腰椎间盘突出症致马尾神经损伤13例
毛世闽 戴志和 余章福
关键词：手术 治疗 腰椎间突出症 马尾神经损伤
我院1987～1996年共手术治疗腰椎间突出症255例，伴马尾神经损伤者13例，现结合文献报道如下。
1 临床资料
本组13例中男12例，女1例；年龄34～50岁；就诊时间3天～1周；均有明显诱因，其中2例有腰椎间盘手术史。受累节段：腰L3，41例，L4，58例，L5S12例，L3，4～L4，5均受累者1例，L3，4～L5S1受累者1例。所有患者都有多年腰腿痛病史而于入院前突然加重，同时伴有马尾神经损伤症状，表现为单[双]下肢肌肉瘫痪，鞍区麻木及二便障碍。特殊检查：椎管碘水造影10例，损伤平面完全受阻7例，部分受阻3例，造影剂在受压部位变细呈细条状通过，然后恢复正常影像。CT及MR检查2例，CT及造影1例。手术情况：13例均手术治疗。全椎板切除10例，半椎板切除3例。术中见：除2例有椎间盘手术史外都有黄韧带肥厚，约7～10mm。突出类型：中央型10例，中央偏侧3例。纤维环破裂，髓核完全脱出进入椎管8例，脱出之髓核与硬膜粘连2例，呈亚铃状横跨在硬膜上2例，疝入蛛网膜下腔3例，髓核脱出后下移至下位椎体水平1例。随访时间：3～9年，3例失访。8例恢复原工作，2例更换轻体力劳动。下肢肌力瘫痪者9例恢复正常，1例长伸肌力三级胫前肌力四级。3例小便无力，残余尿量多，3例鞍区麻木，并有小腿外侧及足背皮肤痛觉减退。
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2 讨论
2.1 本组病例有如下特点 ①均为青壮年。②发病急，且都有多年腰腿痛病史。③发病有明显的诱因。④无夜间静息痛。⑤3例髓核疝入蛛网膜下腔。文献报道腰椎间盘突出致马尾神经损伤的机理是：脱出之髓核压迫硬膜囊所致[1]。硬膜受压，脑脊液循环受阻，造成神经传导障碍。脊髓静脉无瓣膜，血流缓慢，受压后血运受阻造成神经营养障碍。组织缺氧及代谢的积聚。脱出之髓核所溢出的降解产物如磷酯酶A2对神经产生化学性刺激[2]等等也是造成神经损伤的原因之一。从本组资料分析看，黄韧带肥厚使椎管进一步狭窄，加重马尾神经损伤。因此我们认为马尾神经损伤是多种原因造成的。
2.2 诊断 本病诊断不困难，经详细的病史资料收集结合椎管造影，CT，MR等检查即可确诊。多数作者认为应与椎管内肿瘤鉴别。马尾神经损伤表现为鞍区麻木，肌肉瘫痪，括约肌损害致大小便障碍，尿潴留等。发病时间短，急，有明显的外伤史。椎管造影检查可见造影剂完全或大部分阻断，其截面呈不规则变化如毛刷状改变，或呈细线状通过梗阻部位，然后恢复正常影像。椎管内肿瘤发病与外伤无关，且有典型的夜间静息痛。椎管造影其截面呈杯口状改变且不一定在椎间隙水平。另外，CT及MR的普及为鉴别诊断提供了更直观，可靠的依据。本组一例椎管造影见造影剂在L3～4水平截断，CT发现L5～S1间隙还有一巨大髓核脱出偏于右侧，手术证实与CT检查项符。提示对高位椎间盘突出而造影表现为完全梗阻者要行CT或MR检查以免漏诊。
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2.3 治疗本病一经确诊，尽早手术是唯一的治疗方法。神经长期受压将致不可逆损害。手术越早，恢复的越好。本文一例，入院后经椎管造影检查已确诊为L3～4间盘突出并伴马尾神经损伤，术前突然出现原因不明的高热，经检查诊为伤寒而转内科治疗一个月，伤寒痊愈，由于长期卧床骶尾部出现褥疮，再经一个月换药愈合后转回我科手术。术中发现L3、4髓核脱出，L4、5髓核脱出疝入蛛网膜下腔。术后一个月股四头肌肌力达到3～4级，一个半月后小便能自解，但残余尿量多，小便要靠腹压帮助。随访至今，仍有鞍区麻木感，足背外侧皮肤痛觉减退。关于手术方式，多数作者主张全椎板切除。我们体会对中央型腰椎间盘突出行全椎板切除术，术野暴露充分，减压彻底。中央偏侧者，临床表现为单侧神经症状，行半椎板切除，而开窗法不能达到彻底减压目的。
作者单位：毛世闽(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
戴志和(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
余章福(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
参考文献
[1]吴常德，周人厚，马忠泰.腰椎间盘突出合并马尾神经损伤.中华骨科杂志，1992，12(1)：52.
[2]吕刚，王星铎.疼痛与神经根损伤.中华骨科杂志，1996，16(3)：182., http://www.100md.com
关键词：手术 治疗 腰椎间突出症 马尾神经损伤
我院1987～1996年共手术治疗腰椎间突出症255例，伴马尾神经损伤者13例，现结合文献报道如下。
1 临床资料
本组13例中男12例，女1例；年龄34～50岁；就诊时间3天～1周；均有明显诱因，其中2例有腰椎间盘手术史。受累节段：腰L3，41例，L4，58例，L5S12例，L3，4～L4，5均受累者1例，L3，4～L5S1受累者1例。所有患者都有多年腰腿痛病史而于入院前突然加重，同时伴有马尾神经损伤症状，表现为单[双]下肢肌肉瘫痪，鞍区麻木及二便障碍。特殊检查：椎管碘水造影10例，损伤平面完全受阻7例，部分受阻3例，造影剂在受压部位变细呈细条状通过，然后恢复正常影像。CT及MR检查2例，CT及造影1例。手术情况：13例均手术治疗。全椎板切除10例，半椎板切除3例。术中见：除2例有椎间盘手术史外都有黄韧带肥厚，约7～10mm。突出类型：中央型10例，中央偏侧3例。纤维环破裂，髓核完全脱出进入椎管8例，脱出之髓核与硬膜粘连2例，呈亚铃状横跨在硬膜上2例，疝入蛛网膜下腔3例，髓核脱出后下移至下位椎体水平1例。随访时间：3～9年，3例失访。8例恢复原工作，2例更换轻体力劳动。下肢肌力瘫痪者9例恢复正常，1例长伸肌力三级胫前肌力四级。3例小便无力，残余尿量多，3例鞍区麻木，并有小腿外侧及足背皮肤痛觉减退。
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2 讨论
2.1 本组病例有如下特点 ①均为青壮年。②发病急，且都有多年腰腿痛病史。③发病有明显的诱因。④无夜间静息痛。⑤3例髓核疝入蛛网膜下腔。文献报道腰椎间盘突出致马尾神经损伤的机理是：脱出之髓核压迫硬膜囊所致[1]。硬膜受压，脑脊液循环受阻，造成神经传导障碍。脊髓静脉无瓣膜，血流缓慢，受压后血运受阻造成神经营养障碍。组织缺氧及代谢的积聚。脱出之髓核所溢出的降解产物如磷酯酶A2对神经产生化学性刺激[2]等等也是造成神经损伤的原因之一。从本组资料分析看，黄韧带肥厚使椎管进一步狭窄，加重马尾神经损伤。因此我们认为马尾神经损伤是多种原因造成的。
2.2 诊断 本病诊断不困难，经详细的病史资料收集结合椎管造影，CT，MR等检查即可确诊。多数作者认为应与椎管内肿瘤鉴别。马尾神经损伤表现为鞍区麻木，肌肉瘫痪，括约肌损害致大小便障碍，尿潴留等。发病时间短，急，有明显的外伤史。椎管造影检查可见造影剂完全或大部分阻断，其截面呈不规则变化如毛刷状改变，或呈细线状通过梗阻部位，然后恢复正常影像。椎管内肿瘤发病与外伤无关，且有典型的夜间静息痛。椎管造影其截面呈杯口状改变且不一定在椎间隙水平。另外，CT及MR的普及为鉴别诊断提供了更直观，可靠的依据。本组一例椎管造影见造影剂在L3～4水平截断，CT发现L5～S1间隙还有一巨大髓核脱出偏于右侧，手术证实与CT检查项符。提示对高位椎间盘突出而造影表现为完全梗阻者要行CT或MR检查以免漏诊。
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2.3 治疗本病一经确诊，尽早手术是唯一的治疗方法。神经长期受压将致不可逆损害。手术越早，恢复的越好。本文一例，入院后经椎管造影检查已确诊为L3～4间盘突出并伴马尾神经损伤，术前突然出现原因不明的高热，经检查诊为伤寒而转内科治疗一个月，伤寒痊愈，由于长期卧床骶尾部出现褥疮，再经一个月换药愈合后转回我科手术。术中发现L3、4髓核脱出，L4、5髓核脱出疝入蛛网膜下腔。术后一个月股四头肌肌力达到3～4级，一个半月后小便能自解，但残余尿量多，小便要靠腹压帮助。随访至今，仍有鞍区麻木感，足背外侧皮肤痛觉减退。关于手术方式，多数作者主张全椎板切除。我们体会对中央型腰椎间盘突出行全椎板切除术，术野暴露充分，减压彻底。中央偏侧者，临床表现为单侧神经症状，行半椎板切除，而开窗法不能达到彻底减压目的。
作者单位：毛世闽(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
戴志和(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
余章福(常州市戚墅堰铁路医院，江苏 常州 213011)
参考文献
[1]吴常德，周人厚，马忠泰.腰椎间盘突出合并马尾神经损伤.中华骨科杂志，1992，12(1)：52.
[2]吕刚，王星铎.疼痛与神经根损伤.中华骨科杂志，1996，16(3)：182., http://www.100md.com