严重颅脑损伤恢复期并发消化道出血(附21例分析)
马进显 符宝敏 焦政安 龚秀娥
摘 要：目的 探讨严重颅脑损伤恢复期并发消化道出血的临床特点及诱因。方法 分析21例严重颅脑损伤恢复期消化道出血的临床表现、时间、诱因及治疗结果。结果 该组患者发病后所测胃游离酸较无并发消化道出血的严重颅脑损伤者为高，且其程度愈重，出血病情愈重；脑中线深部结构损伤者消化道出血最重；该种出血与多种因素相关。结论 严重颅脑损伤恢复期仍有并发消化道出血的可能性，须从饮食、用药及稳定内环境等方面加以防治。
关键词：颅脑损伤 恢复期 消化道出血
严重颅脑损伤恢复期病人发生消化道出血罕见报道，亦未引起临床足够重视。我科1990年1月至1998年12月收治的严重颅脑损伤920例中有21例于伤后2～4周发生消化道大出血。现总结分析如下。
1 资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组21例中，男14例，女7例，年龄12～61岁，平均35.4岁。本组存在以下严重颅脑损伤的表现：①广泛脑挫裂伤或长时间颅内大血肿，入院GCS计分小于7分；②有脑疝病史；③CT、MRI示脑干，丘脑损伤或两半球广泛挫裂伤且生命体征不稳；④手术后昏迷持续24小时以上者。脑损伤类型：广泛脑挫裂伤13例(包括丘脑损伤6例和脑干损伤3例)；脑实质内血肿术后3例，其出血量在20～30 mL；脑深部肿瘤手术损伤3例，其中鞍区1例，三脑室内2例；颅脑外伤现场昏迷，呕吐窒息致弥漫性脑肿胀2例。本组入院或术后GCS计分4～5分6例，6分10例，7分5例。证实有溃疡病史者4例，有慢性胃炎史者5例，有胆囊炎史者1例。但此10例伤前及伤后早期无消化道出血。
本组7例存在严重合并伤，其中胸外伤3例，肝脾伤3例，多发骨折1例。
1.2 消化道出血时间及表现 本组消化道出血均发生于伤后2周之后。其中伤后14～21天出血者14例，22～28天者5例，29天以上者2例。消化道出血前，颅脑伤经治疗均有不同程度的好转，表现为GCS计分回升，平均增加3.4分；深浅反射有所恢复；对刺激反应增强；生命体征平稳；4例意识恢复正常。消化道出血均发生于上消化道，出血量200～2?500 mL，其中出血量达1?000 mL以上者10例。出血量较大者均为突发起病，往往伴有中枢神经症状体征的较大变化，而出血量少者往往在抽取胃液时发现，体征变化不明显。
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1.3 消化道出血相关诱因 本组4例消化道出血发生于癫痫大发作之后；1例发生于激素反复变更剂量后，1例发生于骤停冬眠药、脱水剂之后；4例发生于感染高热过程中；8例发生于大量无选择饮食后，其中1例擅自饮酒；1例发生于严重精神刺激并坠床后；2例发生于并存疾病手术之后。
1.4 治疗 本组颅脑伤手术治疗9例，冬眠治疗16例，气管切开8例；全部预防性应用甲氰咪胍。并发消化道出血的治疗为：给冰盐水洗胃，胃管中注入云南白药；21例静脉应用甲氰咪胍，10例加用奥美拉唑。同时排除诱因，必要时输血作支持治疗。
2 结果
2.1 止血效果及时间 21例中20例综合治疗成功止血。其中治疗后3天内出血停止者9例；治疗后1周出血停止者10例；1例反复出血，治疗10天后出血才停止。1例胃大出血治疗失败死亡。
2.2 胃游离酸与出血的关系 本组14例经胃管3次(间隔24～48小时)作空腹胃游离酸测定，结果为(38.21±7.09)单位(20～51单位)。与同期20例无消化道出血之重型颅脑伤恢复期病人(22.25±5.60)单位对比，平均高出后者(16±0.5)单位，经t检验，P<0.01。本组胃游离酸浓度与出血量呈正相关(r=0.873，P<0.005)。
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2.3 损伤部位与出血的关系 21例颅脑严重损伤恢复期并发消化道出血患者中，中线周围损伤(包括丘脑、脑干、中线深部肿瘤手术损伤)11例，消化道出血量为(1?295.45±308.59) mL，出血时间(6.27±1.56)d；其它部位脑损伤10例，消化道出血量为(1?006±328.61) mL，出血时间(3.08±1.69)d。两组出血量、出血时间经t检验，均有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。
3 讨论
从本组资料可见：①即使在颅脑损伤恢复期发生的消化道出血，仍以脑中线深部结构如丘脑，脑干损伤者的出血病情严重，疗效较差。②本组脑损伤均较重，入院或术后GCS平均计分为5.8分，但伤后早期并未发生消化道出血而于恢复期发生。这与早期重视该症预防，抢救积极而恢复期放松警惕有关。故当遇到再度内外环境较大变动时会发生消化道出血。③此期因激素和其他药应用不当所致出血者虽不多，但随着病程延长，病情好转，会导致松懈，故在整个恢复期均需加强警惕。因为激素等药物引发消化道出血甚为常见和严重[1]。④本组胃游离酸明显高于无出血者，且随游离酸增高，出血也更为严重，提示了应激反应和胃酸分泌过多在此种出血中的作用。故对此类病人行洗胃及抗组胺H2受体药物治疗是必要的。
, 百拇医药
21例中有10例有消化系疾病，其中溃疡病4例，提示此类人群脑损伤恢复期仍有较高消化道出血危险。本组此类病人消化道出血相对轻，如前述资料显示，与其伤情较本组其它病人为轻有关。另外，重型脑损伤且伴消化性溃疡病人大多在伤后早期就发生了消化道出血。
脑损伤恢复期消化道出血机制不详。从本组资料看，相关因素较多，如饮食不当、感染、发热、癫痫、再手术、精神刺激等。显示一些引起内环境变化的因素，对久病消耗、适应力差的患者会致应激反应而发生消化道出血。
我们认为，严重颅脑损伤恢复期仍应警惕消化道出血，进食应慎，循序渐进，注意食物内容和性状；预防癫痫用药；减少引起发热的因素；长期应用激素要加抗H2受体药如甲氰咪胍、奥美拉唑等，并按计划撤药；有消化系病史者更应警惕。恢复期消化道出血因其应激反应多较脑伤高峰期轻，时间也短，而神经调节已有部分恢复，故及时治疗效果较好，应予积极治疗。
, 百拇医药 马进显(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
符宝敏(河南省南阳卫生学校病理教研室)
焦政安(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
龚秀娥(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
参考文献
1.Dayton MT, Kleckner SC, Brown DK. Peptic ulcer perforation associated steroid use. A MJ Surg, 1987, 122(3):376, http://www.100md.com
摘 要：目的 探讨严重颅脑损伤恢复期并发消化道出血的临床特点及诱因。方法 分析21例严重颅脑损伤恢复期消化道出血的临床表现、时间、诱因及治疗结果。结果 该组患者发病后所测胃游离酸较无并发消化道出血的严重颅脑损伤者为高，且其程度愈重，出血病情愈重；脑中线深部结构损伤者消化道出血最重；该种出血与多种因素相关。结论 严重颅脑损伤恢复期仍有并发消化道出血的可能性，须从饮食、用药及稳定内环境等方面加以防治。
关键词：颅脑损伤 恢复期 消化道出血
严重颅脑损伤恢复期病人发生消化道出血罕见报道，亦未引起临床足够重视。我科1990年1月至1998年12月收治的严重颅脑损伤920例中有21例于伤后2～4周发生消化道大出血。现总结分析如下。
1 资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组21例中，男14例，女7例，年龄12～61岁，平均35.4岁。本组存在以下严重颅脑损伤的表现：①广泛脑挫裂伤或长时间颅内大血肿，入院GCS计分小于7分；②有脑疝病史；③CT、MRI示脑干，丘脑损伤或两半球广泛挫裂伤且生命体征不稳；④手术后昏迷持续24小时以上者。脑损伤类型：广泛脑挫裂伤13例(包括丘脑损伤6例和脑干损伤3例)；脑实质内血肿术后3例，其出血量在20～30 mL；脑深部肿瘤手术损伤3例，其中鞍区1例，三脑室内2例；颅脑外伤现场昏迷，呕吐窒息致弥漫性脑肿胀2例。本组入院或术后GCS计分4～5分6例，6分10例，7分5例。证实有溃疡病史者4例，有慢性胃炎史者5例，有胆囊炎史者1例。但此10例伤前及伤后早期无消化道出血。
本组7例存在严重合并伤，其中胸外伤3例，肝脾伤3例，多发骨折1例。
1.2 消化道出血时间及表现 本组消化道出血均发生于伤后2周之后。其中伤后14～21天出血者14例，22～28天者5例，29天以上者2例。消化道出血前，颅脑伤经治疗均有不同程度的好转，表现为GCS计分回升，平均增加3.4分；深浅反射有所恢复；对刺激反应增强；生命体征平稳；4例意识恢复正常。消化道出血均发生于上消化道，出血量200～2?500 mL，其中出血量达1?000 mL以上者10例。出血量较大者均为突发起病，往往伴有中枢神经症状体征的较大变化，而出血量少者往往在抽取胃液时发现，体征变化不明显。
, 百拇医药
1.3 消化道出血相关诱因 本组4例消化道出血发生于癫痫大发作之后；1例发生于激素反复变更剂量后，1例发生于骤停冬眠药、脱水剂之后；4例发生于感染高热过程中；8例发生于大量无选择饮食后，其中1例擅自饮酒；1例发生于严重精神刺激并坠床后；2例发生于并存疾病手术之后。
1.4 治疗 本组颅脑伤手术治疗9例，冬眠治疗16例，气管切开8例；全部预防性应用甲氰咪胍。并发消化道出血的治疗为：给冰盐水洗胃，胃管中注入云南白药；21例静脉应用甲氰咪胍，10例加用奥美拉唑。同时排除诱因，必要时输血作支持治疗。
2 结果
2.1 止血效果及时间 21例中20例综合治疗成功止血。其中治疗后3天内出血停止者9例；治疗后1周出血停止者10例；1例反复出血，治疗10天后出血才停止。1例胃大出血治疗失败死亡。
2.2 胃游离酸与出血的关系 本组14例经胃管3次(间隔24～48小时)作空腹胃游离酸测定，结果为(38.21±7.09)单位(20～51单位)。与同期20例无消化道出血之重型颅脑伤恢复期病人(22.25±5.60)单位对比，平均高出后者(16±0.5)单位，经t检验，P<0.01。本组胃游离酸浓度与出血量呈正相关(r=0.873，P<0.005)。
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2.3 损伤部位与出血的关系 21例颅脑严重损伤恢复期并发消化道出血患者中，中线周围损伤(包括丘脑、脑干、中线深部肿瘤手术损伤)11例，消化道出血量为(1?295.45±308.59) mL，出血时间(6.27±1.56)d；其它部位脑损伤10例，消化道出血量为(1?006±328.61) mL，出血时间(3.08±1.69)d。两组出血量、出血时间经t检验，均有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。
3 讨论
从本组资料可见：①即使在颅脑损伤恢复期发生的消化道出血，仍以脑中线深部结构如丘脑，脑干损伤者的出血病情严重，疗效较差。②本组脑损伤均较重，入院或术后GCS平均计分为5.8分，但伤后早期并未发生消化道出血而于恢复期发生。这与早期重视该症预防，抢救积极而恢复期放松警惕有关。故当遇到再度内外环境较大变动时会发生消化道出血。③此期因激素和其他药应用不当所致出血者虽不多，但随着病程延长，病情好转，会导致松懈，故在整个恢复期均需加强警惕。因为激素等药物引发消化道出血甚为常见和严重[1]。④本组胃游离酸明显高于无出血者，且随游离酸增高，出血也更为严重，提示了应激反应和胃酸分泌过多在此种出血中的作用。故对此类病人行洗胃及抗组胺H2受体药物治疗是必要的。
, 百拇医药
21例中有10例有消化系疾病，其中溃疡病4例，提示此类人群脑损伤恢复期仍有较高消化道出血危险。本组此类病人消化道出血相对轻，如前述资料显示，与其伤情较本组其它病人为轻有关。另外，重型脑损伤且伴消化性溃疡病人大多在伤后早期就发生了消化道出血。
脑损伤恢复期消化道出血机制不详。从本组资料看，相关因素较多，如饮食不当、感染、发热、癫痫、再手术、精神刺激等。显示一些引起内环境变化的因素，对久病消耗、适应力差的患者会致应激反应而发生消化道出血。
我们认为，严重颅脑损伤恢复期仍应警惕消化道出血，进食应慎，循序渐进，注意食物内容和性状；预防癫痫用药；减少引起发热的因素；长期应用激素要加抗H2受体药如甲氰咪胍、奥美拉唑等，并按计划撤药；有消化系病史者更应警惕。恢复期消化道出血因其应激反应多较脑伤高峰期轻，时间也短，而神经调节已有部分恢复，故及时治疗效果较好，应予积极治疗。
, 百拇医药 马进显(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
符宝敏(河南省南阳卫生学校病理教研室)
焦政安(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
龚秀娥(河南省南阳卫生学校附院外四科 473058)
参考文献
1.Dayton MT, Kleckner SC, Brown DK. Peptic ulcer perforation associated steroid use. A MJ Surg, 1987, 122(3):376, http://www.100md.com