢，早期有较模糊的根性痛，开始为间歇性，以后转为持续性，夜间加重。在较长的时间后发生感觉、运动和括约肌功能障碍，这种现象往往无明显诱因。脊髓造影显示病变处有杯口状影。脑脊液的蛋白含量增高，下方的脑脊液含量更高，本组均有明显的根性痛，皆因某种诱因而突发马尾神经损伤，经X线椎管造影或CT扫描确诊。
本病分型与手术方式的关系：张凤山等[1]在前人分型的基础上，强调了马尾神经损伤的程度和发生的急慢分为5型，不同类型的损伤，其机理不完全相同，ⅠA、ⅠB、ⅡA型多为脱出的髓核游离。ⅡB、Ⅲ型多仅为髓核突出，突出物与硬膜囊及神经粘连。Ⅲ型多伴有椎管狭窄。
一旦确诊，及早手术解除压迫，阻断压迫后的病理发展，恢复正常的椎管内循环，则疗效较好。
参 考 文 献
[1] 张凤山.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的分型及其预后.中国脊髓杂志，1997，2∶50
[2] 吴常德.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤(36例).中华骨科杂志，1992，1∶52
[3] Kostuik JP.Cauda equna sgndrome and Lumber disc herniation. J Bone Surgerg,1986,68A∶386
(1999年9月24日收稿), 百拇医药