腹膜后巨大恶性神经鞘膜瘤手术切除一例报告
作者：李广收 王光发
单位：李广收 王光发(淄博市255438 中国石化第十建设公司职工医院外科)
关键词：腹膜后；恶性神经鞘膜瘤，；手术疗法
肿瘤防治杂志000667
中图分类号：R739.43 文献标识码：D 文章编号：1009-4571(2000)06-0675-01
1 病例报告
患者男，45岁，因腹部包块4个月于1998年1月20日入院。患者自发现腹部症状以来，无腹痛及大便习惯改变等症状。入院后查体，发现腹部脐下可见隆起包块，无腹壁静脉怒张，触诊可扪及直径约20 cm 的包块，质硬，表面光滑，无压痛，边界清，不活动，可触及血管搏动，包块叩实，听诊有血管杂音。彩超及 CT 检查均提示肿块约23 cm×17 cm×10 cm 大小，位于第1腰椎至第3骶椎前方，腹主动脉、下腔静脉均被推挤变形，位于肿块之上。泌尿系造影示肾排泄功能正常，双侧输尿管推挤于肿块前外侧，无梗阻。全消化道钡剂造影示肠管被推挤于肿物两侧。血管造影示左右髂血管位于肿块之上。诊断为腹膜后肿瘤。1998年1月26日静脉复合麻醉下行剖腹探查术。经左侧腹直肌切口进腹，自降结肠、乙状结肠外侧切开后腹膜，显露肿瘤左下极、自肿瘤真包膜外剥离，向上、下、右后分离，最后处理腹主动脉后缘，将肿瘤完整切除。在分离基底的过程中下腔静脉撕裂约0.5 cm，用3个零丝线修补。检查术野无出血，肿瘤切除完整，修补后腹膜关腹。术中出血约700 ml，输全血400 ml, 术后恢复好。切除标本为20 cm×18 cm×10 cm,病理诊断为腹膜后恶性神经鞘膜瘤，随防2年复发，表现为疼痛及不完全性肠梗阻，给予立体放疗后肿瘤缩小，症状缓解。
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2 讨论
原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙组织的新生物，主要来源于中胚层、神经组织泌尿生殖嵴和胚胎残余组织。手术切除率低、手术死亡率高。文献报道[1]，腹膜后恶性肿瘤切除率29%，手术死亡率12%～21%，平均失血约 1 500 ml。通过该例患者的诊治，对完整切除腹膜后恶性肿瘤有以下两方面体会。
2.1 详细的术前检查及周密的手术方案
要详细了解患者的全身情况、肿瘤的位置、毗邻关系。以确定对手术的耐受力及手术切除的可能性。彩超及 CT 具有安全、简便、廉价、无创的特点，是诊断腹膜后肿瘤的重要手段，可提供肿瘤的位置、范围及邻近血管、脏器的受压、推移、浸润情况，并能了解有无淋巴及血行转移。静脉肾盂造影了解肾功能及输尿管位置、有无受压和浸润。血管造影能了解大血管及分枝与肿瘤的关系，并通过形态和特异性变化来判断肿瘤的性质，如大量新生血管，肿瘤染色常提示为恶性。对大血管受累、压迫、移位的判断也有利于术式及切口的选择，减少或避免不必要的损伤。
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2.2 依据临床检查，确定手术途径
手术途径以直接、方便、损伤小为原则，可根据肿瘤的位置选择不同的切口。因肿瘤大部分位于脊柱左侧，故由降结肠及乙状结肠外侧打开后腹膜，先易后难，游离肿瘤，最后处理腹主动脉、下腔静脉，将肿瘤自血管左侧推出。由于下腔静脉壁薄、受压变形，术中裂伤约 0.5 cm，及时发现后修补。
通过此患者治疗认为，充分的术前检查和途径的正确选择是提高腹膜后恶性肿瘤切除成功率的关键。
参考文献：
[1] 胡继康，陈维鹏.韩乃刚，主编.现代肿瘤外科学[M].北京：中国科技出版社，1994.479-480.
收稿日期：2000-12-04 修回日期：2000-12-11, http://www.100md.com
单位：李广收 王光发(淄博市255438 中国石化第十建设公司职工医院外科)
关键词：腹膜后；恶性神经鞘膜瘤，；手术疗法
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中图分类号：R739.43 文献标识码：D 文章编号：1009-4571(2000)06-0675-01
1 病例报告
患者男，45岁，因腹部包块4个月于1998年1月20日入院。患者自发现腹部症状以来，无腹痛及大便习惯改变等症状。入院后查体，发现腹部脐下可见隆起包块，无腹壁静脉怒张，触诊可扪及直径约20 cm 的包块，质硬，表面光滑，无压痛，边界清，不活动，可触及血管搏动，包块叩实，听诊有血管杂音。彩超及 CT 检查均提示肿块约23 cm×17 cm×10 cm 大小，位于第1腰椎至第3骶椎前方，腹主动脉、下腔静脉均被推挤变形，位于肿块之上。泌尿系造影示肾排泄功能正常，双侧输尿管推挤于肿块前外侧，无梗阻。全消化道钡剂造影示肠管被推挤于肿物两侧。血管造影示左右髂血管位于肿块之上。诊断为腹膜后肿瘤。1998年1月26日静脉复合麻醉下行剖腹探查术。经左侧腹直肌切口进腹，自降结肠、乙状结肠外侧切开后腹膜，显露肿瘤左下极、自肿瘤真包膜外剥离，向上、下、右后分离，最后处理腹主动脉后缘，将肿瘤完整切除。在分离基底的过程中下腔静脉撕裂约0.5 cm，用3个零丝线修补。检查术野无出血，肿瘤切除完整，修补后腹膜关腹。术中出血约700 ml，输全血400 ml, 术后恢复好。切除标本为20 cm×18 cm×10 cm,病理诊断为腹膜后恶性神经鞘膜瘤，随防2年复发，表现为疼痛及不完全性肠梗阻，给予立体放疗后肿瘤缩小，症状缓解。
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原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙组织的新生物，主要来源于中胚层、神经组织泌尿生殖嵴和胚胎残余组织。手术切除率低、手术死亡率高。文献报道[1]，腹膜后恶性肿瘤切除率29%，手术死亡率12%～21%，平均失血约 1 500 ml。通过该例患者的诊治，对完整切除腹膜后恶性肿瘤有以下两方面体会。
2.1 详细的术前检查及周密的手术方案
要详细了解患者的全身情况、肿瘤的位置、毗邻关系。以确定对手术的耐受力及手术切除的可能性。彩超及 CT 具有安全、简便、廉价、无创的特点，是诊断腹膜后肿瘤的重要手段，可提供肿瘤的位置、范围及邻近血管、脏器的受压、推移、浸润情况，并能了解有无淋巴及血行转移。静脉肾盂造影了解肾功能及输尿管位置、有无受压和浸润。血管造影能了解大血管及分枝与肿瘤的关系，并通过形态和特异性变化来判断肿瘤的性质，如大量新生血管，肿瘤染色常提示为恶性。对大血管受累、压迫、移位的判断也有利于术式及切口的选择，减少或避免不必要的损伤。
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2.2 依据临床检查，确定手术途径
手术途径以直接、方便、损伤小为原则，可根据肿瘤的位置选择不同的切口。因肿瘤大部分位于脊柱左侧，故由降结肠及乙状结肠外侧打开后腹膜，先易后难，游离肿瘤，最后处理腹主动脉、下腔静脉，将肿瘤自血管左侧推出。由于下腔静脉壁薄、受压变形，术中裂伤约 0.5 cm，及时发现后修补。
通过此患者治疗认为，充分的术前检查和途径的正确选择是提高腹膜后恶性肿瘤切除成功率的关键。
参考文献：
[1] 胡继康，陈维鹏.韩乃刚，主编.现代肿瘤外科学[M].北京：中国科技出版社，1994.479-480.
收稿日期：2000-12-04 修回日期：2000-12-11, http://www.100md.com