肝移植后急性排斥反应的诊断和治疗
肝移植后急性排斥反应的诊断和治疗
徐峰 杨甲梅 严以群 吴孟超 陈汉
摘要 目的：探讨肝移植术后急性排斥反应的诊断和治疗。方法：1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术。术前诊断：1例肝炎后肝硬变，3例肝豆状核变性。 术后均采用环孢素A、硫唑嘌呤和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法。结果：4例肝移植后共出现5次急性排斥反应。急性排斥反应时血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。肝穿刺活检确立诊断。 经冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。结论：血清游离IL-2R和CD4/CD8比值是诊断急性排斥反应的较敏感指标； 合理地应用免疫抑制剂是控制急性排斥的关键。
关键词：肝移植 移植物排斥
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急性排斥反应(AR)是肝移植术后最常见的并发症之一，也是导致移植肝无功能的主要原因之一。及时、准确地诊断和合理、规范地应用免疫抑制剂控制AR，是保证移植肝顺利存活的关键。我院自1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术，现就移植肝AR的诊断和治疗问题探讨如下。
临床资料
一、一般资料
4例肝移植患者中男性3例，女性1例。年龄分别为26、16、9和13岁。1例为肝炎后肝硬变，术前已有2次食道静脉破裂大出血，其余3例为肝豆状核变性(Wilson's病)，均合并严重的肝硬变，2例已出现中枢神经系统症状。手术日期分别为1996年5月23日、1996年8月2日、1997年1月31日和1998年2月27日。供者均为男性脑死亡者，年龄20～30岁。
二、手术方法
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供肝切取采用快速灌注法，切取后保存于4℃UW液中并予修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝，将受者肝左、中、右静脉开口整形后与供肝肝上下腔静脉行端侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端端吻合。术中经过顺利。
三、免疫抑制剂的应用
术中当肝脏恢复血流后，立即静脉用甲基泼尼松龙500～1000mg和硫唑嘌呤(Aza)1.0mg/kg。术后采用环孢素A(CsA)、Aza和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法。术后5～8d均出现AR，第3例术后24d发生第2次AR。经用甲基泼尼松龙冲击治疗后均被及时控制。
四、免疫学指标的监测
4例术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、TNF(ELISA法)、CD4/CD8、IL-6、IL-8、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，持续1个月。术后第7、14、21、28d常规行肝穿刺活检，一旦出现黄疸加深、胆汁引流减少、胆汁色变淡、血清游离IL-2R升高、CD4/CD8比值减小，则立即行肝穿刺活检。
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结 果
4例共出现5次急性排斥反应，急性排斥反应时除发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅等症状外，血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。血清游离IL-2R在AR发生前2～3d即有一定程度的升高，AR控制后逐渐降至正常。肝穿刺活检确立诊断。经激素冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。除第1例肝炎后肝硬变患者因暴发性肝功能衰竭合并急性出血坏死性胰腺炎于术后210d死亡外，其余3例Wilson's病患者均健康存活2年7个月、2年4个月、1年2个月。
讨 论
尽管CsA、普乐可复(FK506)等新的免疫抑制剂已应用于临床，但同种异体肝移植术后AR的发生率仍高达50%～70%[1]。虽然因AR致死的病例只占肝移植总死亡率的10%以下，但其依然是移植肝无功能的主要原因之一。目前一些学者认为慢性排斥反应与急性排斥反应有着密切的关系。遗憾的是至今尚无诊断AR特异性的指标，主要依靠临床表现、胆汁引流、肝脏酶系检查及一些免疫学指标来综合分析，最终须肝穿刺活检来确诊。
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一、诊断
1.临床表现：AR多发生于肝移植术后5～14d，我院4例均发生在术后5～8d。主要的临床表现有：发热、精神萎靡、食欲减退、头痛、肝区疼痛、黄疸加深，胆汁引流量明显减少，胆汁颜色变淡、质变稀。实验室检查可见血清总胆红素升高，丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等肝脏酶系升高。值得注意的是，4例均有嗜酸性粒细胞升高，可能与急性排斥反应有关。我们认为胆汁的质、量变化是诊断急性排斥反应较为可靠的依据。
2.免疫学指标：我院4例肝移植术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、CD4/CD8、IL-6、IL-8、TNF、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，发现在AR发生前1～2d血清游离IL-2R均明显升高，CD4/CD8比值减小，2例胆汁IL-2R也升高，而TNF、β-微球蛋白、IL-6、IL-8及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。以后患者即出现发热、全身不适、精神萎靡、食欲减退、头痛等临床症状，胆汁量变少、质变稀，嗜酸性粒细胞增加，肝脏酶系升高等肝功能损害表现，我们即行肝穿刺活检，都被证实为AR。当AR被控制后，发现血清和胆汁IL-2R逐渐下降，1周左右降至正常水平。因此，我们认为血清游离IL-2R是诊断AR较敏感的指标。目前，用作诊断急性排斥反应的免疫学指标还有许多，值得一提的是，细胞间粘附因子-1(ICAM-1)，由胆管上皮细胞、内皮细胞、肝细胞及浸润性淋巴细胞分泌，AR时，血液和胆汁中的ICAM-1均可明显升高，而感染时，只有血液中ICAM-1升高，而胆汁中ICAM-1则不升高。因此，有学者认为：ICAM-1是诊断AR最有希望有免疫学指标[2]。
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3.肝穿刺活检：肝穿刺活检术是确诊AR的唯一手段。AR时的主要病理特征为：以单核细胞为主的汇管区浸润伴门静脉、中央静脉内皮炎，早期可见胆管内皮损伤。应该强调的是门静脉的炎性浸润尚不能诊断AR，因有一些因素也能引起门静脉浸润，当炎性细胞浸润至门静脉壁和胆管壁、致内皮细胞和胆管上皮细胞肥大、核增大则是AR的特征性表现。我院4例术后常规定期行肝穿刺活检术，5次AR均被及时诊断。应该引起重视的是在完成植肝手术后，应立即行肝组织活检，了解供肝的组织结构，以便与再灌注损伤、肝动脉栓塞、感染及CsA中毒等情况相鉴别。
二、治疗
1.免疫抑制治疗：肝移植术后的免疫抑制治疗方案各移植中心有不同的经验，但基本上已形成“二联”或“三联”用药模式，“二联”法即CsA或FK506及甲基泼尼松龙，“三联”则为CsA或FK506、甲基泼尼松龙和Aza。方案的制定，药物的选择，剂量的调整，应视具体情况而定。如果患者肾功能欠佳，则应适当减少CsA的剂量，采用“三联”疗法，有的移植中心在术后患者胃肠功能尚未恢复前不用CsA，仅用甲基泼尼松龙和Aza，或再加抗淋巴细胞球蛋白，当患者肾功能好转、胃肠功能恢复后，改为新山的明(Neoral)口服。如果出现明显的骨髓抑制症状，则停用Aza。
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有的移植中心在术前即给予免疫抑制剂。我院4例术前均未用免疫抑制剂预防排斥反应。当术中供肝肝上下腔静脉吻合完成、门静脉复流前，立即从静脉给予甲基泼尼松龙1.0g、Aza1mg/kg。术后当天开始用CsA，按2mg.kg-1.d-1，分2次给药，以后根据CsA的谷值浓度来调整剂量。术后1个月内CsA血浓度维持在150～350μg/L，1个月后维持在150～250μg/L。术后第1d静脉用甲基泼尼松龙200mg，分4次给药，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d，术后1个月停用甲基泼尼松龙，改为泼尼松20mg/d，术后3个月逐渐减量至5mg/d维持。术后第1d静脉用Aza，按1.5mg*kg-1*d-1给药，至术后2周停药。
2.AR的冲击治疗：一旦出现AR，应采用大剂量类固醇激素静脉内冲击治疗，即甲基泼尼松龙1.0g静脉注射，每日1次，共3d，再口服或静脉注射最初激素量200mg/d，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d(激素的再循环)。我院4例5次AR，经用甲基泼尼松龙0.5～1.0g/d冲击3d，均被及时控制。对抗激素的AR，应改为FK506或OKT3治疗。值得注意的是，在冲击治疗期间应同时使用抗生素，以防机会致病菌或病毒感染。
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作者单位：徐 峰(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
杨甲梅(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
严以群(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
吴孟超(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
陈 汉(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
参考文献
[1]Klintmalm GBG, Nery JR, Husberg BS, et al. Rejection in liver transplantation. Hepatology, 1989, 10:978-985.
[2]Thomas Lang, Krams SM, Villanueva JC, et al. Differential patterns of circulating intercellular adhesion molecule-1 (cICAM-1) and vascular cell adhesion molecule-1(cVCAM-1) during liver allograft rejection. Transplantation,1995, 59:584-589., http://www.100md.com
徐峰 杨甲梅 严以群 吴孟超 陈汉
摘要 目的：探讨肝移植术后急性排斥反应的诊断和治疗。方法：1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术。术前诊断：1例肝炎后肝硬变，3例肝豆状核变性。 术后均采用环孢素A、硫唑嘌呤和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法。结果：4例肝移植后共出现5次急性排斥反应。急性排斥反应时血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。肝穿刺活检确立诊断。 经冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。结论：血清游离IL-2R和CD4/CD8比值是诊断急性排斥反应的较敏感指标； 合理地应用免疫抑制剂是控制急性排斥的关键。
关键词：肝移植 移植物排斥
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急性排斥反应(AR)是肝移植术后最常见的并发症之一，也是导致移植肝无功能的主要原因之一。及时、准确地诊断和合理、规范地应用免疫抑制剂控制AR，是保证移植肝顺利存活的关键。我院自1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术，现就移植肝AR的诊断和治疗问题探讨如下。
临床资料
一、一般资料
4例肝移植患者中男性3例，女性1例。年龄分别为26、16、9和13岁。1例为肝炎后肝硬变，术前已有2次食道静脉破裂大出血，其余3例为肝豆状核变性(Wilson's病)，均合并严重的肝硬变，2例已出现中枢神经系统症状。手术日期分别为1996年5月23日、1996年8月2日、1997年1月31日和1998年2月27日。供者均为男性脑死亡者，年龄20～30岁。
二、手术方法
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供肝切取采用快速灌注法，切取后保存于4℃UW液中并予修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝，将受者肝左、中、右静脉开口整形后与供肝肝上下腔静脉行端侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端端吻合。术中经过顺利。
三、免疫抑制剂的应用
术中当肝脏恢复血流后，立即静脉用甲基泼尼松龙500～1000mg和硫唑嘌呤(Aza)1.0mg/kg。术后采用环孢素A(CsA)、Aza和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法。术后5～8d均出现AR，第3例术后24d发生第2次AR。经用甲基泼尼松龙冲击治疗后均被及时控制。
四、免疫学指标的监测
4例术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、TNF(ELISA法)、CD4/CD8、IL-6、IL-8、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，持续1个月。术后第7、14、21、28d常规行肝穿刺活检，一旦出现黄疸加深、胆汁引流减少、胆汁色变淡、血清游离IL-2R升高、CD4/CD8比值减小，则立即行肝穿刺活检。
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结 果
4例共出现5次急性排斥反应，急性排斥反应时除发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅等症状外，血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。血清游离IL-2R在AR发生前2～3d即有一定程度的升高，AR控制后逐渐降至正常。肝穿刺活检确立诊断。经激素冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。除第1例肝炎后肝硬变患者因暴发性肝功能衰竭合并急性出血坏死性胰腺炎于术后210d死亡外，其余3例Wilson's病患者均健康存活2年7个月、2年4个月、1年2个月。
讨 论
尽管CsA、普乐可复(FK506)等新的免疫抑制剂已应用于临床，但同种异体肝移植术后AR的发生率仍高达50%～70%[1]。虽然因AR致死的病例只占肝移植总死亡率的10%以下，但其依然是移植肝无功能的主要原因之一。目前一些学者认为慢性排斥反应与急性排斥反应有着密切的关系。遗憾的是至今尚无诊断AR特异性的指标，主要依靠临床表现、胆汁引流、肝脏酶系检查及一些免疫学指标来综合分析，最终须肝穿刺活检来确诊。
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一、诊断
1.临床表现：AR多发生于肝移植术后5～14d，我院4例均发生在术后5～8d。主要的临床表现有：发热、精神萎靡、食欲减退、头痛、肝区疼痛、黄疸加深，胆汁引流量明显减少，胆汁颜色变淡、质变稀。实验室检查可见血清总胆红素升高，丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等肝脏酶系升高。值得注意的是，4例均有嗜酸性粒细胞升高，可能与急性排斥反应有关。我们认为胆汁的质、量变化是诊断急性排斥反应较为可靠的依据。
2.免疫学指标：我院4例肝移植术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、CD4/CD8、IL-6、IL-8、TNF、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，发现在AR发生前1～2d血清游离IL-2R均明显升高，CD4/CD8比值减小，2例胆汁IL-2R也升高，而TNF、β-微球蛋白、IL-6、IL-8及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。以后患者即出现发热、全身不适、精神萎靡、食欲减退、头痛等临床症状，胆汁量变少、质变稀，嗜酸性粒细胞增加，肝脏酶系升高等肝功能损害表现，我们即行肝穿刺活检，都被证实为AR。当AR被控制后，发现血清和胆汁IL-2R逐渐下降，1周左右降至正常水平。因此，我们认为血清游离IL-2R是诊断AR较敏感的指标。目前，用作诊断急性排斥反应的免疫学指标还有许多，值得一提的是，细胞间粘附因子-1(ICAM-1)，由胆管上皮细胞、内皮细胞、肝细胞及浸润性淋巴细胞分泌，AR时，血液和胆汁中的ICAM-1均可明显升高，而感染时，只有血液中ICAM-1升高，而胆汁中ICAM-1则不升高。因此，有学者认为：ICAM-1是诊断AR最有希望有免疫学指标[2]。
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3.肝穿刺活检：肝穿刺活检术是确诊AR的唯一手段。AR时的主要病理特征为：以单核细胞为主的汇管区浸润伴门静脉、中央静脉内皮炎，早期可见胆管内皮损伤。应该强调的是门静脉的炎性浸润尚不能诊断AR，因有一些因素也能引起门静脉浸润，当炎性细胞浸润至门静脉壁和胆管壁、致内皮细胞和胆管上皮细胞肥大、核增大则是AR的特征性表现。我院4例术后常规定期行肝穿刺活检术，5次AR均被及时诊断。应该引起重视的是在完成植肝手术后，应立即行肝组织活检，了解供肝的组织结构，以便与再灌注损伤、肝动脉栓塞、感染及CsA中毒等情况相鉴别。
二、治疗
1.免疫抑制治疗：肝移植术后的免疫抑制治疗方案各移植中心有不同的经验，但基本上已形成“二联”或“三联”用药模式，“二联”法即CsA或FK506及甲基泼尼松龙，“三联”则为CsA或FK506、甲基泼尼松龙和Aza。方案的制定，药物的选择，剂量的调整，应视具体情况而定。如果患者肾功能欠佳，则应适当减少CsA的剂量，采用“三联”疗法，有的移植中心在术后患者胃肠功能尚未恢复前不用CsA，仅用甲基泼尼松龙和Aza，或再加抗淋巴细胞球蛋白，当患者肾功能好转、胃肠功能恢复后，改为新山的明(Neoral)口服。如果出现明显的骨髓抑制症状，则停用Aza。
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有的移植中心在术前即给予免疫抑制剂。我院4例术前均未用免疫抑制剂预防排斥反应。当术中供肝肝上下腔静脉吻合完成、门静脉复流前，立即从静脉给予甲基泼尼松龙1.0g、Aza1mg/kg。术后当天开始用CsA，按2mg.kg-1.d-1，分2次给药，以后根据CsA的谷值浓度来调整剂量。术后1个月内CsA血浓度维持在150～350μg/L，1个月后维持在150～250μg/L。术后第1d静脉用甲基泼尼松龙200mg，分4次给药，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d，术后1个月停用甲基泼尼松龙，改为泼尼松20mg/d，术后3个月逐渐减量至5mg/d维持。术后第1d静脉用Aza，按1.5mg*kg-1*d-1给药，至术后2周停药。
2.AR的冲击治疗：一旦出现AR，应采用大剂量类固醇激素静脉内冲击治疗，即甲基泼尼松龙1.0g静脉注射，每日1次，共3d，再口服或静脉注射最初激素量200mg/d，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d(激素的再循环)。我院4例5次AR，经用甲基泼尼松龙0.5～1.0g/d冲击3d，均被及时控制。对抗激素的AR，应改为FK506或OKT3治疗。值得注意的是，在冲击治疗期间应同时使用抗生素，以防机会致病菌或病毒感染。
, 百拇医药
作者单位：徐 峰(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
杨甲梅(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
严以群(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
吴孟超(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
陈 汉(200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院)
参考文献
[1]Klintmalm GBG, Nery JR, Husberg BS, et al. Rejection in liver transplantation. Hepatology, 1989, 10:978-985.
[2]Thomas Lang, Krams SM, Villanueva JC, et al. Differential patterns of circulating intercellular adhesion molecule-1 (cICAM-1) and vascular cell adhesion molecule-1(cVCAM-1) during liver allograft rejection. Transplantation,1995, 59:584-589., http://www.100md.com