阴股沟皮瓣阴道再造术12例分析
李森恺 刘元波 李养群 杨明勇 赵振民 穆兰花 黄渭清 翟弘峰 崔桂芬 张玮 张亚兰
摘要 目的：对应用阴股沟皮瓣进行阴道再造的经验进行总结。方法：以阴唇后动脉外侧支为血管蒂，在两侧阴股沟区掀起阴股沟皮瓣，皮瓣9 cm×4 cm～14 cm×5 cm，通过大阴唇皮下隧道转移至阴道前庭，相对缝合形成皮管，推入尿道、直肠间隙的腔穴中形成阴道。共为12例患者实施阴道再造。结果：1例因术中造穴时损伤直肠导致阴道直肠瘘，1例因感染致一侧皮瓣坏死，二期修复成功。其余23个皮瓣全部成活，随诊 3个月至8年，再造阴道光滑、无缩窄，横向可容纳两指，深度约9～10 cm。结论：应用阴股沟皮瓣进行阴道再造，具有皮瓣血运丰富，解剖简便易行，再造阴道无继发挛缩并带有会阴部感觉，供区较隐蔽，术后少有继发瘢痕畸形的优点。
, 百拇医药 关键词：外科皮瓣 阴道 外科手术方法，手术的
胚胎时期Muller管发育障碍所致的先天性阴道缺如，即Mayer-Rokitansk综合征是阴道缺如最常见原因，国外报道其发病率约为1/4 000～1/5 000[1]。自 1991年以来，我们应用阴股沟皮瓣为12例患者实施阴道再造，获得满意效果，报道如下。
资料与方法
一、研究对象
为 1991年2月至1999年4月就诊于我院的12例患者，其中男 2例，女10例，年龄14～44岁，平均 22.8岁。 7例为Mayer-Rokitansk综合征患者， 3例为单纯先天性阴道缺如，1例为睾丸女性化， 1例为因误诊为外生殖器黑色素瘤而行阴茎、阴囊和睾丸切除后需行男变女易性手术的患者。术前常规行妇科及超声检查阴道、子宫和卵巢情况。发现1例患者宫腔积血，子宫前位9.4 cm×6.7 cm×4.8 cm，宫腔内有暗区，延伸至宫颈内口，暗区范围7.6 cm×3.5 cm×3.0 cm，左侧卵巢长径4.1 cm，右侧卵巢未显示。其余患者均未见子宫及阴道，双侧卵巢正常。
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二、手术方法
(一) 皮瓣设计
应用超声多普勒血流测定仪测定阴股沟区阴唇后动脉及其外侧分支的位置和走向并标记。以其为基础在两侧阴股沟区各设计一个12 cm×5 cm的皮瓣，皮瓣内侧界位于大阴唇毛发分布区外侧缘，外侧界为自大阴唇外侧缘向大腿内上方延伸5～6 cm，皮瓣后界位于新阴道外口前后缘连线中点。皮瓣的后缘与水平线呈 30°角(皮瓣尖端)，皮瓣尖端伸向股三角。
(二) 术前准备
常规进行术前肠道准备。术前3 d起进流质饮食，术前1 d禁食，并口服新霉素 1.0 g，每日4～6次，术前晚生理盐水清洁灌肠。
(三)手术步骤
在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。
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1.液压造穴：患者取截石位，常规消毒、铺巾，自尿道外口置入14号双腔气囊导尿管并留置导尿。术者左手食指伸入直肠内，紧贴直肠前壁做导引，于阴道前庭相当于阴道外口的陷窝或浅凹处，呈等腰三角形刺入 3根7号长针头于尿道直肠间隙内，深约8 cm，以空注射器回抽无气体、液体或血液后，分5个不同的深度，注射膨胀液(0.9%生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg)，边退边注，总量为300 ml。在阴道前庭相当于阴道外口的浅凹中央呈“U”形切开，长约5 cm，皮下锐性剥离，切断尿道与肛门间会阴体纤维结缔组织束，双手食中指向两侧进行钝性分离，在尿道、膀胱与直肠间隙形成一长10～12 cm的腔穴，顶端达腹膜反折部，宽约5～6 cm，可容纳3横指。彻底止血后，腔穴内填塞湿盐水纱条，备用。
2.皮瓣制备与转移：沿皮瓣设计线(图1)切开皮肤、皮下组织达深筋膜，皮瓣后界处(蒂部)保留皮下组织。深筋膜下分离掀起皮瓣，结扎斜行穿过皮瓣尖端的阴部外动脉和自耻骨下支外侧缘穿出的闭孔动脉。分离蒂部皮下组织层4～5 cm。将已完成解剖的皮瓣通过两侧大阴唇皮下隧道移转至阴道前庭，供瓣区直接缝合并放置负压引流管(图2，3)。
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图1 以阴唇后动脉外侧支为血管蒂设计两侧阴股沟皮瓣示意图
图2 掀起两侧阴股沟皮瓣示意图
图3 两侧皮瓣通过大阴唇皮下隧道转移至受区，皮肤面朝内，缝合成管状，一侧供瓣区直接缝合示意图
3.阴道成形：两侧皮瓣皮肤面相对，组织面朝外，以5-0可吸收缝线间断外翻缝合，形成一皮肤面相对、远端封闭的皮管；取出阴道腔穴内填塞的纱布，检查无活跃出血和纱布遗留后，将皮管送入腔穴内，皮瓣蒂部皮缘分别与阴道外口处创缘间断缝合，形成新的阴道外口，阴道内以碘仿纱条填塞，并用阴道外口所留长线固定包扎(图4)。
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图4 新阴道内填塞碘仿纱条，用阴道口外所留长线包堆包扎示意图
4.手术后处理：手术后双侧大腿内收平卧10 d，术后禁食2 d，流质饮食3 d，1周后可进普通饮食，供瓣区切口缝线在术后9～12 d分次拆除，术后第10天取出阴道内碘仿纱条，用双氧水和生理盐水清洗阴道内腔后，重新以碘仿纱条填塞，同时拔除留置导尿管，无须佩带模具或应用阴道扩张器。
结果
1.手术情况：皮瓣面积9 cm×4 cm～14 cm×5 cm。1例患者因术中液压造穴时损伤直肠，导致阴道直肠瘘，半年后二期手术修复关闭瘘口。术后10 d检查阴道，1例由于感染导致一侧皮瓣坏死，二期进行游离植皮修复。其余 23侧阴股沟皮瓣色泽红润，阴道内切口清洁，无异常分泌物，均全部成活。手术时间平均为2 h(1.6～3.2 h)，出血量平均约为100 ml(80～140 ml)。
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2.随诊：书信随诊 5例，来医院随诊 5例， 2例失访。随访时间为 3个月至8年。结果：再造阴道内表面光滑，无异味，腔隙无缩窄，可并行放入两个手指，深度9～10 cm。 5例患者已结婚，婚姻状况良好。 1例患者可见正常的子宫颈口，月经血正常流出。
讨论
一、阴股沟皮瓣的血液供应
此皮瓣是在1989年由新加坡的Wee等[2]首次报道，也被称作新加坡皮瓣[3,4]。关于其解剖学，有学者认为，阴部内动脉的终末支血管——阴唇后动脉是皮瓣的主要供血血管，阴唇后动脉与阴部外深动脉、旋股内侧动脉及闭孔动脉前支的分支之间存在吻合支，最主要的吻合支存在于阴唇后动脉与阴部外深动脉之间[2，5，6]。因此，阴唇后动脉通过与邻近阴部外深动脉供血区间的血管吻合支，其供血区可延伸到股三角。阴股沟皮瓣形成时，皮瓣全长由阴唇后动脉和阴部外深动脉供血。我们研究发现，阴股沟皮瓣阴道再造所利用的主要血管为阴唇后动脉外侧支。而以阴唇后动脉主干为血管蒂形成的皮瓣是另一种类型的会阴部皮瓣——外阴会阴筋膜皮瓣[7,8,]。
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二、阴股沟皮瓣阴道再造的优点[9]
阴股沟区位于人体皮肤自然皱折处，组织弹性良好，形成皮瓣相对较薄，易于解剖，手术操作简单，易于掌握，手术失血量少。供瓣区在6 cm以内可以直接拉拢缝合，术后遗留瘢痕较小。且皮瓣供区和受区极为接近，转移方便。再造阴道不会发生挛缩，并带有会阴部的感觉。阴股沟皮瓣血运较为丰富，有较强的抵抗感染、生物清除和愈合能力，也适用于盆腔脏器切除术后同期阴道再造及保留正常子宫、卵巢的阴道再造。
三、阴股沟皮瓣阴道再造术的注意事项
阴股沟皮瓣形成时,应在大腿深筋膜下层，连同大腿内收肌群表面肌膜一同掀起。 Cormack等[10]将筋膜皮瓣分为4种类型，其中以多重筋膜皮肤穿支血管为蒂的带蒂筋膜皮瓣，在深筋膜层次沿动脉丛的优势排列方向上，穿支血管沿皮瓣长轴排列。而阴股沟皮瓣其主要的供血血管是位于皮瓣蒂部的阴唇后动脉外侧支，皮瓣切取时，自耻骨下支外侧缘大腿深筋膜穿出的闭孔动脉及阴部外浅、深动脉在阴股沟区的分支均被切断，形成阴股沟筋膜皮瓣，是否属于Cormack所描述的第一种类型的筋膜皮瓣，尚待于进一步研究。
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作者单位：李森恺(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
刘元波(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
李养群(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
杨明勇(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
赵振民(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
穆兰花(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
黄渭清(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
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翟弘峰(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
崔桂芬(北京市妇产医院)
张 玮(北京市妇产医院)
张亚兰(北京市妇产医院)
参考文献
1 Tarry WF, Duckett JW, Stephens FD. The Mayer-Rokitansky syndrome:pathogenesis, classification and management. J Urol, 1986, 136:648-652.
2 Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal--thigh flaps: a preliminary report. Plast Reconstr Surg, 1989, 83:701-709.
, 百拇医药
3 Woods JE, Alter G, Meland B,et al. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap. Plast Reconstr Surg, 1992, 90:270-274.
4 梁军，高青雯. Vecchietti′s 阴道成形术.中华妇产科杂志，1996, 31：621.
5 党瑞山，傅惠娟，纪荣明,等. 阴股沟皮瓣用于阴道再造的应用解剖. 解剖学杂志，1991，14：107-109.
6 Giraldo F, Mora MJ, Solano A, et al. Anatomic study of the superficial perineal neurovascular pedicle: implications in vulvoperineal flsp design.Plast Reconstr Surg, 1997, 99:100-108.
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7 乔玉环，朱全胜，李留霞，等. 腹膜代阴道成形术76例分析. 中华妇产科杂志, 1994, 29: 367-368.
8 Tolhurst DE, van der Helm TW. The treatment of vaginal atresia. Surg Gynecol Obstet, 1991, 172:407-414.
9 Karacaoglan N, Velideoglu H, Sahin U, et al. Reconstruction of vaginal agenesis by Singapore flap. Eur J Plast Surg, 1994, 17:283-286.
10 Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg, 1984, 37:80-87., 百拇医药
摘要 目的：对应用阴股沟皮瓣进行阴道再造的经验进行总结。方法：以阴唇后动脉外侧支为血管蒂，在两侧阴股沟区掀起阴股沟皮瓣，皮瓣9 cm×4 cm～14 cm×5 cm，通过大阴唇皮下隧道转移至阴道前庭，相对缝合形成皮管，推入尿道、直肠间隙的腔穴中形成阴道。共为12例患者实施阴道再造。结果：1例因术中造穴时损伤直肠导致阴道直肠瘘，1例因感染致一侧皮瓣坏死，二期修复成功。其余23个皮瓣全部成活，随诊 3个月至8年，再造阴道光滑、无缩窄，横向可容纳两指，深度约9～10 cm。结论：应用阴股沟皮瓣进行阴道再造，具有皮瓣血运丰富，解剖简便易行，再造阴道无继发挛缩并带有会阴部感觉，供区较隐蔽，术后少有继发瘢痕畸形的优点。
, 百拇医药 关键词：外科皮瓣 阴道 外科手术方法，手术的
胚胎时期Muller管发育障碍所致的先天性阴道缺如，即Mayer-Rokitansk综合征是阴道缺如最常见原因，国外报道其发病率约为1/4 000～1/5 000[1]。自 1991年以来，我们应用阴股沟皮瓣为12例患者实施阴道再造，获得满意效果，报道如下。
资料与方法
一、研究对象
为 1991年2月至1999年4月就诊于我院的12例患者，其中男 2例，女10例，年龄14～44岁，平均 22.8岁。 7例为Mayer-Rokitansk综合征患者， 3例为单纯先天性阴道缺如，1例为睾丸女性化， 1例为因误诊为外生殖器黑色素瘤而行阴茎、阴囊和睾丸切除后需行男变女易性手术的患者。术前常规行妇科及超声检查阴道、子宫和卵巢情况。发现1例患者宫腔积血，子宫前位9.4 cm×6.7 cm×4.8 cm，宫腔内有暗区，延伸至宫颈内口，暗区范围7.6 cm×3.5 cm×3.0 cm，左侧卵巢长径4.1 cm，右侧卵巢未显示。其余患者均未见子宫及阴道，双侧卵巢正常。
, 百拇医药
二、手术方法
(一) 皮瓣设计
应用超声多普勒血流测定仪测定阴股沟区阴唇后动脉及其外侧分支的位置和走向并标记。以其为基础在两侧阴股沟区各设计一个12 cm×5 cm的皮瓣，皮瓣内侧界位于大阴唇毛发分布区外侧缘，外侧界为自大阴唇外侧缘向大腿内上方延伸5～6 cm，皮瓣后界位于新阴道外口前后缘连线中点。皮瓣的后缘与水平线呈 30°角(皮瓣尖端)，皮瓣尖端伸向股三角。
(二) 术前准备
常规进行术前肠道准备。术前3 d起进流质饮食，术前1 d禁食，并口服新霉素 1.0 g，每日4～6次，术前晚生理盐水清洁灌肠。
(三)手术步骤
在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。
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1.液压造穴：患者取截石位，常规消毒、铺巾，自尿道外口置入14号双腔气囊导尿管并留置导尿。术者左手食指伸入直肠内，紧贴直肠前壁做导引，于阴道前庭相当于阴道外口的陷窝或浅凹处，呈等腰三角形刺入 3根7号长针头于尿道直肠间隙内，深约8 cm，以空注射器回抽无气体、液体或血液后，分5个不同的深度，注射膨胀液(0.9%生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg)，边退边注，总量为300 ml。在阴道前庭相当于阴道外口的浅凹中央呈“U”形切开，长约5 cm，皮下锐性剥离，切断尿道与肛门间会阴体纤维结缔组织束，双手食中指向两侧进行钝性分离，在尿道、膀胱与直肠间隙形成一长10～12 cm的腔穴，顶端达腹膜反折部，宽约5～6 cm，可容纳3横指。彻底止血后，腔穴内填塞湿盐水纱条，备用。
2.皮瓣制备与转移：沿皮瓣设计线(图1)切开皮肤、皮下组织达深筋膜，皮瓣后界处(蒂部)保留皮下组织。深筋膜下分离掀起皮瓣，结扎斜行穿过皮瓣尖端的阴部外动脉和自耻骨下支外侧缘穿出的闭孔动脉。分离蒂部皮下组织层4～5 cm。将已完成解剖的皮瓣通过两侧大阴唇皮下隧道移转至阴道前庭，供瓣区直接缝合并放置负压引流管(图2，3)。
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图1 以阴唇后动脉外侧支为血管蒂设计两侧阴股沟皮瓣示意图
图2 掀起两侧阴股沟皮瓣示意图
图3 两侧皮瓣通过大阴唇皮下隧道转移至受区，皮肤面朝内，缝合成管状，一侧供瓣区直接缝合示意图
3.阴道成形：两侧皮瓣皮肤面相对，组织面朝外，以5-0可吸收缝线间断外翻缝合，形成一皮肤面相对、远端封闭的皮管；取出阴道腔穴内填塞的纱布，检查无活跃出血和纱布遗留后，将皮管送入腔穴内，皮瓣蒂部皮缘分别与阴道外口处创缘间断缝合，形成新的阴道外口，阴道内以碘仿纱条填塞，并用阴道外口所留长线固定包扎(图4)。
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图4 新阴道内填塞碘仿纱条，用阴道口外所留长线包堆包扎示意图
4.手术后处理：手术后双侧大腿内收平卧10 d，术后禁食2 d，流质饮食3 d，1周后可进普通饮食，供瓣区切口缝线在术后9～12 d分次拆除，术后第10天取出阴道内碘仿纱条，用双氧水和生理盐水清洗阴道内腔后，重新以碘仿纱条填塞，同时拔除留置导尿管，无须佩带模具或应用阴道扩张器。
结果
1.手术情况：皮瓣面积9 cm×4 cm～14 cm×5 cm。1例患者因术中液压造穴时损伤直肠，导致阴道直肠瘘，半年后二期手术修复关闭瘘口。术后10 d检查阴道，1例由于感染导致一侧皮瓣坏死，二期进行游离植皮修复。其余 23侧阴股沟皮瓣色泽红润，阴道内切口清洁，无异常分泌物，均全部成活。手术时间平均为2 h(1.6～3.2 h)，出血量平均约为100 ml(80～140 ml)。
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2.随诊：书信随诊 5例，来医院随诊 5例， 2例失访。随访时间为 3个月至8年。结果：再造阴道内表面光滑，无异味，腔隙无缩窄，可并行放入两个手指，深度9～10 cm。 5例患者已结婚，婚姻状况良好。 1例患者可见正常的子宫颈口，月经血正常流出。
讨论
一、阴股沟皮瓣的血液供应
此皮瓣是在1989年由新加坡的Wee等[2]首次报道，也被称作新加坡皮瓣[3,4]。关于其解剖学，有学者认为，阴部内动脉的终末支血管——阴唇后动脉是皮瓣的主要供血血管，阴唇后动脉与阴部外深动脉、旋股内侧动脉及闭孔动脉前支的分支之间存在吻合支，最主要的吻合支存在于阴唇后动脉与阴部外深动脉之间[2，5，6]。因此，阴唇后动脉通过与邻近阴部外深动脉供血区间的血管吻合支，其供血区可延伸到股三角。阴股沟皮瓣形成时，皮瓣全长由阴唇后动脉和阴部外深动脉供血。我们研究发现，阴股沟皮瓣阴道再造所利用的主要血管为阴唇后动脉外侧支。而以阴唇后动脉主干为血管蒂形成的皮瓣是另一种类型的会阴部皮瓣——外阴会阴筋膜皮瓣[7,8,]。
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二、阴股沟皮瓣阴道再造的优点[9]
阴股沟区位于人体皮肤自然皱折处，组织弹性良好，形成皮瓣相对较薄，易于解剖，手术操作简单，易于掌握，手术失血量少。供瓣区在6 cm以内可以直接拉拢缝合，术后遗留瘢痕较小。且皮瓣供区和受区极为接近，转移方便。再造阴道不会发生挛缩，并带有会阴部的感觉。阴股沟皮瓣血运较为丰富，有较强的抵抗感染、生物清除和愈合能力，也适用于盆腔脏器切除术后同期阴道再造及保留正常子宫、卵巢的阴道再造。
三、阴股沟皮瓣阴道再造术的注意事项
阴股沟皮瓣形成时,应在大腿深筋膜下层，连同大腿内收肌群表面肌膜一同掀起。 Cormack等[10]将筋膜皮瓣分为4种类型，其中以多重筋膜皮肤穿支血管为蒂的带蒂筋膜皮瓣，在深筋膜层次沿动脉丛的优势排列方向上，穿支血管沿皮瓣长轴排列。而阴股沟皮瓣其主要的供血血管是位于皮瓣蒂部的阴唇后动脉外侧支，皮瓣切取时，自耻骨下支外侧缘大腿深筋膜穿出的闭孔动脉及阴部外浅、深动脉在阴股沟区的分支均被切断，形成阴股沟筋膜皮瓣，是否属于Cormack所描述的第一种类型的筋膜皮瓣，尚待于进一步研究。
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作者单位：李森恺(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
刘元波(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
李养群(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
杨明勇(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
赵振民(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
穆兰花(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
黄渭清(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
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翟弘峰(北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院南二病房100041 )
崔桂芬(北京市妇产医院)
张 玮(北京市妇产医院)
张亚兰(北京市妇产医院)
参考文献
1 Tarry WF, Duckett JW, Stephens FD. The Mayer-Rokitansky syndrome:pathogenesis, classification and management. J Urol, 1986, 136:648-652.
2 Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal--thigh flaps: a preliminary report. Plast Reconstr Surg, 1989, 83:701-709.
, 百拇医药
3 Woods JE, Alter G, Meland B,et al. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap. Plast Reconstr Surg, 1992, 90:270-274.
4 梁军，高青雯. Vecchietti′s 阴道成形术.中华妇产科杂志，1996, 31：621.
5 党瑞山，傅惠娟，纪荣明,等. 阴股沟皮瓣用于阴道再造的应用解剖. 解剖学杂志，1991，14：107-109.
6 Giraldo F, Mora MJ, Solano A, et al. Anatomic study of the superficial perineal neurovascular pedicle: implications in vulvoperineal flsp design.Plast Reconstr Surg, 1997, 99:100-108.
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7 乔玉环，朱全胜，李留霞，等. 腹膜代阴道成形术76例分析. 中华妇产科杂志, 1994, 29: 367-368.
8 Tolhurst DE, van der Helm TW. The treatment of vaginal atresia. Surg Gynecol Obstet, 1991, 172:407-414.
9 Karacaoglan N, Velideoglu H, Sahin U, et al. Reconstruction of vaginal agenesis by Singapore flap. Eur J Plast Surg, 1994, 17:283-286.
10 Cormack GC, Lamberty BG. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg, 1984, 37:80-87., 百拇医药