全子宫切除术中腰麻联合硬膜外麻醉的比较研究
郑恒兴 计根林 张英民 李杰 施宇翔 龚辉 杜润萍 吴磊
摘 要 目的：比较腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉在全子宫切除手术中的麻醉效果及其对血流动力学的影响. 方法：选择期行全子宫切除手术患者158例，随机分为两组. A组78例，行腰麻联合硬膜外麻醉；B组80例，行单纯连续硬膜外麻醉. 结果：腰麻联合硬膜外麻醉较单纯连续硬膜外麻醉起效时间快，阻滞范围广，肌肉松驰完善，局麻药用量小，呈显著差异(P<0.01)；二者在初次用药后1 h内的低血压发生率、血压波动以及麻黄碱用量等无明显差异，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P<0.01)；腰麻联合硬膜外麻醉后头痛发生率低，仅占1.28%. 结论：腰麻联合硬膜外麻醉为全子宫切除手术提供了一种起效迅速、神经阻滞完善、合并症较少的麻醉方法.
关键词：麻醉硬膜外 连续 子宫切除术 血流动力学
0 引言
, http://www.100md.com
全子宫切除术要求阻滞范围较广，不仅要有完善的下腹部肌松，而且要有良好的盆腔肌松. 为此，单纯连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia, CEA)需要较大剂量的局麻药来维持良好的麻醉效果，致使局麻药的合并症发生率增加；腰麻虽可维持很好的下腹部和盆部肌肉松驰，但因只能单次给药而使手术时间受限，故其在临床广泛使用受到明显限制. 腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal/epidural anesthesia, CSEA)[1～3]既发挥了腰麻用药量小，麻醉起效迅速，阻滞平面广，肌松作用完善的特点，又具有连续硬膜外麻醉作用时间灵活及术后硬膜外腔镇痛的优点，从而为全子宫切除手术提供了一种良好的麻醉方法. 本研究旨在比较和评价腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉在全子宫切除手术中的麻醉效果、合并症以及其对血流动力学的影响.
1 材料和方法
选ASA Ⅰ～Ⅱ级的择期全子宫切除手术患者158例，年龄34岁～55岁. 既往有麻醉史、局麻药过敏史以及有心肺功能疾患、代谢性疾患的患者均不列入本组观察之内. 将患者随机分为两组. A组：腰麻联合硬膜外麻醉78例，采用苏州BD医疗器械有限公司生产的硬膜外及腰麻联合配套包，其中硬膜外穿刺针为Tuohy 17G (8 cm)，腰麻穿刺针为Whitacre 25G (11 cm). B组：单纯连续硬膜外麻醉80例，采用西安维康医疗用品科技开发公司生产的硬膜外穿刺包，其中硬膜外穿刺针为Tuohy 18G (10 cm). 二组患者均于术前晚口服安定0.1 mg/kg，术前1 h肌注鲁米那钠4 mg/kg. 麻醉前建立静脉通道(滴速约10 mL/min)，实施无创血压(Bp)、心电图(ECGⅡ)以及脉搏氧(SpO2)的监测. 随后，A组患者取左侧卧位，头高脚低(夹角约3°)，在L2～3间隙先用17G Tuohy硬膜外穿刺针穿刺，以阻力突失感为穿刺针入硬膜外腔指征；继用25G Whitacre腰麻针通过硬膜外穿刺针穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，拨出针蕊，见有清亮脑脊液流出后于30 s～40 s内注入重比重6.0 g/L布比卡因(含葡萄糖80 g/L～100 g/L) 0.2 mg/kg；注射完毕后拔出腰穿针，再次确认硬膜外穿刺针在硬膜外腔，并置入和贴敷19G硬膜外导管，开口向头侧；患者改平卧位，以针刺法每3 min测定腰麻阻滞范围(一般控制在T8左右). 腰麻15 min后，硬膜外给予17.3 g/L碳酸利多卡因3 mL为试验量，以确认导管不在血管，然后视阻滞平面可适当硬膜外追加药物. B组在平卧位取L2～3间隙穿刺成功后，直接置入20G硬膜外导管，开口向头侧. 硬膜外给药先以17.3 g/L碳酸利多卡因3 mL为试验剂量，确认导管不在血管后，追加17.3 g/L碳酸利多卡因12 mL. 术中A组间隔1.5 h, B组间隔0.5 h再次追加7.5 g/L布比卡因10 mL，并于70 min后第3次追加7.5 g/L布比卡因8 mL. 以上硬膜外给药均加入5 mU/L肾上腺素.
, 百拇医药
于注药后每3 min测定阻滞范围和运动阻滞效果，检测各患者麻醉显效时间、阻滞平面范围、运动阻滞效果和局麻药用量等参数，并进行统计学处理. 麻醉显效时间为患者下肢发热或发麻，阻滞平面范围为麻醉阻滞的脊髓平面节段数，运动阻滞效果在手术前进行评价分级(参数以Bromage运动阻滞分级标准：0.可伸屈大腿；1.可伸屈膝关节；2.可伸屈踝关节；3.不能移动下肢)，局麻药用量为单位时间内所用17.3 g/L碳酸利多卡因和7.5 g/L布比卡因的毫升数. 全部患者术中同时检测各生命体征指标，并对两组患者初次用药后1 h内的收缩压(SBp)、舒张压(DBp)、心率(HR)的变化以及低血压发生率和麻黄碱用量、血压下降最低值出现时间(出现时间)等参数进行统计学分析. 术后48 h随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等合并症的发生情况.
统计学方法：计量资料以X±s表示，用t检验进行统计学处理，以P<0.01为非常显著性差异.
2 结果
, 百拇医药
两组患者ASA分级、年龄、体质量、身高、术中液体入量和手术时间等均无统计学差异. A组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小，与B组比较均有显著差异(P<0.01). 术后腰背痛A组2例，B组3例；术后头痛A组1例；恶心、呕吐发生率基本相似. 各种术后合并症均无统计学差异(Tab 1).
表1 腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉的效果比较
Tab 1 Effect comparison of continuous epidural anesthesia with combined spinal-epidural anesthesia
(X±s)
Item
A
, 百拇医药 B
Effect onset time(min)
0.5±0.16a
4.6±1.82
Block range(segment)
15.1±2.94a
12.3±3.78
Motor block(Bromage scale)
3.0±0.00a
1.2±0.54
, 百拇医药
Local anesthetics dose(mL/h)
5.2±1.71a
11.8±1.98
Disgusting
5(6.41%)
4(5.00%)
Vomiting
1(1.28%)
0(0.00%)
Lumodynia
2(2.56%)
, 百拇医药
3(3.75%)
Headache
1(1.28%)
0(0.00%)
aP<0.01 vs B. A:CSEA group; B:CEA group.
A组78例腰麻成功. 其中，阻滞平面达T6以上(含T6)者18例，T8以上57例，T10以上3例. 3例腰麻失败，不列入本组观察之内. 后二者可通过硬膜外追加药使阻滞平面上升至T8或T8以上. B组80例硬膜外麻醉阻滞平面均可通过追加药量使阻滞平面达到T8或T8以上，有3例因阻滞不全或无阻滞作用而辅助用药或改全麻完成手术，亦不列入本组观察之内. 两组病例术中均有不同程度的血压下降(以收缩压下降超过基础血压的20%为低血压)，并通过输液、输血或代血浆及给予麻黄碱予以纠正. 二者在麻醉首次给药后1 h内的SBp、DBp和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等均无明显差异，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(Tab 2, P<0.01).
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表2 腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉的血流动力学
Tab 2 Hymodynamic comparison of continuous epidural with combined spinal-epidural anesthesia
(X±s)
Parameter
A
B
Incidence of hypotension/%
12.82
11.25
Occurrence time/min
, http://www.100md.com
9.6±3.84a
13.8±2.63
Maximum change of SBp/%
16.9±7.62
15.7±8.17
Maximum change of DBp/%
13.5±6.37
14.3±5.49
Maximum change of HR/%
18.2±7.63
, 百拇医药 17.5±4.86
Ephedrine dose/mg
15.4±6.15
15.7±4.81
aP<0.01 vs B. A, B: The same as Tab 1. 3 讨论
单纯连续硬膜外麻醉是全子宫切除手术中的常用麻醉方法，但起效慢，盆腔肌肉松驰不完善，不利于手术视野显露. 同时，因局麻药用量大而增加其合并症的发生率，单纯腰麻又因其作用时间受限，术后头痛，恶心、呕吐、腰背痛等合并症发生率高使其临床广泛应用受到限制. CSEA集中了两者的优点，减低了腰麻术后的合并症[1～3]，可视为全子宫切除术理想的麻醉方法. 据统计，国内硬膜外阻滞完善率为90.4%[4]，而我们B组麻醉阻滞完善率为96.4%，可能与操作技巧及病例年龄段选择有关. 另据报道，使用30G腰麻针做CSEA时腰麻失败率为25%[5]，主要因为腰麻针没有穿透硬脊膜. 而国内也报道[6]用25G做CSEA腰麻失败率为12%，分析可能由于腰麻针到达蛛网膜下腔后没有软组织的支撑，在推注局麻药时使穿刺针不稳定，不能将全部药物注入造成. 本组应用25G做CSEA时，腰麻失败率仅为3.61%，分析可能与穿刺部位及操作的熟练程度有关.
, http://www.100md.com
本组病例在腰麻后大部分都可通过调整体位而使阻滞平面达到手术要求，部分阻滞平面较低者可通过硬膜外注入适量的17.3 g/L碳酸利多卡因使其上升2～4个平面，从而使手术顺利完成. Rodalf等[3]认为，CSEA麻醉中硬膜外给药使其阻滞平面增加，主要取决于硬膜外用药的容量和局麻药本身作用的双重因素. 本结果支持了这一观点.
本实验组CSEA和CEA患者均于麻醉前已建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量，从而减轻了CESA麻醉血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化. 这也许为CSEA在临床广泛使用提供了一定的经验. 两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组，其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间. 本实验A组术后仅1例发生头痛，与一般腰麻头痛发生率为3%～30%的记载[7]有明显差异，主要是由于穿刺针的进一步细化，造成硬脊膜穿刺孔小、脑脊液外渗减少以及硬膜外腔给药后脑脊液压力增高等因素而防止头痛发生. 两组患者术后恶心、呕吐和腰背痛发生率相对较低，考虑与本组患者术后硬膜外腔给予吗啡镇痛及静脉用5-羟色胺拮抗剂恩丹西酮有关. 以上说明，CSEA为临床全子宫切除手术提供了一种作用迅速，阻滞完善，局麻药用量小，合并症发生率低、切实可行的麻醉方法.
, 百拇医药
作者简介：郑恒兴，男，1968-10-21生，甘肃省宁县人，汉族.1992年第四军医大学六年制本科毕业，1997年第四军医大学神经解剖学硕士. 住院医师，助教，发表论文10篇. 导师秦秉志. 电话:(029)3375343
作者单位：郑恒兴 计根林 张英民 李杰 施宇翔 龚辉 第四军医大学西京医院麻醉科,陕西 西安 710033
杜润萍 陕西省榆林地区横山县医院麻醉科
吴磊 陕西省商洛地区中医医院麻醉科
参考文献
1 Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia, 1981; 36(1):70
, 百拇医药
2 Coates MB. Combined subarachnoid and epidural techniques： a single space technique for surgery of the hip and lower limb. Anaesthesia, 1982; 37(1):89-90
3 Rodalf S. Albert D. Ban ZR et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg, 1996; 83(4):382-386
4 谢 荣,刘亚平. 我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告. 中华麻醉学杂志,1991；11(4)：240-243
5 Lyons G, Macdonald R, Mikl B. Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia, 1992; 47(2):199-200
6 陈晓菲, 方 力, 苑贵敏et al.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用. 中华麻醉学杂志, 1998；18(1)：41-43
7 刘俊杰, 赵 俊主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社, 1987:598-601, 百拇医药
摘 要 目的：比较腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉在全子宫切除手术中的麻醉效果及其对血流动力学的影响. 方法：选择期行全子宫切除手术患者158例，随机分为两组. A组78例，行腰麻联合硬膜外麻醉；B组80例，行单纯连续硬膜外麻醉. 结果：腰麻联合硬膜外麻醉较单纯连续硬膜外麻醉起效时间快，阻滞范围广，肌肉松驰完善，局麻药用量小，呈显著差异(P<0.01)；二者在初次用药后1 h内的低血压发生率、血压波动以及麻黄碱用量等无明显差异，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P<0.01)；腰麻联合硬膜外麻醉后头痛发生率低，仅占1.28%. 结论：腰麻联合硬膜外麻醉为全子宫切除手术提供了一种起效迅速、神经阻滞完善、合并症较少的麻醉方法.
关键词：麻醉硬膜外 连续 子宫切除术 血流动力学
0 引言
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全子宫切除术要求阻滞范围较广，不仅要有完善的下腹部肌松，而且要有良好的盆腔肌松. 为此，单纯连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia, CEA)需要较大剂量的局麻药来维持良好的麻醉效果，致使局麻药的合并症发生率增加；腰麻虽可维持很好的下腹部和盆部肌肉松驰，但因只能单次给药而使手术时间受限，故其在临床广泛使用受到明显限制. 腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal/epidural anesthesia, CSEA)[1～3]既发挥了腰麻用药量小，麻醉起效迅速，阻滞平面广，肌松作用完善的特点，又具有连续硬膜外麻醉作用时间灵活及术后硬膜外腔镇痛的优点，从而为全子宫切除手术提供了一种良好的麻醉方法. 本研究旨在比较和评价腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉在全子宫切除手术中的麻醉效果、合并症以及其对血流动力学的影响.
1 材料和方法
选ASA Ⅰ～Ⅱ级的择期全子宫切除手术患者158例，年龄34岁～55岁. 既往有麻醉史、局麻药过敏史以及有心肺功能疾患、代谢性疾患的患者均不列入本组观察之内. 将患者随机分为两组. A组：腰麻联合硬膜外麻醉78例，采用苏州BD医疗器械有限公司生产的硬膜外及腰麻联合配套包，其中硬膜外穿刺针为Tuohy 17G (8 cm)，腰麻穿刺针为Whitacre 25G (11 cm). B组：单纯连续硬膜外麻醉80例，采用西安维康医疗用品科技开发公司生产的硬膜外穿刺包，其中硬膜外穿刺针为Tuohy 18G (10 cm). 二组患者均于术前晚口服安定0.1 mg/kg，术前1 h肌注鲁米那钠4 mg/kg. 麻醉前建立静脉通道(滴速约10 mL/min)，实施无创血压(Bp)、心电图(ECGⅡ)以及脉搏氧(SpO2)的监测. 随后，A组患者取左侧卧位，头高脚低(夹角约3°)，在L2～3间隙先用17G Tuohy硬膜外穿刺针穿刺，以阻力突失感为穿刺针入硬膜外腔指征；继用25G Whitacre腰麻针通过硬膜外穿刺针穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，拨出针蕊，见有清亮脑脊液流出后于30 s～40 s内注入重比重6.0 g/L布比卡因(含葡萄糖80 g/L～100 g/L) 0.2 mg/kg；注射完毕后拔出腰穿针，再次确认硬膜外穿刺针在硬膜外腔，并置入和贴敷19G硬膜外导管，开口向头侧；患者改平卧位，以针刺法每3 min测定腰麻阻滞范围(一般控制在T8左右). 腰麻15 min后，硬膜外给予17.3 g/L碳酸利多卡因3 mL为试验量，以确认导管不在血管，然后视阻滞平面可适当硬膜外追加药物. B组在平卧位取L2～3间隙穿刺成功后，直接置入20G硬膜外导管，开口向头侧. 硬膜外给药先以17.3 g/L碳酸利多卡因3 mL为试验剂量，确认导管不在血管后，追加17.3 g/L碳酸利多卡因12 mL. 术中A组间隔1.5 h, B组间隔0.5 h再次追加7.5 g/L布比卡因10 mL，并于70 min后第3次追加7.5 g/L布比卡因8 mL. 以上硬膜外给药均加入5 mU/L肾上腺素.
, 百拇医药
于注药后每3 min测定阻滞范围和运动阻滞效果，检测各患者麻醉显效时间、阻滞平面范围、运动阻滞效果和局麻药用量等参数，并进行统计学处理. 麻醉显效时间为患者下肢发热或发麻，阻滞平面范围为麻醉阻滞的脊髓平面节段数，运动阻滞效果在手术前进行评价分级(参数以Bromage运动阻滞分级标准：0.可伸屈大腿；1.可伸屈膝关节；2.可伸屈踝关节；3.不能移动下肢)，局麻药用量为单位时间内所用17.3 g/L碳酸利多卡因和7.5 g/L布比卡因的毫升数. 全部患者术中同时检测各生命体征指标，并对两组患者初次用药后1 h内的收缩压(SBp)、舒张压(DBp)、心率(HR)的变化以及低血压发生率和麻黄碱用量、血压下降最低值出现时间(出现时间)等参数进行统计学分析. 术后48 h随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等合并症的发生情况.
统计学方法：计量资料以X±s表示，用t检验进行统计学处理，以P<0.01为非常显著性差异.
2 结果
, 百拇医药
两组患者ASA分级、年龄、体质量、身高、术中液体入量和手术时间等均无统计学差异. A组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小，与B组比较均有显著差异(P<0.01). 术后腰背痛A组2例，B组3例；术后头痛A组1例；恶心、呕吐发生率基本相似. 各种术后合并症均无统计学差异(Tab 1).
表1 腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉的效果比较
Tab 1 Effect comparison of continuous epidural anesthesia with combined spinal-epidural anesthesia
(X±s)
Item
A
, 百拇医药 B
Effect onset time(min)
0.5±0.16a
4.6±1.82
Block range(segment)
15.1±2.94a
12.3±3.78
Motor block(Bromage scale)
3.0±0.00a
1.2±0.54
, 百拇医药
Local anesthetics dose(mL/h)
5.2±1.71a
11.8±1.98
Disgusting
5(6.41%)
4(5.00%)
Vomiting
1(1.28%)
0(0.00%)
Lumodynia
2(2.56%)
, 百拇医药
3(3.75%)
Headache
1(1.28%)
0(0.00%)
aP<0.01 vs B. A:CSEA group; B:CEA group.
A组78例腰麻成功. 其中，阻滞平面达T6以上(含T6)者18例，T8以上57例，T10以上3例. 3例腰麻失败，不列入本组观察之内. 后二者可通过硬膜外追加药使阻滞平面上升至T8或T8以上. B组80例硬膜外麻醉阻滞平面均可通过追加药量使阻滞平面达到T8或T8以上，有3例因阻滞不全或无阻滞作用而辅助用药或改全麻完成手术，亦不列入本组观察之内. 两组病例术中均有不同程度的血压下降(以收缩压下降超过基础血压的20%为低血压)，并通过输液、输血或代血浆及给予麻黄碱予以纠正. 二者在麻醉首次给药后1 h内的SBp、DBp和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等均无明显差异，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(Tab 2, P<0.01).
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表2 腰麻联合硬膜外麻醉与连续硬膜外麻醉的血流动力学
Tab 2 Hymodynamic comparison of continuous epidural with combined spinal-epidural anesthesia
(X±s)
Parameter
A
B
Incidence of hypotension/%
12.82
11.25
Occurrence time/min
, http://www.100md.com
9.6±3.84a
13.8±2.63
Maximum change of SBp/%
16.9±7.62
15.7±8.17
Maximum change of DBp/%
13.5±6.37
14.3±5.49
Maximum change of HR/%
18.2±7.63
, 百拇医药 17.5±4.86
Ephedrine dose/mg
15.4±6.15
15.7±4.81
aP<0.01 vs B. A, B: The same as Tab 1. 3 讨论
单纯连续硬膜外麻醉是全子宫切除手术中的常用麻醉方法，但起效慢，盆腔肌肉松驰不完善，不利于手术视野显露. 同时，因局麻药用量大而增加其合并症的发生率，单纯腰麻又因其作用时间受限，术后头痛，恶心、呕吐、腰背痛等合并症发生率高使其临床广泛应用受到限制. CSEA集中了两者的优点，减低了腰麻术后的合并症[1～3]，可视为全子宫切除术理想的麻醉方法. 据统计，国内硬膜外阻滞完善率为90.4%[4]，而我们B组麻醉阻滞完善率为96.4%，可能与操作技巧及病例年龄段选择有关. 另据报道，使用30G腰麻针做CSEA时腰麻失败率为25%[5]，主要因为腰麻针没有穿透硬脊膜. 而国内也报道[6]用25G做CSEA腰麻失败率为12%，分析可能由于腰麻针到达蛛网膜下腔后没有软组织的支撑，在推注局麻药时使穿刺针不稳定，不能将全部药物注入造成. 本组应用25G做CSEA时，腰麻失败率仅为3.61%，分析可能与穿刺部位及操作的熟练程度有关.
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本组病例在腰麻后大部分都可通过调整体位而使阻滞平面达到手术要求，部分阻滞平面较低者可通过硬膜外注入适量的17.3 g/L碳酸利多卡因使其上升2～4个平面，从而使手术顺利完成. Rodalf等[3]认为，CSEA麻醉中硬膜外给药使其阻滞平面增加，主要取决于硬膜外用药的容量和局麻药本身作用的双重因素. 本结果支持了这一观点.
本实验组CSEA和CEA患者均于麻醉前已建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量，从而减轻了CESA麻醉血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化. 这也许为CSEA在临床广泛使用提供了一定的经验. 两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组，其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间. 本实验A组术后仅1例发生头痛，与一般腰麻头痛发生率为3%～30%的记载[7]有明显差异，主要是由于穿刺针的进一步细化，造成硬脊膜穿刺孔小、脑脊液外渗减少以及硬膜外腔给药后脑脊液压力增高等因素而防止头痛发生. 两组患者术后恶心、呕吐和腰背痛发生率相对较低，考虑与本组患者术后硬膜外腔给予吗啡镇痛及静脉用5-羟色胺拮抗剂恩丹西酮有关. 以上说明，CSEA为临床全子宫切除手术提供了一种作用迅速，阻滞完善，局麻药用量小，合并症发生率低、切实可行的麻醉方法.
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作者简介：郑恒兴，男，1968-10-21生，甘肃省宁县人，汉族.1992年第四军医大学六年制本科毕业，1997年第四军医大学神经解剖学硕士. 住院医师，助教，发表论文10篇. 导师秦秉志. 电话:(029)3375343
作者单位：郑恒兴 计根林 张英民 李杰 施宇翔 龚辉 第四军医大学西京医院麻醉科,陕西 西安 710033
杜润萍 陕西省榆林地区横山县医院麻醉科
吴磊 陕西省商洛地区中医医院麻醉科
参考文献
1 Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia, 1981; 36(1):70
, 百拇医药
2 Coates MB. Combined subarachnoid and epidural techniques： a single space technique for surgery of the hip and lower limb. Anaesthesia, 1982; 37(1):89-90
3 Rodalf S. Albert D. Ban ZR et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg, 1996; 83(4):382-386
4 谢 荣,刘亚平. 我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告. 中华麻醉学杂志,1991；11(4)：240-243
5 Lyons G, Macdonald R, Mikl B. Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia, 1992; 47(2):199-200
6 陈晓菲, 方 力, 苑贵敏et al.联合腰麻硬膜外麻醉在髋及下肢骨科手术中的应用. 中华麻醉学杂志, 1998；18(1)：41-43
7 刘俊杰, 赵 俊主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社, 1987:598-601, 百拇医药