经皮下置入泵化疗治疗大肠癌肝转移
作者：白广深 刘晓华 谢国金
单位：北京市密云县中医院 101500
关键词：
首都医药000642 肝脏是大肠癌最常转移部位，即使切除原发灶后，其转移部位仍主要在肝脏。我科自1996年9月至1998年3月对10例大肠癌肝转移病人经皮下置入泵(Infuse-A-Poot)进行长期肝脏区域化疗。现将有关临床情况报告如下：
1 对象与方法
自1996年9月至1998年3月对大肠癌出现肝转移的10例病人使用美国辉瑞公司生产的置入泵，将置入泵导管插入肝固有动脉内，定期经皮向泵内注入化疗药物及肝素。
1.1 一般资料
本组病例共10例，男9例，女1例；年龄59～69岁，平均57.6岁；原发肿瘤位置直肠5例，乙状结肠3例，升结肠1例，回盲部1例；肝脏广泛转移者9例，单发转移灶1例，转移灶位于肝右叶，约53cm，已行肝右叶切除；在全部病例中，切除原发癌肿同时于右下腹部皮下置泵者6例，切除癌肿后一个月至一年后置泵者分别是1例和3例。
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1.2 方法
首先切开肝十二指肠韧带，依次分离出胃十二指肠动脉、肝总动脉及肝固有动脉，并分别挂线作标志及牵引用，结扎胃十二指肠动脉远端待用；然后将泵置入右下腹皮下，固定后经皮下隧道将泵体导管引入右上腹；再穿过腹壁进入腹腔；于结扎的胃十二指肠动脉近侧剪一小口，并将导管置入肝固有动脉内(置入时需先拉紧肝总动脉、肝固有动脉控线以防经剪口喷血)，待导管经剪口插入血管内，即刻松开肝固有动脉挂线，使导管顺利进入其内，再结扎固定导管。于右下腹经皮向泵内穿刺，注入美兰5ml后见肝脏染色，证实插管适当，注入5-FU500mg、丝裂霉素4mg，然后再注入少量肝素水以防导管内凝血。术后根据具体情况按期注入化疗药。注入化疗药的浓度应根据肝功能的状况决定。但不管化疗于否，每1—2周均需注入25mg肝素水以防止导管被凝血阻塞。据观察，一般注药时病人无任何不适感。
2 结果
术后生存时间4—25个月，平均生存12.9个月。
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3 讨论
3.1 据文献报道，尸检发现大肠癌肝转移者50%～80%，大肠癌术中同期发现肝转移者大于25%，微小隐匿性转移灶尚不清楚。虽然切除肝转移病灶为最理想方案，但本组中仅有1例(10%)为单发转移灶，其余均为多发，切除困难。文献报道肝转移灶切除率为10～15%，且10～20%切除后再复发。[3]绝大部分为多发转移不能切除，只有靠辅助疗法来延长病人的生存时间。由于结肠、直肠静脉回流的解剖关系，癌栓在肝内滞留种植。但人体及动物解剖研究已证实，肝内转移肿瘤的血运主要来源于肝动脉[1，4]肿瘤细胞对血运供应要求较正常肝细胞多。[4]通过相应动脉注入化疗药物使肿瘤局部有较高浓度药物，增加药物与肿瘤细胞的接触，使杀死肿瘤细胞的机会增加同时减少系统化疗的副作用，对机体的损伤较小。自1980年Nogueras J.首次对人体内置入化疗泵进行了报道后[1]，该方法成为国外学者治疗晚期大肠癌的主要方法。此方法有效率为29～88%，生存时间为8～18个月。本组生存期为12.9个月，而结肠癌伴肝转移者，未经任何治疗其生存时间为4个月。
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3.2 动脉内存法主要副作用是肝功能有受损，肝酶升高及白血球降低。化疗时必需注意以下问题
3.2.1 注药时必须使用化疗泵所配针头，此针头对所穿过的组织无切割作用，故绝无针头阻塞之虑。而普通针头因切割腹壁组织易堵塞导管，故不能使用。
3.2.2 化疗期间可两周注药一次，但1～2周左右必须注入肝素水，以免导管栓塞。
3.2.3 每日复查肝功能及白血球，以肝功能及白血球为指标调整用药剂量。
3.2.4 文献报道，有产生消化道溃疡胃炎和十二指肠炎的副作用，停药后可恢复。
3.3 影响预后的因素
3.3.1 大肠癌肝转移外科治疗的预后主要决定于大肠癌生物学特性[3]。本组资料显示肝内转移灶越多，腹腔内淋巴结已有转移(即Dukes分期C期)者预后越差。故肝侵犯的范围及原发癌的病理分期与预后密切相关。
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3.3.2 本组有两例经肝动脉注药后肿物无明显改善，另两例晚期肝转移癌置入泵导管，由于注药方法不当发生导管堵塞，改为门静脉导管化疗，结果生存时间约大于20个月，效果较满意。故考虑肝脏肿瘤组织大部分血供主要来自肝动脉，但肿瘤外周组织大部分血供则主要来自门静脉。若同时行肝动脉、门静脉化疗，理应能获得更佳疗效。
3.4 我们认为，使用化疗泵经肝动脉注入化疗药治疗大肠癌肝转移有效率高于全身给药，对机伤较小，操作简单，对改善人的生活质量，提高肿瘤疗效，延长生存时间，是一种切实可行的方法。
参考文献
1，Nogueras J,Jugelman DG.Principles of Surgical nescection.Surg Clin North Am 1993;73;103-106
2，abcarian H.operatire rtoatment of colorectal Cancer.Cancer 1992;70(Supply)1350-1354.
3，Francis DMA.Relationship between blood transfusion and tumour behavioral Br J Surg 1991;78;1420
4，erotic Handan;Handan;etal.Tumour Cell inblood Shed From the Surgical Field.Arch surly 1995;130;387-389
(2000-05-20收稿), 百拇医药
单位：北京市密云县中医院 101500
关键词：
首都医药000642 肝脏是大肠癌最常转移部位，即使切除原发灶后，其转移部位仍主要在肝脏。我科自1996年9月至1998年3月对10例大肠癌肝转移病人经皮下置入泵(Infuse-A-Poot)进行长期肝脏区域化疗。现将有关临床情况报告如下：
1 对象与方法
自1996年9月至1998年3月对大肠癌出现肝转移的10例病人使用美国辉瑞公司生产的置入泵，将置入泵导管插入肝固有动脉内，定期经皮向泵内注入化疗药物及肝素。
1.1 一般资料
本组病例共10例，男9例，女1例；年龄59～69岁，平均57.6岁；原发肿瘤位置直肠5例，乙状结肠3例，升结肠1例，回盲部1例；肝脏广泛转移者9例，单发转移灶1例，转移灶位于肝右叶，约53cm，已行肝右叶切除；在全部病例中，切除原发癌肿同时于右下腹部皮下置泵者6例，切除癌肿后一个月至一年后置泵者分别是1例和3例。
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1.2 方法
首先切开肝十二指肠韧带，依次分离出胃十二指肠动脉、肝总动脉及肝固有动脉，并分别挂线作标志及牵引用，结扎胃十二指肠动脉远端待用；然后将泵置入右下腹皮下，固定后经皮下隧道将泵体导管引入右上腹；再穿过腹壁进入腹腔；于结扎的胃十二指肠动脉近侧剪一小口，并将导管置入肝固有动脉内(置入时需先拉紧肝总动脉、肝固有动脉控线以防经剪口喷血)，待导管经剪口插入血管内，即刻松开肝固有动脉挂线，使导管顺利进入其内，再结扎固定导管。于右下腹经皮向泵内穿刺，注入美兰5ml后见肝脏染色，证实插管适当，注入5-FU500mg、丝裂霉素4mg，然后再注入少量肝素水以防导管内凝血。术后根据具体情况按期注入化疗药。注入化疗药的浓度应根据肝功能的状况决定。但不管化疗于否，每1—2周均需注入25mg肝素水以防止导管被凝血阻塞。据观察，一般注药时病人无任何不适感。
2 结果
术后生存时间4—25个月，平均生存12.9个月。
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3 讨论
3.1 据文献报道，尸检发现大肠癌肝转移者50%～80%，大肠癌术中同期发现肝转移者大于25%，微小隐匿性转移灶尚不清楚。虽然切除肝转移病灶为最理想方案，但本组中仅有1例(10%)为单发转移灶，其余均为多发，切除困难。文献报道肝转移灶切除率为10～15%，且10～20%切除后再复发。[3]绝大部分为多发转移不能切除，只有靠辅助疗法来延长病人的生存时间。由于结肠、直肠静脉回流的解剖关系，癌栓在肝内滞留种植。但人体及动物解剖研究已证实，肝内转移肿瘤的血运主要来源于肝动脉[1，4]肿瘤细胞对血运供应要求较正常肝细胞多。[4]通过相应动脉注入化疗药物使肿瘤局部有较高浓度药物，增加药物与肿瘤细胞的接触，使杀死肿瘤细胞的机会增加同时减少系统化疗的副作用，对机体的损伤较小。自1980年Nogueras J.首次对人体内置入化疗泵进行了报道后[1]，该方法成为国外学者治疗晚期大肠癌的主要方法。此方法有效率为29～88%，生存时间为8～18个月。本组生存期为12.9个月，而结肠癌伴肝转移者，未经任何治疗其生存时间为4个月。
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3.2 动脉内存法主要副作用是肝功能有受损，肝酶升高及白血球降低。化疗时必需注意以下问题
3.2.1 注药时必须使用化疗泵所配针头，此针头对所穿过的组织无切割作用，故绝无针头阻塞之虑。而普通针头因切割腹壁组织易堵塞导管，故不能使用。
3.2.2 化疗期间可两周注药一次，但1～2周左右必须注入肝素水，以免导管栓塞。
3.2.3 每日复查肝功能及白血球，以肝功能及白血球为指标调整用药剂量。
3.2.4 文献报道，有产生消化道溃疡胃炎和十二指肠炎的副作用，停药后可恢复。
3.3 影响预后的因素
3.3.1 大肠癌肝转移外科治疗的预后主要决定于大肠癌生物学特性[3]。本组资料显示肝内转移灶越多，腹腔内淋巴结已有转移(即Dukes分期C期)者预后越差。故肝侵犯的范围及原发癌的病理分期与预后密切相关。
, http://www.100md.com
3.3.2 本组有两例经肝动脉注药后肿物无明显改善，另两例晚期肝转移癌置入泵导管，由于注药方法不当发生导管堵塞，改为门静脉导管化疗，结果生存时间约大于20个月，效果较满意。故考虑肝脏肿瘤组织大部分血供主要来自肝动脉，但肿瘤外周组织大部分血供则主要来自门静脉。若同时行肝动脉、门静脉化疗，理应能获得更佳疗效。
3.4 我们认为，使用化疗泵经肝动脉注入化疗药治疗大肠癌肝转移有效率高于全身给药，对机伤较小，操作简单，对改善人的生活质量，提高肿瘤疗效，延长生存时间，是一种切实可行的方法。
参考文献
1，Nogueras J,Jugelman DG.Principles of Surgical nescection.Surg Clin North Am 1993;73;103-106
2，abcarian H.operatire rtoatment of colorectal Cancer.Cancer 1992;70(Supply)1350-1354.
3，Francis DMA.Relationship between blood transfusion and tumour behavioral Br J Surg 1991;78;1420
4，erotic Handan;Handan;etal.Tumour Cell inblood Shed From the Surgical Field.Arch surly 1995;130;387-389
(2000-05-20收稿), 百拇医药