肝脏病并发真菌感染112例临床分析
赵杰强 朱安今
摘 要 目的：探讨肝病患者真菌感染发病率、易感因素及预后。方法：回顾性调查我院近4年收治的肝病患者中真菌感染的情况。结果：465例重症肝炎中67例并发真菌感染(占14.41%)，肝硬变及慢性肝炎的真菌感染率分别为1.54%及0.29%，易感因素为机体抵抗力差、抗生素及激素的不合理应用。结论：重症肝炎并发真菌感染多、预后差，应注重营养支持治疗、合理应用抗生素及激素，氟康唑治疗真菌感染效果较好，疗程宜长。
关键词：肝病 真菌感染 氟康唑
回顾性调查了302医院近4年收治的肝病患者真菌感染的情况，兹就临床资料总结如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 1994年1月～1997年12月收住的肝病患者。
, http://www.100md.com
1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，经临床体征及实验室检查结果确立诊断。
1.3 诊断标准 标本直接镜检发现真菌孢子及菌丝；采取同一标本，经连续两次以上培养出同一真菌，并结合临床表现确诊[1]。
2 结 果
2.1 一般情况 共有112例真菌感染患者，年龄最大76岁，最小9岁，平均年龄46.5岁，男性89例，女性23例。
2.2 基础病与真菌感染的关系 见表1。
表1 各类肝病并发真菌感染率(%)与死亡率(%)
基础疾病
住院人数
, 百拇医药
感染例数
感染率
死亡率
重症肝炎
465
67
14.41
58.21
肝硬变
2341
36
1.54
30.56
, 百拇医药
慢性肝炎
3129
9
0.29
11.11
2.3 细菌感染 共86例并发原发性腹膜炎，26例无腹膜炎。
2.3.1 44株细菌种属分布 共由腹水分离出细菌44株，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌所占的比例较高(表2)。表2 44株细菌种属分布
种类
菌株数
构成比(%)
大肠埃希菌
, 百拇医药
8
18.18
肺炎克雷伯菌
7
15.91
表皮葡萄球菌
5
11.36
铜绿假单胞菌
4
9.09
金黄色葡萄球菌
3
, 百拇医药
6.28
阴沟肠杆菌
2
4.55
液化沙雷氏菌
2
4.55
荧光假单胞菌
2
4.55
弗劳地枸椽酸杆菌
2
4.55
, 百拇医药
其他
9
20.45
2.3.2 抗生素使用 共97例应用抗生素，最多1例用13种，最少用1种，平均每例用4.3种。抗生素应用最少者1天，最多者59天，平均16.8天，少于14天者45例，多于、等于14天者52例，其中有些用药天数虽不多，但更换频繁。抗生素以喹诺酮类、硝基咪唑类、三代头孢类应用较多(表3)。
表3 抗生素应用种类
种类
应用品种
例次
青霉素类
4
, http://www.100md.com
26
第一代头孢
1
37
第三代头孢
8
53
喹喏酮类
3
66
其它β-内酰胺类
2
17
, http://www.100md.com 硝基咪唑类
3
65
其他
3
6
2.4 糖皮质激素的使用 112例患者中102例有应用糖皮质激素史，占91.07%，多用于输白蛋白时预防输液反应。一般每次用氢化考的松10mg，每周1～3次；其中13例用地塞米松，每次1～10mg，每周3～7次，用7～17天；另外有10例患者无应用抗生素及糖皮质激素史，但有长期应用强力宁或甘利欣史。
2.5 真菌感染部位 重症肝炎及肝炎肝硬变以深部感染为主，分别为65.7%及56.8%，二者无差别(P>0.05)，慢性肝炎以浅部感染为主，其深部感染率为11.1%，与前二者差别显著(P<0.01)，其具体分布见表4。口腔真菌感染主要表现为口腔粘膜白斑、白色粘液丝、咽部不适等，肠道感染以腹痛腹泻为主，腹腔感染与原发性腹膜炎症状相似，腹水可呈淡红色，真菌性肺炎均发热，甚至高热不退，咳嗽、咯痰，有2例咯血样浓痰，胸片多为典型棉花团样阴影，部分呈间质性肺炎改变。表4 各类肝病真菌感染部位分布
, 百拇医药
深部
浅部
口腔
肺
部
肠
道
泌尿
系
腹
腔
头
部
阴
, http://www.100md.com
道
%
重症肝炎
32
8
2
3
0
1
65.7
24
肝硬变
10
4
, 百拇医药
4
2
1
0
56.8
16
慢性肝炎
1
0
0
0
0
0
11.1
, 百拇医药
8
2.6 分离结果 本组共分离出87株真菌，主要为念珠菌属56株(64.37%)，其中白色念珠菌32株，占临床分离株的59.77%(表5)。表5 87株真菌种属分布
种类
菌株数
构成比(%)
白色念珠菌
52
59.77
热带念珠菌
4
4.60
, 百拇医药
曲霉菌属
14
16.69
黑曲霉菌
1
1.15
黄曲霉菌
1
1.15
青霉菌
1
1.15
交链孢霉菌
, 百拇医药
2
2.30
毛霉菌
2
2.30
酵母样真菌
2
2.30
2.7 抗真菌治疗 有66例应用氟康唑治疗，疗程大于7天者21例，15例好转(占71.43%)，疗程小于7天者45例，7例好转(占15.56%)，二者差别显著(P<0.01)，其他应用药物有大蒜液(1例)、达克宁(17例)、克霉唑(4例)、两性霉素B(2例)。
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 慢性重型肝炎并发真菌感染 真菌属条件致病菌[2]，在正常情况下，一般不致病，但在晚期肝病患者由于慢性消耗、机体抵抗力减低，真菌乘机生长繁殖形成病灶，并侵害周围组织或向他处扩散；本组调查表明，慢性肝病中重型肝炎并发真菌感染机会多且深部真菌感染率高，其次是肝硬变，而慢性肝炎真菌感染发生率低，且以浅部感染为主，表明基础病情越重，越易并发深部真菌感染，而病情轻则机体抵抗力强，发生深部感染的机会少，浅表部位的感染就多见。白色念珠菌为真菌感染的主要病原菌，本组占59.77%，与报道相符合，其致病力最强且具有抑制机体免疫功能的能力[3]，在晚期肝病患者极易发生念珠菌造成的终末感染，成为导致死亡的主要原因。
3.2 合理使用抗生素 本组病例所用抗生素以喹诺酮类、第三代头孢类及硝基咪唑类为主，存在着频繁更换、用药时间过长等不合理现象，对于用过抗生素治疗的晚期肝病患者，如仍发热，要注意有无真菌感染，不可一味使用抗生素；本组细菌感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为常见，原发性细菌性腹膜炎，腹水氧分压不低[5]，选择抗生素应予以考虑，如疗效欠佳，在用药后48～72小时应考虑调整[6]，抗菌治疗中应补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，使人体全身状况有所改善，预防真菌感染的发生。
, 百拇医药
3.3 慎用激素 本组病例中91.07%患者用过糖皮质激素，11.61%用量较大，临床多用于输白蛋白时，以预防过敏反应，对于晚期肝病患者应尽量减少这部分激素的使用。另外，本组病例有10例真菌感染与长期大量应用强力宁或甘利欣有关，我们认为强力宁或甘利欣有可能减低机体免疫力，对晚期衰竭的肝病患者应慎用。
3.4 氟康唑治疗真菌感染安全有效 本组调查表明氟康唑治疗真菌感染安全有效，且疗程大于7天者效果较好。氟康唑为三唑类第三代抗真菌药，与真菌细胞膜上细胞色素p-450的铁原子结合而导致真菌死亡，是唯一水溶性抗真菌药，在唾液、痰和腹腔中的浓度与血浆水平相同或超出，原药无改变地从尿中排出，半衰期30小时，浅部真菌感染疗程以2周为宜[7]，深部感染应适当延长疗程。
综上所述，肝病患者，尤其是重症肝炎患者真菌感染率高、预后差，应注意真菌感染的早期诊断及治疗，合理应用抗生素及激素，加强营养支持治疗。
, 百拇医药
作者单位：赵杰强(解放军第302医院， 北京 100039)
朱安今(解放军第302医院， 北京 100039)
参考文献
[1]范润玉, 吴瑶. 医院内深部真菌感染166例分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(3): 138
[2]李梦东, 张乃昌. 实用传染病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 553～555
[3]韦莉萍, 桂希恩. 医院深部真菌感染调查及其危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(1): 28
[4]刘树声. 医院内感染及其管理[M]. 北京: 北京科学出版社, 1989. 76～78
[5]李梦东, 顾长海. 实用传染病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 100～110
[6]戴自英. 实用抗菌药物学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1992. 55～60
[7]虞瑞克. 氟康唑的药理及其临床应用[J]. 新药与临床, 1992, 11(4): 245, 百拇医药
摘 要 目的：探讨肝病患者真菌感染发病率、易感因素及预后。方法：回顾性调查我院近4年收治的肝病患者中真菌感染的情况。结果：465例重症肝炎中67例并发真菌感染(占14.41%)，肝硬变及慢性肝炎的真菌感染率分别为1.54%及0.29%，易感因素为机体抵抗力差、抗生素及激素的不合理应用。结论：重症肝炎并发真菌感染多、预后差，应注重营养支持治疗、合理应用抗生素及激素，氟康唑治疗真菌感染效果较好，疗程宜长。
关键词：肝病 真菌感染 氟康唑
回顾性调查了302医院近4年收治的肝病患者真菌感染的情况，兹就临床资料总结如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 1994年1月～1997年12月收住的肝病患者。
, http://www.100md.com
1.2 调查方法 采用回顾性调查方法，经临床体征及实验室检查结果确立诊断。
1.3 诊断标准 标本直接镜检发现真菌孢子及菌丝；采取同一标本，经连续两次以上培养出同一真菌，并结合临床表现确诊[1]。
2 结 果
2.1 一般情况 共有112例真菌感染患者，年龄最大76岁，最小9岁，平均年龄46.5岁，男性89例，女性23例。
2.2 基础病与真菌感染的关系 见表1。
表1 各类肝病并发真菌感染率(%)与死亡率(%)
基础疾病
住院人数
, 百拇医药
感染例数
感染率
死亡率
重症肝炎
465
67
14.41
58.21
肝硬变
2341
36
1.54
30.56
, 百拇医药
慢性肝炎
3129
9
0.29
11.11
2.3 细菌感染 共86例并发原发性腹膜炎，26例无腹膜炎。
2.3.1 44株细菌种属分布 共由腹水分离出细菌44株，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌所占的比例较高(表2)。表2 44株细菌种属分布
种类
菌株数
构成比(%)
大肠埃希菌
, 百拇医药
8
18.18
肺炎克雷伯菌
7
15.91
表皮葡萄球菌
5
11.36
铜绿假单胞菌
4
9.09
金黄色葡萄球菌
3
, 百拇医药
6.28
阴沟肠杆菌
2
4.55
液化沙雷氏菌
2
4.55
荧光假单胞菌
2
4.55
弗劳地枸椽酸杆菌
2
4.55
, 百拇医药
其他
9
20.45
2.3.2 抗生素使用 共97例应用抗生素，最多1例用13种，最少用1种，平均每例用4.3种。抗生素应用最少者1天，最多者59天，平均16.8天，少于14天者45例，多于、等于14天者52例，其中有些用药天数虽不多，但更换频繁。抗生素以喹诺酮类、硝基咪唑类、三代头孢类应用较多(表3)。
表3 抗生素应用种类
种类
应用品种
例次
青霉素类
4
, http://www.100md.com
26
第一代头孢
1
37
第三代头孢
8
53
喹喏酮类
3
66
其它β-内酰胺类
2
17
, http://www.100md.com 硝基咪唑类
3
65
其他
3
6
2.4 糖皮质激素的使用 112例患者中102例有应用糖皮质激素史，占91.07%，多用于输白蛋白时预防输液反应。一般每次用氢化考的松10mg，每周1～3次；其中13例用地塞米松，每次1～10mg，每周3～7次，用7～17天；另外有10例患者无应用抗生素及糖皮质激素史，但有长期应用强力宁或甘利欣史。
2.5 真菌感染部位 重症肝炎及肝炎肝硬变以深部感染为主，分别为65.7%及56.8%，二者无差别(P>0.05)，慢性肝炎以浅部感染为主，其深部感染率为11.1%，与前二者差别显著(P<0.01)，其具体分布见表4。口腔真菌感染主要表现为口腔粘膜白斑、白色粘液丝、咽部不适等，肠道感染以腹痛腹泻为主，腹腔感染与原发性腹膜炎症状相似，腹水可呈淡红色，真菌性肺炎均发热，甚至高热不退，咳嗽、咯痰，有2例咯血样浓痰，胸片多为典型棉花团样阴影，部分呈间质性肺炎改变。表4 各类肝病真菌感染部位分布
, 百拇医药
深部
浅部
口腔
肺
部
肠
道
泌尿
系
腹
腔
头
部
阴
, http://www.100md.com
道
%
重症肝炎
32
8
2
3
0
1
65.7
24
肝硬变
10
4
, 百拇医药
4
2
1
0
56.8
16
慢性肝炎
1
0
0
0
0
0
11.1
, 百拇医药
8
2.6 分离结果 本组共分离出87株真菌，主要为念珠菌属56株(64.37%)，其中白色念珠菌32株，占临床分离株的59.77%(表5)。表5 87株真菌种属分布
种类
菌株数
构成比(%)
白色念珠菌
52
59.77
热带念珠菌
4
4.60
, 百拇医药
曲霉菌属
14
16.69
黑曲霉菌
1
1.15
黄曲霉菌
1
1.15
青霉菌
1
1.15
交链孢霉菌
, 百拇医药
2
2.30
毛霉菌
2
2.30
酵母样真菌
2
2.30
2.7 抗真菌治疗 有66例应用氟康唑治疗，疗程大于7天者21例，15例好转(占71.43%)，疗程小于7天者45例，7例好转(占15.56%)，二者差别显著(P<0.01)，其他应用药物有大蒜液(1例)、达克宁(17例)、克霉唑(4例)、两性霉素B(2例)。
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 慢性重型肝炎并发真菌感染 真菌属条件致病菌[2]，在正常情况下，一般不致病，但在晚期肝病患者由于慢性消耗、机体抵抗力减低，真菌乘机生长繁殖形成病灶，并侵害周围组织或向他处扩散；本组调查表明，慢性肝病中重型肝炎并发真菌感染机会多且深部真菌感染率高，其次是肝硬变，而慢性肝炎真菌感染发生率低，且以浅部感染为主，表明基础病情越重，越易并发深部真菌感染，而病情轻则机体抵抗力强，发生深部感染的机会少，浅表部位的感染就多见。白色念珠菌为真菌感染的主要病原菌，本组占59.77%，与报道相符合，其致病力最强且具有抑制机体免疫功能的能力[3]，在晚期肝病患者极易发生念珠菌造成的终末感染，成为导致死亡的主要原因。
3.2 合理使用抗生素 本组病例所用抗生素以喹诺酮类、第三代头孢类及硝基咪唑类为主，存在着频繁更换、用药时间过长等不合理现象，对于用过抗生素治疗的晚期肝病患者，如仍发热，要注意有无真菌感染，不可一味使用抗生素；本组细菌感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为常见，原发性细菌性腹膜炎，腹水氧分压不低[5]，选择抗生素应予以考虑，如疗效欠佳，在用药后48～72小时应考虑调整[6]，抗菌治疗中应补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，使人体全身状况有所改善，预防真菌感染的发生。
, 百拇医药
3.3 慎用激素 本组病例中91.07%患者用过糖皮质激素，11.61%用量较大，临床多用于输白蛋白时，以预防过敏反应，对于晚期肝病患者应尽量减少这部分激素的使用。另外，本组病例有10例真菌感染与长期大量应用强力宁或甘利欣有关，我们认为强力宁或甘利欣有可能减低机体免疫力，对晚期衰竭的肝病患者应慎用。
3.4 氟康唑治疗真菌感染安全有效 本组调查表明氟康唑治疗真菌感染安全有效，且疗程大于7天者效果较好。氟康唑为三唑类第三代抗真菌药，与真菌细胞膜上细胞色素p-450的铁原子结合而导致真菌死亡，是唯一水溶性抗真菌药，在唾液、痰和腹腔中的浓度与血浆水平相同或超出，原药无改变地从尿中排出，半衰期30小时，浅部真菌感染疗程以2周为宜[7]，深部感染应适当延长疗程。
综上所述，肝病患者，尤其是重症肝炎患者真菌感染率高、预后差，应注意真菌感染的早期诊断及治疗，合理应用抗生素及激素，加强营养支持治疗。
, 百拇医药
作者单位：赵杰强(解放军第302医院， 北京 100039)
朱安今(解放军第302医院， 北京 100039)
参考文献
[1]范润玉, 吴瑶. 医院内深部真菌感染166例分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(3): 138
[2]李梦东, 张乃昌. 实用传染病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 553～555
[3]韦莉萍, 桂希恩. 医院深部真菌感染调查及其危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(1): 28
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[6]戴自英. 实用抗菌药物学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1992. 55～60
[7]虞瑞克. 氟康唑的药理及其临床应用[J]. 新药与临床, 1992, 11(4): 245, 百拇医药