慢性缺血性肾病的临床表现与主要病理生理改变
作者：毕增祺 郑法雷
单位：100730 北京，中国医学科学院、 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科
关键词：
中华内科杂志000630 【编者按】 慢性缺血性肾脏疾病可迅速进展而导致终末期肾病，可能是老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一。随着现代生活水平的提高和人口老龄化的发展，本病的发病率亦有上升趋势。目前，临床医师对这类疾病的认识不足，在诊断和鉴别诊断时思路不够开阔，因此常被忽略而漏诊，或因治疗措施不当而使病情加重，给患者带来不利影响。为进一步强化对本病的认识，不断提高诊治水平，本刊围绕该课题约请多位专家分别从不同角度加以阐述，同时刊有“专论”、“讲座”等栏目的相关文章可供参考，力求使广大读者对这类疾病有更加深入和全面的了解。由于版面限制，一期不可能占用更多的篇幅，因此拟分数期刊出，敬请广大读者留意。您对刊出的内容有什么意见、希望和要求，也衷心期盼能及时反馈给我们。
, http://www.100md.com
近10余年来有些学者发现，慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease, CIRD)可能是中老年(尤其老年)慢性肾功能衰竭的重要原因之一。所谓慢性缺血性肾病，是指因肾动脉狭窄或阻塞(≥60%)、严重肾血流动力学改变而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。过去关于CIRD的研究较少，一般教科书也未作介绍。由于CIRD发病的普遍性及病情的严重性，近年已越来越受到关注。
肾血管性高血压在人群中的发生率约在0.2%～5%之间，而动脉粥样硬化则是肾血管性疾病的最主要原因，约占65%～70%，多为弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一(约为80%～85%)。有关研究表明，肾血管病变也可发生在血压正常甚至低血压人群中，在老年人群则更明显，仍主要与动脉粥样硬化有关。另有报告认为，Ⅱ型糖尿病患者肾动脉狭窄的发生率比普通人群明显增高，且更易累及双肾。目前认为，CIRD的危险因素主要包括老年、动脉硬化、充血性心力衰竭史和周围血管病变等。这里应强调指出，肾血管性高血压或慢性缺血性肾病患者如应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),则可能发生肾功能急剧恶化，伴有双侧肾动脉狭窄者则更易出现这一危险，且程度更重。因此，这些患者对应用ACEI应格外慎重。
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CIRD病情可迅速进展而导致终末期肾病(ESRD)。据报告， CIRD约占ESRD的15%～20%。在引起ESRD的各种病因中，CIRD的病死率最高，平均生存期仅27个月，5年生存率约18%，10年生存率约5%，远低于其他原因所致ESRD。
慢性肾脏缺血的主要病理改变包括肾小管、肾血管及肾小球等部位损伤，以肾小管损伤最显著。肾小管损伤主要表现为：上皮细胞剥脱、凋亡及局灶性坏死；也可发生肾小管基底膜完整性破坏，细胞内容物的释放引发局部炎症反应。肾血管的改变在CIRD中也十分普遍，动脉粥样硬化可逐渐进展累及肾动脉及其分支。缺血所致肾小球改变多继发于肾小管及肾血管改变所致。总之，慢性缺血可逐渐发生“肾单位硬化”，或斑片状肾皮质瘢痕形成(由萎缩的肾小管及硬化的肾小球组成)，并逐渐导致整个肾脏萎缩。
慢性缺血性肾病的主要病理生理变化尚不完全清楚。初步研究表明，主要与慢性缺血所致肾缺氧及肾脏对缺氧的调节性反应受损伤有关。肾脏对缺血缺氧的短期及长期反应可表现为肾脏氧耗减少(GFR下降、肾单位结构萎缩等)及肾脏某些局部氧供增加(血流再分布、侧支建立)。在缺血期间可发生肾小管上皮细胞、血管内皮细胞的凋亡。有学者认为，慢性缺血性肾病的病理生理类似于反复发生的轻度急性缺血，细胞内ATP下降，引起细胞代谢抑制或缺氧，细胞内钙轻度增加，激活磷脂酶，产生氧自由基，引起严重的膜损伤、细胞骨架破坏和细胞凋亡；并引起免疫反应，诱导单核细胞浸润，肾小管炎及纤维化等。上述血流动力学改变所致损伤，可引起自身调节失衡，其变化主要依赖于血管紧张素Ⅱ (AgⅡ)的旁分泌作用，其他血管活性物质(内皮素、一氧化氮、前列腺素类)的局部效应在调节血流、GFR的维持方面也起着一定作用。
慢性缺血性肾病目前尚无公认的诊断标准，临床医师主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出诊断。临床医师对青年患者肾血管性高血压的诊断一般比较熟悉，但对中老年人中CIRD的诊断则较生疏。对所有高血压、动脉粥样硬化患者进行普遍筛查是不现实的，但对有某些临床线索的病人则应进行相关实验室检查或影像学检查, 以免误诊、漏诊。某些临床表现可提示有缺血性肾病，例如：50岁以上的高血压患者，起病后6个月内高血压迅速进展；以前稳定的高血压突然恶化；使用3种全量降压药仍不能控制高血压；老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症；ACEI类降压药应用后出现肾功能恶化等。总之，对中老年人中CIRD应及时作出诊断，并给予及时、正确的治疗。
(收稿日期：2000-02-15), http://www.100md.com
单位：100730 北京，中国医学科学院、 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科
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中华内科杂志000630 【编者按】 慢性缺血性肾脏疾病可迅速进展而导致终末期肾病，可能是老年人慢性肾功能衰竭的重要原因之一。随着现代生活水平的提高和人口老龄化的发展，本病的发病率亦有上升趋势。目前，临床医师对这类疾病的认识不足，在诊断和鉴别诊断时思路不够开阔，因此常被忽略而漏诊，或因治疗措施不当而使病情加重，给患者带来不利影响。为进一步强化对本病的认识，不断提高诊治水平，本刊围绕该课题约请多位专家分别从不同角度加以阐述，同时刊有“专论”、“讲座”等栏目的相关文章可供参考，力求使广大读者对这类疾病有更加深入和全面的了解。由于版面限制，一期不可能占用更多的篇幅，因此拟分数期刊出，敬请广大读者留意。您对刊出的内容有什么意见、希望和要求，也衷心期盼能及时反馈给我们。
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近10余年来有些学者发现，慢性缺血性肾病(chronic ischemic renal disease, CIRD)可能是中老年(尤其老年)慢性肾功能衰竭的重要原因之一。所谓慢性缺血性肾病，是指因肾动脉狭窄或阻塞(≥60%)、严重肾血流动力学改变而致肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。过去关于CIRD的研究较少，一般教科书也未作介绍。由于CIRD发病的普遍性及病情的严重性，近年已越来越受到关注。
肾血管性高血压在人群中的发生率约在0.2%～5%之间，而动脉粥样硬化则是肾血管性疾病的最主要原因，约占65%～70%，多为弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一(约为80%～85%)。有关研究表明，肾血管病变也可发生在血压正常甚至低血压人群中，在老年人群则更明显，仍主要与动脉粥样硬化有关。另有报告认为，Ⅱ型糖尿病患者肾动脉狭窄的发生率比普通人群明显增高，且更易累及双肾。目前认为，CIRD的危险因素主要包括老年、动脉硬化、充血性心力衰竭史和周围血管病变等。这里应强调指出，肾血管性高血压或慢性缺血性肾病患者如应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),则可能发生肾功能急剧恶化，伴有双侧肾动脉狭窄者则更易出现这一危险，且程度更重。因此，这些患者对应用ACEI应格外慎重。
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CIRD病情可迅速进展而导致终末期肾病(ESRD)。据报告， CIRD约占ESRD的15%～20%。在引起ESRD的各种病因中，CIRD的病死率最高，平均生存期仅27个月，5年生存率约18%，10年生存率约5%，远低于其他原因所致ESRD。
慢性肾脏缺血的主要病理改变包括肾小管、肾血管及肾小球等部位损伤，以肾小管损伤最显著。肾小管损伤主要表现为：上皮细胞剥脱、凋亡及局灶性坏死；也可发生肾小管基底膜完整性破坏，细胞内容物的释放引发局部炎症反应。肾血管的改变在CIRD中也十分普遍，动脉粥样硬化可逐渐进展累及肾动脉及其分支。缺血所致肾小球改变多继发于肾小管及肾血管改变所致。总之，慢性缺血可逐渐发生“肾单位硬化”，或斑片状肾皮质瘢痕形成(由萎缩的肾小管及硬化的肾小球组成)，并逐渐导致整个肾脏萎缩。
慢性缺血性肾病的主要病理生理变化尚不完全清楚。初步研究表明，主要与慢性缺血所致肾缺氧及肾脏对缺氧的调节性反应受损伤有关。肾脏对缺血缺氧的短期及长期反应可表现为肾脏氧耗减少(GFR下降、肾单位结构萎缩等)及肾脏某些局部氧供增加(血流再分布、侧支建立)。在缺血期间可发生肾小管上皮细胞、血管内皮细胞的凋亡。有学者认为，慢性缺血性肾病的病理生理类似于反复发生的轻度急性缺血，细胞内ATP下降，引起细胞代谢抑制或缺氧，细胞内钙轻度增加，激活磷脂酶，产生氧自由基，引起严重的膜损伤、细胞骨架破坏和细胞凋亡；并引起免疫反应，诱导单核细胞浸润，肾小管炎及纤维化等。上述血流动力学改变所致损伤，可引起自身调节失衡，其变化主要依赖于血管紧张素Ⅱ (AgⅡ)的旁分泌作用，其他血管活性物质(内皮素、一氧化氮、前列腺素类)的局部效应在调节血流、GFR的维持方面也起着一定作用。
慢性缺血性肾病目前尚无公认的诊断标准，临床医师主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出诊断。临床医师对青年患者肾血管性高血压的诊断一般比较熟悉，但对中老年人中CIRD的诊断则较生疏。对所有高血压、动脉粥样硬化患者进行普遍筛查是不现实的，但对有某些临床线索的病人则应进行相关实验室检查或影像学检查, 以免误诊、漏诊。某些临床表现可提示有缺血性肾病，例如：50岁以上的高血压患者，起病后6个月内高血压迅速进展；以前稳定的高血压突然恶化；使用3种全量降压药仍不能控制高血压；老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症；ACEI类降压药应用后出现肾功能恶化等。总之，对中老年人中CIRD应及时作出诊断，并给予及时、正确的治疗。
(收稿日期：2000-02-15), http://www.100md.com