恶性淋巴瘤院内细菌感染分析
卫燕 勇威本 张运涛 郑文 朱军
摘 要 目的：探讨恶性淋巴瘤患者医院细菌感染的发生率、易患因素及抗生素疗效分析。方法：对我科近3年收治的恶性淋巴瘤患者细菌感染及抗生素使用进行统计分析。结果：242例恶性淋巴瘤患者中并发细菌感染者60例(占24.8%)。感染部位以下呼吸道多见。病原菌以革兰阴性菌为主。易患因素为老年、病理组织分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏症。抗生素的临床疗效与药敏检测结果基本相符。革兰阴性菌以依米配能/西司他丁(泰能)、丁胺卡那和环丙沙星疗效较好，革兰阳性菌以泰能、头孢呋辛和万古霉素疗效较好。结论：恶性淋巴瘤患者免疫力低下，医院细菌感染率较高。对重度感染的患者应尽早使用高效广谱抗生素治疗。
关键词：恶性淋巴瘤 细菌感染 医院感染 抗生素
恶性淋巴瘤患者在自身免疫力低下的同时，还要接受免疫抑制剂、细胞毒药物、大剂量皮质类固醇激素及放疗等抗肿瘤治疗，更增加了医院感染(NI)的机会。本文就242例恶性淋巴瘤患者的医院细菌感染作一回顾性调查。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年12月～1998年9月在我院血液淋巴瘤科住院的已确诊恶性淋巴瘤的患者242例，其中非霍奇金淋巴瘤214例，霍奇金氏病28例；男性168例，女性74例；年龄13～81岁。为除外恶性淋巴瘤B症状之一-发热的干扰，除临床表现(症状、体征、辅助检查)外，60例细菌感染患者均有明确的细菌学培养的阳性结果。
1.2 分析方法 总结恶性淋巴瘤的医院感染率，比较革兰阳性(G+)菌和革兰阴性(G-)菌感染的发生率及好发部位；分组比较60例感染患者在年龄(≥60岁40例、<60岁20例)、病理组织学恶性程度(低度恶性8例、中高度恶性52例)、临床分期(Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ～Ⅳ期55例)和粒细胞缺乏症(<0.5×109/L)的有无(粒缺组9例、非粒缺组51例)等4方面医院感染率(NIR)差别，比较根据药敏实验得出的抗生素敏感性和临床应用抗生素的疗效[1](将痊愈和好转定为有效、恶化和死亡定为无效)；统计学处理用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 菌种和感染部位 本组恶性淋巴瘤患者的医院细菌感染率为24.8%。感染部位以下呼吸道为主(70.0%)(表1)。病原菌以G-菌为主(78.3%)，较常见的菌种依次为铜绿假单胞菌(34.0%)、不动杆菌(19.2%)、阴沟肠杆菌(17.0%)和肺炎克雷白菌(10.7%)。G+菌中最常见的菌种是金黄色葡萄球菌(61.5%)，其次是表皮葡萄球菌(23.0%)。
表1 菌种和感染部位及其构成比(%)
部位
G+菌例数
G-菌例数
构成比
, 百拇医药
下呼吸道
7
35
70.0
泌尿系统
0
7
11.7
深静脉管
4
0
6.7
败血症
, 百拇医药 1
2
5.0
肠道
0
2
3.3
手术伤口
1
1
3.3
2.2 医院感染的影响因素 年龄≥60岁，病理组织学分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏等4项因素对恶性淋巴瘤患者的NIR有显著性差异(表2)。表2 医院感染的影响因素分析
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因素
NI例数
NIR(%)
P值
≥60岁
40
46.5
<60岁
20
12.8
<0.005
低度恶性
8
, http://www.100md.com
6.8
中高度恶性
52
41.6
<0.005
Ⅰ～Ⅱ期
5
8.1
Ⅲ～Ⅳ期
55
30.6
<0.005
粒细胞缺乏
, 百拇医药
9
69.2
非粒细胞缺乏
51
22.3
<0.005
2.3 药敏检测 药敏检测结果显示，G-菌的敏感药物依次为丁胺卡那80.9%、环丙沙星66.0%、氟哌酸和泰利必妥49.%、庆大霉素42.6%、羧苄青霉素32.0%、氧哌嗪青霉素29.8%、头孢他啶25.5%、头孢三嗪23.4%、多粘菌素B 21.3%。G+菌的敏感药物依次为利福平69.2%、万古霉素61.5%、头孢唑啉38.5%，SMZco、红霉素和丁胺卡那均为15.4%，氨苄青霉素、羧苄青霉素、庆大霉素、氟哌酸和头孢他啶均为7.7%。
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临床使用抗生素治疗的总有效率71.7%。常用抗生素的总有效率依次为泰能68.2%、环丙沙星39.3%、丁胺卡那50.0%、万古霉素33.3%、头孢他啶30.0%、头孢三嗪23.5%、头孢呋辛21.4%、头孢唑啉14.3%。抗G-菌的药物疗效依次为泰能66.7%、丁胺卡那50.0%和环丙沙星47.8%。抗G+菌的药物疗效依次为泰能71.4%、头孢呋辛66.7%和万古霉素33.3%(表3)。表3 临床常用抗生素对不同菌种的疗效对比
抗生素
G+菌
G-菌
例数
%
例数
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%
泰能
5
71.4
10
66.7
丁胺卡那……
2
50.0
环丙沙星
0
0.0
11
, 百拇医药 47.8
头孢呋辛
2
66.7
4
16.0
万古霉素
1
33.3……
头孢他啶
0
0.0
3
, 百拇医药 37.5
头孢唑啉
1
25.0
0
0.0
头孢三嗪
1
12.5
3
33.3
3 讨 论
恶性淋巴瘤患者处于免疫功能低下状态，再加化疗、大剂量皮质类固醇激素、放疗等抗肿瘤治疗进一步增加了医院感染的机会。目前普遍同意Freeman将医院感染的危险因素分为宿主因素(年龄、性别、种族、免疫功能、基础病变等)和医源性因素(如医疗操作、治疗方法及药物等)的分类方法[2]。本文就年龄、病理组织学恶性程度、临床分期和粒细胞数量等4项因素进行的分组分析表明，老年、病理组织学分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏是恶性淋巴瘤患者医院细菌感染的易患因素。其中前3项为宿主因素，不易改变，而最后1项粒细胞缺乏则主要与治疗方案有关，我们认为在保证治疗方案有效的前提下，尽可能把粒细胞减少的程度减到最低限度(包括预防性使用G-CSF)，以减少NIR，可望提高抗肿瘤治疗的疗效及患者的生存质量。
, 百拇医药
上述资料表明恶性淋巴瘤患者下呼吸道的G-菌感染最多见。这与免疫抑制患者咽部常有G-菌定植有关，但目前不主张预防性使用抗生素。
总结本组临床抗细菌感染治疗的结果表明，泰能无论对G-菌还是G+菌的有效率都仍处在第1位。泰能治疗无效的7例患者均为临床Ⅳ期，其中4例伴粒细胞缺乏、4例合并念珠菌属感染，且均已联合使用过2种以上抗生素持续治疗1周以上，这些因素可能直接影响了泰能的疗效。另外2例肿瘤晚期合并细菌感染的患者直接使用泰能均治愈。因为细菌产生耐药和中性粒细胞缺乏对抗菌药物的疗效直接影响[3]，所以我们建议在经济条件允许的情况下，重度细菌感染的恶性淋巴瘤患者，应尽早使用高效广谱抗生素(如泰能)治疗。有报道认为，鉴于G-菌对头孢二代和头孢三代抗生素已有较高的耐药性，建议联合使用氨基糖甙类抗生素和抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素治疗[4]。除泰能外，我科60例细菌感染患者抗生素的临床疗效为G-菌以丁胺卡那及环丙沙星较好，G+菌以头孢呋辛和万古霉素较好。药敏检测G-菌以丁胺卡那和环丙沙星较好，G+菌以利福平及万古霉素较好(本组病例未进行泰能的细菌药敏检测)。抗生素的临床疗效与药敏结果基本相符。今后尚需更进一步检测医院细菌感染的发病率、菌种及药敏的演变，降低医院感染率，正确合理地使用抗生素，提高感染的治愈率。
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作者单位：卫 燕(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
勇威本(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
张运涛(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
郑 文(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
朱 军(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
参考文献
[1]郑明新, 高绪文. 医院感染[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 29
[2]Freemon J. Differential risks of nosocomial infection[J]. Am J med, 1981, 70:915
[3]王枢群, 张邦燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 450～456
[4] Levy I, LEIBOVICI L, Drucker M et al. A prospective study of Gram-negative bacteremia in children[J]. Pediatr Infect Dis J, 1996, 15(2): 117, 百拇医药
摘 要 目的：探讨恶性淋巴瘤患者医院细菌感染的发生率、易患因素及抗生素疗效分析。方法：对我科近3年收治的恶性淋巴瘤患者细菌感染及抗生素使用进行统计分析。结果：242例恶性淋巴瘤患者中并发细菌感染者60例(占24.8%)。感染部位以下呼吸道多见。病原菌以革兰阴性菌为主。易患因素为老年、病理组织分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏症。抗生素的临床疗效与药敏检测结果基本相符。革兰阴性菌以依米配能/西司他丁(泰能)、丁胺卡那和环丙沙星疗效较好，革兰阳性菌以泰能、头孢呋辛和万古霉素疗效较好。结论：恶性淋巴瘤患者免疫力低下，医院细菌感染率较高。对重度感染的患者应尽早使用高效广谱抗生素治疗。
关键词：恶性淋巴瘤 细菌感染 医院感染 抗生素
恶性淋巴瘤患者在自身免疫力低下的同时，还要接受免疫抑制剂、细胞毒药物、大剂量皮质类固醇激素及放疗等抗肿瘤治疗，更增加了医院感染(NI)的机会。本文就242例恶性淋巴瘤患者的医院细菌感染作一回顾性调查。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年12月～1998年9月在我院血液淋巴瘤科住院的已确诊恶性淋巴瘤的患者242例，其中非霍奇金淋巴瘤214例，霍奇金氏病28例；男性168例，女性74例；年龄13～81岁。为除外恶性淋巴瘤B症状之一-发热的干扰，除临床表现(症状、体征、辅助检查)外，60例细菌感染患者均有明确的细菌学培养的阳性结果。
1.2 分析方法 总结恶性淋巴瘤的医院感染率，比较革兰阳性(G+)菌和革兰阴性(G-)菌感染的发生率及好发部位；分组比较60例感染患者在年龄(≥60岁40例、<60岁20例)、病理组织学恶性程度(低度恶性8例、中高度恶性52例)、临床分期(Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ～Ⅳ期55例)和粒细胞缺乏症(<0.5×109/L)的有无(粒缺组9例、非粒缺组51例)等4方面医院感染率(NIR)差别，比较根据药敏实验得出的抗生素敏感性和临床应用抗生素的疗效[1](将痊愈和好转定为有效、恶化和死亡定为无效)；统计学处理用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 菌种和感染部位 本组恶性淋巴瘤患者的医院细菌感染率为24.8%。感染部位以下呼吸道为主(70.0%)(表1)。病原菌以G-菌为主(78.3%)，较常见的菌种依次为铜绿假单胞菌(34.0%)、不动杆菌(19.2%)、阴沟肠杆菌(17.0%)和肺炎克雷白菌(10.7%)。G+菌中最常见的菌种是金黄色葡萄球菌(61.5%)，其次是表皮葡萄球菌(23.0%)。
表1 菌种和感染部位及其构成比(%)
部位
G+菌例数
G-菌例数
构成比
, 百拇医药
下呼吸道
7
35
70.0
泌尿系统
0
7
11.7
深静脉管
4
0
6.7
败血症
, 百拇医药 1
2
5.0
肠道
0
2
3.3
手术伤口
1
1
3.3
2.2 医院感染的影响因素 年龄≥60岁，病理组织学分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏等4项因素对恶性淋巴瘤患者的NIR有显著性差异(表2)。表2 医院感染的影响因素分析
, http://www.100md.com
因素
NI例数
NIR(%)
P值
≥60岁
40
46.5
<60岁
20
12.8
<0.005
低度恶性
8
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6.8
中高度恶性
52
41.6
<0.005
Ⅰ～Ⅱ期
5
8.1
Ⅲ～Ⅳ期
55
30.6
<0.005
粒细胞缺乏
, 百拇医药
9
69.2
非粒细胞缺乏
51
22.3
<0.005
2.3 药敏检测 药敏检测结果显示，G-菌的敏感药物依次为丁胺卡那80.9%、环丙沙星66.0%、氟哌酸和泰利必妥49.%、庆大霉素42.6%、羧苄青霉素32.0%、氧哌嗪青霉素29.8%、头孢他啶25.5%、头孢三嗪23.4%、多粘菌素B 21.3%。G+菌的敏感药物依次为利福平69.2%、万古霉素61.5%、头孢唑啉38.5%，SMZco、红霉素和丁胺卡那均为15.4%，氨苄青霉素、羧苄青霉素、庆大霉素、氟哌酸和头孢他啶均为7.7%。
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临床使用抗生素治疗的总有效率71.7%。常用抗生素的总有效率依次为泰能68.2%、环丙沙星39.3%、丁胺卡那50.0%、万古霉素33.3%、头孢他啶30.0%、头孢三嗪23.5%、头孢呋辛21.4%、头孢唑啉14.3%。抗G-菌的药物疗效依次为泰能66.7%、丁胺卡那50.0%和环丙沙星47.8%。抗G+菌的药物疗效依次为泰能71.4%、头孢呋辛66.7%和万古霉素33.3%(表3)。表3 临床常用抗生素对不同菌种的疗效对比
抗生素
G+菌
G-菌
例数
%
例数
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%
泰能
5
71.4
10
66.7
丁胺卡那……
2
50.0
环丙沙星
0
0.0
11
, 百拇医药 47.8
头孢呋辛
2
66.7
4
16.0
万古霉素
1
33.3……
头孢他啶
0
0.0
3
, 百拇医药 37.5
头孢唑啉
1
25.0
0
0.0
头孢三嗪
1
12.5
3
33.3
3 讨 论
恶性淋巴瘤患者处于免疫功能低下状态，再加化疗、大剂量皮质类固醇激素、放疗等抗肿瘤治疗进一步增加了医院感染的机会。目前普遍同意Freeman将医院感染的危险因素分为宿主因素(年龄、性别、种族、免疫功能、基础病变等)和医源性因素(如医疗操作、治疗方法及药物等)的分类方法[2]。本文就年龄、病理组织学恶性程度、临床分期和粒细胞数量等4项因素进行的分组分析表明，老年、病理组织学分型属中高度恶性、临床Ⅲ～Ⅳ期和粒细胞缺乏是恶性淋巴瘤患者医院细菌感染的易患因素。其中前3项为宿主因素，不易改变，而最后1项粒细胞缺乏则主要与治疗方案有关，我们认为在保证治疗方案有效的前提下，尽可能把粒细胞减少的程度减到最低限度(包括预防性使用G-CSF)，以减少NIR，可望提高抗肿瘤治疗的疗效及患者的生存质量。
, 百拇医药
上述资料表明恶性淋巴瘤患者下呼吸道的G-菌感染最多见。这与免疫抑制患者咽部常有G-菌定植有关，但目前不主张预防性使用抗生素。
总结本组临床抗细菌感染治疗的结果表明，泰能无论对G-菌还是G+菌的有效率都仍处在第1位。泰能治疗无效的7例患者均为临床Ⅳ期，其中4例伴粒细胞缺乏、4例合并念珠菌属感染，且均已联合使用过2种以上抗生素持续治疗1周以上，这些因素可能直接影响了泰能的疗效。另外2例肿瘤晚期合并细菌感染的患者直接使用泰能均治愈。因为细菌产生耐药和中性粒细胞缺乏对抗菌药物的疗效直接影响[3]，所以我们建议在经济条件允许的情况下，重度细菌感染的恶性淋巴瘤患者，应尽早使用高效广谱抗生素(如泰能)治疗。有报道认为，鉴于G-菌对头孢二代和头孢三代抗生素已有较高的耐药性，建议联合使用氨基糖甙类抗生素和抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素治疗[4]。除泰能外，我科60例细菌感染患者抗生素的临床疗效为G-菌以丁胺卡那及环丙沙星较好，G+菌以头孢呋辛和万古霉素较好。药敏检测G-菌以丁胺卡那和环丙沙星较好，G+菌以利福平及万古霉素较好(本组病例未进行泰能的细菌药敏检测)。抗生素的临床疗效与药敏结果基本相符。今后尚需更进一步检测医院细菌感染的发病率、菌种及药敏的演变，降低医院感染率，正确合理地使用抗生素，提高感染的治愈率。
, http://www.100md.com
作者单位：卫 燕(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
勇威本(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
张运涛(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
郑 文(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
朱 军(北京医科大学临床肿瘤学院， 北京 100036)
参考文献
[1]郑明新, 高绪文. 医院感染[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 29
[2]Freemon J. Differential risks of nosocomial infection[J]. Am J med, 1981, 70:915
[3]王枢群, 张邦燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 450～456
[4] Levy I, LEIBOVICI L, Drucker M et al. A prospective study of Gram-negative bacteremia in children[J]. Pediatr Infect Dis J, 1996, 15(2): 117, 百拇医药