综合性ICU获得性感染的调查分析
郑瑞强 杨毅 邱海波 周韶霞 刘少华 高良
摘 要： 目的 了解综合性ICU获得性感染的流行病学及细菌耐药性情况，为临床防治提供依据。方法 对我院ICU1996年4月～1998年4月所有分离的细菌菌株、真菌菌株及细菌耐药性进行回顾性调查。结果 医院获得性感染中仍以G-菌为主49.1%，其次为真菌35.8%、G+菌15.1%。在细菌感染中，G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。G-菌仍以铜绿假单胞菌为主，占32.9%。G+菌以金黄色葡萄球菌(金葡菌)为主69.2%。金葡菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)占83%，表皮葡萄球菌中耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌(MRSE)占66.7%。真菌以白色念珠菌为主54.8%。与1996年4月～1997年4月所分离菌株相比，1997年4月～1998年4月G+菌由8.6%增加到17.5%(P<0.01)，真菌由23.4%增加到40.4%(P<0.01)，而G-菌由68%降低到42.1%(P<0.01)。在细菌耐药性方面，G-菌对泰能的耐药率最低为29.4%。结论 虽ICU获得性感染中仍以G-菌为主，但G+菌及真菌已逐渐成为重要致病菌，应受到重视；获得性感染菌谱的变迁及细菌耐药率升高，使临床经验性选择抗生素治疗获得性感染更加困难。
, 百拇医药
关键词：医院感染 ICU 抗生素
近年来医院内获得性感染的患病率及病死率均明显升高，尤其在综合性ICU，因其收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性检查多等等原因，此问题更加严重，且明显高于普通病房[1～2]，而其获得性感染病原微生物变迁及细菌耐药性变化也越来越突出。因此了解ICU中医院获得性感染的流行病学及常见病原微生物种类变迁、病原微生物对抗生素敏感谱的改变，对ICU医生合理选用抗生素具有重要意义。我们回顾了本院ICU1996年4月～1998年4月两年分离的所有菌株及细菌耐药情况，希望借此了解ICU中获得性感染的流行病学及细菌耐药性变化，以期对合理应用抗生素提供依据。
1 资料与方法
1996年4月～1998年4月从本院ICU住院患者的呼吸道、泌尿道、血液、中心静脉导管、各种引流管及切口分泌物等部位采取标本，共分离病原菌173株；细菌分离株进行鉴定后，根据美国国家临床实验室委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards)各年出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判定亦根据上述标准。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，一般视为同一菌株，不重复药敏鉴定。同时记录标本收集的时间、部位及患者的一般资料。统计学处理用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 细菌分离株的变化 在所有分离的病原微生物中，仍以G-杆菌为主占49.1%，真菌占35.8%，G+菌占15.1%。在分离的细菌菌株中G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。在获得性细菌感染中G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。但1997年4月～1998年4月分离菌株中G-菌比例较上一年度明显降低，由68%降至42.1%(P<0.01)，而真菌及G+菌所占比例明显升高，真菌由23.4%增至40.4%(P<0.01)。G+菌由8.7%增至17.5%(P<0.01)，在G-菌中仍以铜绿假单胞菌为主，占32.9%，其次为肺炎克雷伯菌(21.2%)。真菌仍以白色念珠菌为主(54.8%)，其次为热带念珠菌和类星形念珠菌，各占14.5%。G+菌以金葡菌为主，占69.2%，其次为表皮葡萄球菌占23.1%，其中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)及耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)分别占各自的83%及66.7%，平均为80.7%。
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2.2 分离菌株的来源 在总共173例分离菌株中，77.5%来自呼吸道，8.7%来自各种外科切口及各种引流液，10.5%来自尿培养，1.2%与中心静脉导管有关。
2.3 G-菌耐药性 分析85株G-菌的药敏结果，对泰能耐药率最低，为29.4%，其次为丁胺卡那47.5%，氧氟沙星50%，头孢他啶57.6%。其他常用抗生素如：头孢拉啶、头孢曲松、头孢哌酮、妥布霉素等均在80%以上。对铜绿单胞菌来说以头孢他啶耐药率最低，为42.9%，然后为丁胺卡那50%，泰能57.1%，耐药性依次增高。泰能的主要耐药菌为黄杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌，尤其是黄杆菌虽仅分离出2株，但均耐药。产碱杆菌对常用抗生素耐药率亦较高，泰能为62.5%，丁胺卡那为87.5%，头孢他啶竟达100%(表1)。
表1 G-菌对常用抗生素的耐药率(%)
病原菌
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头孢拉啶
头孢曲松
头孢哌酮
头孢他啶
丁胺卡那
妥布霉素
泰能
氧氟沙星
G-杆菌
98.8
88.2
91.8
57.6
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47.1
83.5
29.4
50.6
铜绿假单胞菌
100.0
92.9
100.0
42.9
50.0
96.4
57.1
78.6
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肺炎克雷伯菌
94.4
94.4
94.4
83.3
22.2
94.4
1.2
50.0
醋酸钙不动杆菌
100.0
66.7
66.7
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33.3
44.4
66.7
11.1
33.3
产碱杆菌
100.0
100.0
100.0
100.0
87.5
100.0
62.5
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62.5
溶血杆菌
100.0
100.0
83.3
83.3
66.7
100.0
0.0
16.7
产气杆菌
100.0
100.0
, http://www.100md.com
66.7
16.7
0.0
100.0
0.0
66.7
阴沟肠杆菌
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
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0.0
0.0
大肠埃希菌
100.0
0.0
100.0
0.0
0.0
0.0
0.0
100.0
黄杆菌
100.0
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100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
0.0
普通变形杆菌
100.0
100.0
100.0
0.0
100.0
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100.0
0.0
0.0
3 讨 论
近10几年来，ICU医院获得性感染发生了明显变化，G+菌及真菌的比例明显升高，G-菌比例相应减少，少见G-菌(如黄杆菌)也开始出现，而从前常见的病原菌如铜绿假单胞菌的比例明显下降。本调查证实了这种变化规律，说明这是一种普遍性变化趋势[3]。
在G-菌中，铜绿假单胞菌仍占据主要地位，但所占比例在逐渐减少。而黄杆菌的出现并逐渐增多，以及耐药产碱杆菌所占比例增多十分值得重视，前者对多种β-内酰胺类抗生素具有天然高度耐药性。上述变化使得经验性选用抗生素需要覆盖的菌株更多，但效果可能更差，副作用可能更大。就G-菌而言，以泰能抗菌作用最强，其依次为丁胺卡那、氧氟沙星、头孢他啶，可作为治疗G-菌感染经验用药时的选择。本调查结果G-菌的耐药率高于国内有关报道[4]，患者在入ICU前已大量使用广谱、超广谱抗生素，敏感菌被大量杀灭，耐药菌得以大量繁殖而成为优势菌有关，这种抗生素的选择应用导致各种感染的发生。
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对于日益增多的真菌感染，我们认为主要原因广谱抗生素大量使用致菌群失调，加之患者病情危重、免疫力低下、条件致病菌趁机大量繁殖所致。但对培养的真菌菌株是否确实为真菌感染须谨慎解释，因为使用抗生素患者，念珠菌的过度生长很常见。另外，所分离真菌菌株以念珠菌为主，不排除由于常规培养基仅适用于酵母菌和类酵母菌生长，而真菌的生长一般需2周以上，超过多数病原菌培养所需要的时间，因而真菌菌株较少有关。但真菌在所分离菌株中仅次于G-菌，居第二位，与有关报道相符[5]。目前深部真菌感染的治疗手段较少，氟康唑仅对念珠菌有效，而对真菌效果不佳，且所有抗真菌药物均有较大肝毒性，影响了临床应用，所以真菌感染的防治必须引起高度重视。
近年来，G+菌在ICU获得性感染中的比例明显增加，尤其是MRSA、MRSE菌株的大量增加已成为目前医院感染所面临的严重问题。一方面反映了ICU收治患者的危重程度增加；另一方面也对抗生素的应用提出了严峻的挑战。本次调查结果MRSA感染占ICU获得性金葡菌感染83%，因此如果临床考虑金葡菌感染时应考虑为MRSA感染，且目前尚无耐万古霉素的MRSA的报道[6]，选用万古霉素。MRSA、MRSE出现的原因可能与下列因素有关：MRSA、MRSE有多种耐药性的特性；临床广泛应用第三代头孢类药物，此类药物不仅对阳性菌抗菌活性弱，而且易筛选出MRSA、MRSE；医护人员的带菌率高；MRSA、MRSE的耐药性可被青霉素类、头孢菌素类抗生素所诱导。
, 百拇医药
感染部位来看，呼吸道占77.5%，泌尿道占10.5%，外科伤口占8.7%，导管相关感染占1.2%。提示感染在ICU获得性感染中占重要地位。可能与ICU收治机械通气患者多、痰标本送检率高有关。因此可以认为，所分离菌株反映了调查期间ICU获得性感染尤其是获得性肺炎的病原菌分布情况。
鉴于以上调查结果，我们认为ICU在收治严重全身感染患者时，若病原菌尚未明确或根本没有进行细菌学检查，应积极进行细菌学检查，同时不失时机进行经验性抗生素治疗。但随着G-菌比例下降，G+菌及真菌比例升高，菌株对各种抗生素敏感性的改变，使得经验性应用抗生素更加困难，经验性应用抗生素必须取决于ICU内获得性感染的流行病学调查。一旦确定病原菌及其药敏情况，应尽快转向针对性治疗，减少盲目性。在危重患者特别是严重感染患者，抗生素的应用非常重要，但抗生素虽可杀灭病原菌，却不能抑制感染引起的全身炎症反应。对于存在全身炎症反应综合征的患者，也需要区分是否为感染所引起，对于非感染因素所致全身炎症反应则不需使用抗生素。
, 百拇医药
作者单位：郑瑞强(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
杨毅(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
邱海波(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
周韶霞(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
刘少华(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
高良(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
参考文献：
[1] Spencer RC. Epidemiology of infections in ICUs[J]. Intensive Care Med,1994,20:2
, http://www.100md.com
[2] Widmer AF. Infection control and prevention:strategies in the ICU [J]. Intensive Care Med,1994,20:7
[3] 杜斌，陈德昌，刘大为等. 综合性加强监护病房的获得性细菌感染[J]. 中华医学杂志，1996，76(4)：262
[4] 张风凯, 金少鸿, 吴铨等. 北京地区部分医院细菌对常用抗生素耐药性现状及变迁[J].中华医学杂志, 1997,77(5):327
[5] 范润玉, 吴瑶. 医院内深部真菌感染166例分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996,6(3):139
[6] Johnson Z. Fitzpatrick P.Hayes C et-al.National survey of MRSA[J]. J-Hosp-Infect,1997,35(3):175, 百拇医药
摘 要： 目的 了解综合性ICU获得性感染的流行病学及细菌耐药性情况，为临床防治提供依据。方法 对我院ICU1996年4月～1998年4月所有分离的细菌菌株、真菌菌株及细菌耐药性进行回顾性调查。结果 医院获得性感染中仍以G-菌为主49.1%，其次为真菌35.8%、G+菌15.1%。在细菌感染中，G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。G-菌仍以铜绿假单胞菌为主，占32.9%。G+菌以金黄色葡萄球菌(金葡菌)为主69.2%。金葡菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)占83%，表皮葡萄球菌中耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌(MRSE)占66.7%。真菌以白色念珠菌为主54.8%。与1996年4月～1997年4月所分离菌株相比，1997年4月～1998年4月G+菌由8.6%增加到17.5%(P<0.01)，真菌由23.4%增加到40.4%(P<0.01)，而G-菌由68%降低到42.1%(P<0.01)。在细菌耐药性方面，G-菌对泰能的耐药率最低为29.4%。结论 虽ICU获得性感染中仍以G-菌为主，但G+菌及真菌已逐渐成为重要致病菌，应受到重视；获得性感染菌谱的变迁及细菌耐药率升高，使临床经验性选择抗生素治疗获得性感染更加困难。
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关键词：医院感染 ICU 抗生素
近年来医院内获得性感染的患病率及病死率均明显升高，尤其在综合性ICU，因其收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性检查多等等原因，此问题更加严重，且明显高于普通病房[1～2]，而其获得性感染病原微生物变迁及细菌耐药性变化也越来越突出。因此了解ICU中医院获得性感染的流行病学及常见病原微生物种类变迁、病原微生物对抗生素敏感谱的改变，对ICU医生合理选用抗生素具有重要意义。我们回顾了本院ICU1996年4月～1998年4月两年分离的所有菌株及细菌耐药情况，希望借此了解ICU中获得性感染的流行病学及细菌耐药性变化，以期对合理应用抗生素提供依据。
1 资料与方法
1996年4月～1998年4月从本院ICU住院患者的呼吸道、泌尿道、血液、中心静脉导管、各种引流管及切口分泌物等部位采取标本，共分离病原菌173株；细菌分离株进行鉴定后，根据美国国家临床实验室委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards)各年出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判定亦根据上述标准。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，一般视为同一菌株，不重复药敏鉴定。同时记录标本收集的时间、部位及患者的一般资料。统计学处理用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。
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2 结 果
2.1 细菌分离株的变化 在所有分离的病原微生物中，仍以G-杆菌为主占49.1%，真菌占35.8%，G+菌占15.1%。在分离的细菌菌株中G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。在获得性细菌感染中G-菌占76.6%，G+菌占23.4%。但1997年4月～1998年4月分离菌株中G-菌比例较上一年度明显降低，由68%降至42.1%(P<0.01)，而真菌及G+菌所占比例明显升高，真菌由23.4%增至40.4%(P<0.01)。G+菌由8.7%增至17.5%(P<0.01)，在G-菌中仍以铜绿假单胞菌为主，占32.9%，其次为肺炎克雷伯菌(21.2%)。真菌仍以白色念珠菌为主(54.8%)，其次为热带念珠菌和类星形念珠菌，各占14.5%。G+菌以金葡菌为主，占69.2%，其次为表皮葡萄球菌占23.1%，其中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)及耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)分别占各自的83%及66.7%，平均为80.7%。
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2.2 分离菌株的来源 在总共173例分离菌株中，77.5%来自呼吸道，8.7%来自各种外科切口及各种引流液，10.5%来自尿培养，1.2%与中心静脉导管有关。
2.3 G-菌耐药性 分析85株G-菌的药敏结果，对泰能耐药率最低，为29.4%，其次为丁胺卡那47.5%，氧氟沙星50%，头孢他啶57.6%。其他常用抗生素如：头孢拉啶、头孢曲松、头孢哌酮、妥布霉素等均在80%以上。对铜绿单胞菌来说以头孢他啶耐药率最低，为42.9%，然后为丁胺卡那50%，泰能57.1%，耐药性依次增高。泰能的主要耐药菌为黄杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌，尤其是黄杆菌虽仅分离出2株，但均耐药。产碱杆菌对常用抗生素耐药率亦较高，泰能为62.5%，丁胺卡那为87.5%，头孢他啶竟达100%(表1)。
表1 G-菌对常用抗生素的耐药率(%)
病原菌
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头孢拉啶
头孢曲松
头孢哌酮
头孢他啶
丁胺卡那
妥布霉素
泰能
氧氟沙星
G-杆菌
98.8
88.2
91.8
57.6
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47.1
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29.4
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铜绿假单胞菌
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57.1
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肺炎克雷伯菌
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83.3
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1.2
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醋酸钙不动杆菌
100.0
66.7
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33.3
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产碱杆菌
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溶血杆菌
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产气杆菌
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66.7
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阴沟肠杆菌
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大肠埃希菌
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黄杆菌
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普通变形杆菌
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3 讨 论
近10几年来，ICU医院获得性感染发生了明显变化，G+菌及真菌的比例明显升高，G-菌比例相应减少，少见G-菌(如黄杆菌)也开始出现，而从前常见的病原菌如铜绿假单胞菌的比例明显下降。本调查证实了这种变化规律，说明这是一种普遍性变化趋势[3]。
在G-菌中，铜绿假单胞菌仍占据主要地位，但所占比例在逐渐减少。而黄杆菌的出现并逐渐增多，以及耐药产碱杆菌所占比例增多十分值得重视，前者对多种β-内酰胺类抗生素具有天然高度耐药性。上述变化使得经验性选用抗生素需要覆盖的菌株更多，但效果可能更差，副作用可能更大。就G-菌而言，以泰能抗菌作用最强，其依次为丁胺卡那、氧氟沙星、头孢他啶，可作为治疗G-菌感染经验用药时的选择。本调查结果G-菌的耐药率高于国内有关报道[4]，患者在入ICU前已大量使用广谱、超广谱抗生素，敏感菌被大量杀灭，耐药菌得以大量繁殖而成为优势菌有关，这种抗生素的选择应用导致各种感染的发生。
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对于日益增多的真菌感染，我们认为主要原因广谱抗生素大量使用致菌群失调，加之患者病情危重、免疫力低下、条件致病菌趁机大量繁殖所致。但对培养的真菌菌株是否确实为真菌感染须谨慎解释，因为使用抗生素患者，念珠菌的过度生长很常见。另外，所分离真菌菌株以念珠菌为主，不排除由于常规培养基仅适用于酵母菌和类酵母菌生长，而真菌的生长一般需2周以上，超过多数病原菌培养所需要的时间，因而真菌菌株较少有关。但真菌在所分离菌株中仅次于G-菌，居第二位，与有关报道相符[5]。目前深部真菌感染的治疗手段较少，氟康唑仅对念珠菌有效，而对真菌效果不佳，且所有抗真菌药物均有较大肝毒性，影响了临床应用，所以真菌感染的防治必须引起高度重视。
近年来，G+菌在ICU获得性感染中的比例明显增加，尤其是MRSA、MRSE菌株的大量增加已成为目前医院感染所面临的严重问题。一方面反映了ICU收治患者的危重程度增加；另一方面也对抗生素的应用提出了严峻的挑战。本次调查结果MRSA感染占ICU获得性金葡菌感染83%，因此如果临床考虑金葡菌感染时应考虑为MRSA感染，且目前尚无耐万古霉素的MRSA的报道[6]，选用万古霉素。MRSA、MRSE出现的原因可能与下列因素有关：MRSA、MRSE有多种耐药性的特性；临床广泛应用第三代头孢类药物，此类药物不仅对阳性菌抗菌活性弱，而且易筛选出MRSA、MRSE；医护人员的带菌率高；MRSA、MRSE的耐药性可被青霉素类、头孢菌素类抗生素所诱导。
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感染部位来看，呼吸道占77.5%，泌尿道占10.5%，外科伤口占8.7%，导管相关感染占1.2%。提示感染在ICU获得性感染中占重要地位。可能与ICU收治机械通气患者多、痰标本送检率高有关。因此可以认为，所分离菌株反映了调查期间ICU获得性感染尤其是获得性肺炎的病原菌分布情况。
鉴于以上调查结果，我们认为ICU在收治严重全身感染患者时，若病原菌尚未明确或根本没有进行细菌学检查，应积极进行细菌学检查，同时不失时机进行经验性抗生素治疗。但随着G-菌比例下降，G+菌及真菌比例升高，菌株对各种抗生素敏感性的改变，使得经验性应用抗生素更加困难，经验性应用抗生素必须取决于ICU内获得性感染的流行病学调查。一旦确定病原菌及其药敏情况，应尽快转向针对性治疗，减少盲目性。在危重患者特别是严重感染患者，抗生素的应用非常重要，但抗生素虽可杀灭病原菌，却不能抑制感染引起的全身炎症反应。对于存在全身炎症反应综合征的患者，也需要区分是否为感染所引起，对于非感染因素所致全身炎症反应则不需使用抗生素。
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作者单位：郑瑞强(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
杨毅(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
邱海波(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
周韶霞(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
刘少华(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
高良(南京铁道医学院附属医院， 江苏 南京 210009)
参考文献：
[1] Spencer RC. Epidemiology of infections in ICUs[J]. Intensive Care Med,1994,20:2
, http://www.100md.com
[2] Widmer AF. Infection control and prevention:strategies in the ICU [J]. Intensive Care Med,1994,20:7
[3] 杜斌，陈德昌，刘大为等. 综合性加强监护病房的获得性细菌感染[J]. 中华医学杂志，1996，76(4)：262
[4] 张风凯, 金少鸿, 吴铨等. 北京地区部分医院细菌对常用抗生素耐药性现状及变迁[J].中华医学杂志, 1997,77(5):327
[5] 范润玉, 吴瑶. 医院内深部真菌感染166例分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996,6(3):139
[6] Johnson Z. Fitzpatrick P.Hayes C et-al.National survey of MRSA[J]. J-Hosp-Infect,1997,35(3):175, 百拇医药