我国血管外科研究的现状与展望
黄新天 张培华
关键词：血管外科 动脉疾病 静脉疾病
近20年来，我国血管外科迅速发展，许多大、中医院相继建立血管外科专业，培养出一批造诣颇深的专业人才，在基础和临床方面作了广泛和深入的研究。
一、临床研究
1.诊断方法：近年来问世的新设备中，双功彩色超声诊断仪(duplex scan)应用最为广泛，不仅能从二维或三维角度获得血管的形态学信息，而且能观察血流频谱，进而测定流速和流量；螺旋CT可显示大、中血管的三维构型、与周围器官的解剖关系、血管腔内的附壁血栓或钙化；磁共振血管成像(MRA)利用核磁共振的血液流空效应使血管成像，对大血管病变有较高的诊断价值。因其具有安全、无创、成像清晰、可重复检查等优点而受到欢迎。但是，目前它们除价格昂贵外，还有一些有关的技术问题需要解决，尚不能完全替代传统的数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和各种血管造影术。
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2.动脉疾病：肾动脉平面以下腹主动脉瘤的处理已积累相当成熟的经验，手术进路、近端瘤颈的解剖、近端吻合口的缝合和瘤腔的处理等，有关手术方法的改进无疑使手术时间大大缩短，操作更简便，从而明显降低手术并发症和死亡率；肾动脉平面以上腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤手术也有不少成功的报道。随着人口老龄化和饮食结构的改变，肢体动脉粥样硬化闭塞性病变已成为最常见的动脉闭塞性疾病，应用自体静脉或人造血管作各种旁路转流术是目前最常用的术式。病例选择合适、操作得当可望取得较满意的临床效果，但必须对进一步提高动脉移植后的远期通畅率给予足够的重视；远端缺乏良好流出道的多平面、多节段动脉闭塞，以及广泛性动脉闭塞的血供重建，仍然是临床棘手的难题。国外文献报道，缺血性脑中风是威胁人类生存的第3大病因，其中多数因颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄所致，国内尚无量大面广的流行病学统计资料，有关诊断和治疗的各项先进措施，已在少数血管外科中心开展。
3.静脉疾病：“原发性深静脉瓣膜功能不全”在国内外均有较高的发病率，作为独立疾病的概念已被普遍接受；国内已首创、改进和开展了一系列深静脉瓣膜重建方法，临床上可根据深静脉倒流的程度，合理选择不同的术式。但静脉瓣膜关闭不全的确切原因尚未完全阐明，各种深静脉瓣膜重建术均存在一些局限性，其临床疗效需进一步总结，并作出客观评价。深静脉血栓形成及其后遗症的处理仍然是临床尚未解决的难题，尽管新的高效溶栓药物不断问世，并能经溶栓导管直接灌注溶栓，但急性血栓采用溶栓治疗或手术取栓尚存在争议。就现有资料来看，不论采用何种方法，绝大多数患者仍不能幸免深静脉血栓后遗症的发生。有关深静脉血栓形成的病因、演变和再通机制有待进一步作深入研究。布-加氏综合征在我国属高发区，但有明显的地域差别，多分布在黄河中、下游地区。根据病变的特点，我国已制订出一系列静脉重建的方式，目前以隔膜型的手术效果最佳。
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4.腔内血管外科：这是目前血管外科研究的热点，体现了血管外科向微创外科发展的方向。国内已积累了初步的经验，集中表现在下列方面：(1)腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤腔内旁路转流术；(2)动脉闭塞性病变球囊扩张血管成形、血管内支架移植术；(3)创伤性动静脉瘘腔内隔绝术；(4)布-加氏综合征下腔静脉或肝静脉球囊扩张成形、血管内支架移植术；(5)超声血栓消融术；(6)经溶栓导管溶栓术；(7)先天性血管畸形选择性动脉置管聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)颗粒或弹簧圈栓塞等。血管腔内技术的应用使治疗更简便和安全，特别适合于老年、高危病人，如联合手术治疗，则可缩小手术创伤。但目前国内外报道的病例数不多，远期疗效更待进一步随访观察。此外，血管腔内介入设备昂贵，有待在较短时期内，经过研制逐步实现国产化。
二、实验研究
90年代以来，随着细胞生物学、分子生物学和基因工程的理论和技术在国内迅速普及，血管外科的基础研究，无论在深度或广度，都进入了一个崭新的阶段。
, http://www.100md.com
1.血管内膜组织增生：内膜增生是导致血管移植后远期闭塞的主要原因，其主要病理特征为平滑肌细胞增殖、移行和细胞外基质堆积。如何阻遏平滑肌细胞的增殖，是目前重点研究的课题。已有不少有关的实验研究报道，如利用反义核酸技术，将促进平滑肌细胞增殖和移行的一些活性物质的反义DNA转染局部动脉段，以阻遏相应基因的表达。这些物质主要包括一些生长因子如血小板源生长因子(PDGF)、内皮素受体(ETR)、原癌基因(如c-myc)和周期蛋白(如PCNA)等。
2.血管替代物：动脉或静脉移植仍然是血管外科的基本治疗方法。可供选择的血管替代物首推自体大隐静脉，但由于管径较细、或存在畸形和病变，其临床应用受到限制；各种高分子材料制成的人造血管仅能替代大、中动脉。因此，寻求理想的血管替代物是当前研究的主要课题之一。人造血管内皮细胞种植以期提高远期通畅率的实验研究，仍有许多关键问题没有解决。经干燥、冷冻和辐照等制备工艺或某些化学制剂如戊二醛处理的同种异体血管，实验证明其抗原性均极大地减少，并已在动物实验中取得较好的效果。血管组织工程是近年来在生物工程、分子生物学和细胞生物学的基础上发展起来的新技术，即以高度生物相容性和可塑型的高分子材料为血管支架，再将体外培养的各种组织细胞植入血管壁的各层，制成有生命的新型人工血管。有关的动物实验已略具雏形，一旦成功将是一大突破性进展。
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3.血管病基因治疗：基因治疗是应用基因工程和细胞生物技术，将具有治疗价值的外源基因导入体内，修补或补充失去正常功能的基因及其表达产物，或抑制体内某些基因的过度表达，以达到治疗目的。90年代以来，国内外均进行了大量的研究，在众多的具有促血管形成生物学活性的生长因子中，以血管内皮生长因子(VEGF)的特异性最强而倍受关注，并已初步应用于临床，达到“自体旁路术”的目的，为慢性动脉缺血症的治疗开辟了一条新的途径。由于血管病种类很多，如何选择针对性的目的基因、载体构建、基因转染方式，以及基因治疗过程中的安全问题，都有待于进一步深入研究。
我国血管外科在基础理论和临床实践方面，都已取得巨大的进展，大大提高了治疗效果造福病人，但仍然有许多关键问题亟待解决。展望21世纪，科学技术进步日新月异，血管外科的发展任重而道远。我们必须高度重视跨学科之间的互相渗透、互相合作和互相促进，以期在较短的时间内，使我国血管外科的总体水平进入国际先进行列。
作者单位：黄新天(200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室)
张培华(200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室), 百拇医药
关键词：血管外科 动脉疾病 静脉疾病
近20年来，我国血管外科迅速发展，许多大、中医院相继建立血管外科专业，培养出一批造诣颇深的专业人才，在基础和临床方面作了广泛和深入的研究。
一、临床研究
1.诊断方法：近年来问世的新设备中，双功彩色超声诊断仪(duplex scan)应用最为广泛，不仅能从二维或三维角度获得血管的形态学信息，而且能观察血流频谱，进而测定流速和流量；螺旋CT可显示大、中血管的三维构型、与周围器官的解剖关系、血管腔内的附壁血栓或钙化；磁共振血管成像(MRA)利用核磁共振的血液流空效应使血管成像，对大血管病变有较高的诊断价值。因其具有安全、无创、成像清晰、可重复检查等优点而受到欢迎。但是，目前它们除价格昂贵外，还有一些有关的技术问题需要解决，尚不能完全替代传统的数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和各种血管造影术。
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2.动脉疾病：肾动脉平面以下腹主动脉瘤的处理已积累相当成熟的经验，手术进路、近端瘤颈的解剖、近端吻合口的缝合和瘤腔的处理等，有关手术方法的改进无疑使手术时间大大缩短，操作更简便，从而明显降低手术并发症和死亡率；肾动脉平面以上腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤手术也有不少成功的报道。随着人口老龄化和饮食结构的改变，肢体动脉粥样硬化闭塞性病变已成为最常见的动脉闭塞性疾病，应用自体静脉或人造血管作各种旁路转流术是目前最常用的术式。病例选择合适、操作得当可望取得较满意的临床效果，但必须对进一步提高动脉移植后的远期通畅率给予足够的重视；远端缺乏良好流出道的多平面、多节段动脉闭塞，以及广泛性动脉闭塞的血供重建，仍然是临床棘手的难题。国外文献报道，缺血性脑中风是威胁人类生存的第3大病因，其中多数因颅外段颈动脉粥样硬化性狭窄所致，国内尚无量大面广的流行病学统计资料，有关诊断和治疗的各项先进措施，已在少数血管外科中心开展。
3.静脉疾病：“原发性深静脉瓣膜功能不全”在国内外均有较高的发病率，作为独立疾病的概念已被普遍接受；国内已首创、改进和开展了一系列深静脉瓣膜重建方法，临床上可根据深静脉倒流的程度，合理选择不同的术式。但静脉瓣膜关闭不全的确切原因尚未完全阐明，各种深静脉瓣膜重建术均存在一些局限性，其临床疗效需进一步总结，并作出客观评价。深静脉血栓形成及其后遗症的处理仍然是临床尚未解决的难题，尽管新的高效溶栓药物不断问世，并能经溶栓导管直接灌注溶栓，但急性血栓采用溶栓治疗或手术取栓尚存在争议。就现有资料来看，不论采用何种方法，绝大多数患者仍不能幸免深静脉血栓后遗症的发生。有关深静脉血栓形成的病因、演变和再通机制有待进一步作深入研究。布-加氏综合征在我国属高发区，但有明显的地域差别，多分布在黄河中、下游地区。根据病变的特点，我国已制订出一系列静脉重建的方式，目前以隔膜型的手术效果最佳。
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4.腔内血管外科：这是目前血管外科研究的热点，体现了血管外科向微创外科发展的方向。国内已积累了初步的经验，集中表现在下列方面：(1)腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤腔内旁路转流术；(2)动脉闭塞性病变球囊扩张血管成形、血管内支架移植术；(3)创伤性动静脉瘘腔内隔绝术；(4)布-加氏综合征下腔静脉或肝静脉球囊扩张成形、血管内支架移植术；(5)超声血栓消融术；(6)经溶栓导管溶栓术；(7)先天性血管畸形选择性动脉置管聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)颗粒或弹簧圈栓塞等。血管腔内技术的应用使治疗更简便和安全，特别适合于老年、高危病人，如联合手术治疗，则可缩小手术创伤。但目前国内外报道的病例数不多，远期疗效更待进一步随访观察。此外，血管腔内介入设备昂贵，有待在较短时期内，经过研制逐步实现国产化。
二、实验研究
90年代以来，随着细胞生物学、分子生物学和基因工程的理论和技术在国内迅速普及，血管外科的基础研究，无论在深度或广度，都进入了一个崭新的阶段。
, http://www.100md.com
1.血管内膜组织增生：内膜增生是导致血管移植后远期闭塞的主要原因，其主要病理特征为平滑肌细胞增殖、移行和细胞外基质堆积。如何阻遏平滑肌细胞的增殖，是目前重点研究的课题。已有不少有关的实验研究报道，如利用反义核酸技术，将促进平滑肌细胞增殖和移行的一些活性物质的反义DNA转染局部动脉段，以阻遏相应基因的表达。这些物质主要包括一些生长因子如血小板源生长因子(PDGF)、内皮素受体(ETR)、原癌基因(如c-myc)和周期蛋白(如PCNA)等。
2.血管替代物：动脉或静脉移植仍然是血管外科的基本治疗方法。可供选择的血管替代物首推自体大隐静脉，但由于管径较细、或存在畸形和病变，其临床应用受到限制；各种高分子材料制成的人造血管仅能替代大、中动脉。因此，寻求理想的血管替代物是当前研究的主要课题之一。人造血管内皮细胞种植以期提高远期通畅率的实验研究，仍有许多关键问题没有解决。经干燥、冷冻和辐照等制备工艺或某些化学制剂如戊二醛处理的同种异体血管，实验证明其抗原性均极大地减少，并已在动物实验中取得较好的效果。血管组织工程是近年来在生物工程、分子生物学和细胞生物学的基础上发展起来的新技术，即以高度生物相容性和可塑型的高分子材料为血管支架，再将体外培养的各种组织细胞植入血管壁的各层，制成有生命的新型人工血管。有关的动物实验已略具雏形，一旦成功将是一大突破性进展。
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3.血管病基因治疗：基因治疗是应用基因工程和细胞生物技术，将具有治疗价值的外源基因导入体内，修补或补充失去正常功能的基因及其表达产物，或抑制体内某些基因的过度表达，以达到治疗目的。90年代以来，国内外均进行了大量的研究，在众多的具有促血管形成生物学活性的生长因子中，以血管内皮生长因子(VEGF)的特异性最强而倍受关注，并已初步应用于临床，达到“自体旁路术”的目的，为慢性动脉缺血症的治疗开辟了一条新的途径。由于血管病种类很多，如何选择针对性的目的基因、载体构建、基因转染方式，以及基因治疗过程中的安全问题，都有待于进一步深入研究。
我国血管外科在基础理论和临床实践方面，都已取得巨大的进展，大大提高了治疗效果造福病人，但仍然有许多关键问题亟待解决。展望21世纪，科学技术进步日新月异，血管外科的发展任重而道远。我们必须高度重视跨学科之间的互相渗透、互相合作和互相促进，以期在较短的时间内，使我国血管外科的总体水平进入国际先进行列。
作者单位：黄新天(200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室)
张培华(200011上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室), 百拇医药