背驮式肝移植技术及有关问题探讨(附32例报道)
背驮式肝移植技术及有关问题探讨(附32例报道)
叶启发 林正斌 陈知水 曾凡军 沙波 刘敦贵 刘慎微 王莺 文志向 夏穗生
摘要 目的：探讨肝移植治疗各种终末期肝病的外科新技术。方法：1995年9月至1999年9月，对30例患者施行了32次背驮式肝移植术。其中包括1例减体积肝移植，1例肝肾联合移植，1例辅助肝肾联合移植，1例原旁位心房架桥肝移植，2例原位肝后下腔静脉心房架桥肝移植。结果：32次肝移植术均获成功，未发生手术技术相关并发症。有2例良性终末期肝病已分别存活2年10个月～4年，1998年以来施行背驮式肝移植术的良性终末期肝病患者1年存活率达70%(14/20)，肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植的2例已存活近1年。结论：背驮式肝移植作为八十年代末兴起的新技术具有无需转流，血流动力学稳定，内环境干扰小等优点。
关键词：肝移植 背驮式
, 百拇医药
本单位共施行肝移植(LT)48例，其中经典式肝移植(OLT)16例，1995年以来采用新的背驮式技术(PB)施行LT32例次。作者仅就背驮式肝移植(PBLT)手术技术及有关问题提出探讨。
材料与方法
一、临床资料
1995年9月～1999年9月，共收治30例终末期肝病，男28例，女2例，年龄9～62岁。7例肝炎后肝硬化并原发性肝癌，10例Wilson病(其中1例合并门静脉海绵样变)，5例肝炎后肝硬化(其中2例肝肾功能衰竭)，2例布加氏综合征，另6例分别为硬化性胆管炎、肾移植后肝功能衰竭、糖原贮积综合征并肝硬化、家族性淀粉样变、无肠综合征并肝功能不良及急性黄疸性肝炎并肾功能衰竭。本组有2例为肝硬化合并肝癌，分别于肝移植术后3?h(原发性无功能)及9?d(门静脉栓塞)行再次肝移植术。
二、供肝切取术
, 百拇医药
32例次供肝均取自22～47岁男性脑死亡者，24例供受者ABO血型相同，1例系A型供O型，另2例系O型供A型。供肝切取采用多器官原位重力快速灌注法，先以我单位研制的WMO-1号液4?000?ml灌洗，再以UW液2?000?ml进行最后灌洗、保存。热缺血时间为3～8?min，冷缺血时间为2.5～14?h。
三、病肝切除
PBLT的病肝切除是手术关键，要求保留肝后下腔静脉(IVC)和第二肝门的三支肝静脉，第三肝门的肝短静脉应一一细心结扎(或缝扎)离断。本组病肝切除常规采取先离断肝周韧带，再分离第一肝门，然后分离第三肝门(左右翻转法)，最后分离第二肝门。伴有恶性肿瘤的病肝可不保留肝静脉，在供肝修整好后方近肝切断第一肝门及第二肝门。
四、植肝术
本组32例中，9例PBLT系将肝左、中静脉合并后与供肝肝上IVC行端端吻合(E-EAT)，7例供受者IVC与IVC行端侧吻合(E-SAT)，6例肝左、中、右肝静脉合干后与供肝IVC行E-EAT,4例供、受者IVC行侧侧吻合(S-SAT)，2例供肝肝上IVC与右心房吻合，1例原旁位半肝移植系行肝上IVC与右心房吻合。1例为肝右、中静脉合干后与供肝IVC行E-SAT，另2例辅助性肝移植分别为供者肝上IVC(右半肝)与受者肝下IVC行E-SAT及供肝肝下IVC(左外叶)与受者肝下IVC行E-SAT。
, 百拇医药
供、受者动脉重建有21例系肝动脉与肝动脉E-EAT、3例为肝动脉与胃右动脉E-EAT、2例为肝动脉与胃左动脉E-EAT，另6例分别为肝总动脉与右肾动脉E-SAT、腹腔动脉与结肠中动脉E-SAT、腹腔动脉与胃网膜右动脉E-EAT、肝固有动脉与腹腔动脉E-EAT、腹腔动脉与腹主动脉E-SAT、腹主动脉与髂总动脉E-SAT。
门静脉重建29例系供、受者门静脉E-EAT，1例辅助肝移植及1例原旁位辅助肝移植行供、受者门静脉E-SAT，辅助肝小肠移植行供、受者门静脉-肠系膜上静脉吻合。
总胆管重建29例系总胆管与总胆管E-EAT，其他系总胆管与空肠行E-SAT。
结 果
本组肝恶性肿瘤行PBLT存活最长的1例为1年4个月，有2例良性终末期肝病行PBLT术后分别已存活2年10个月～4年，生活质量良好。1998年以来施行PBLT的良性终末期肝病1年存活率达70%(14/20)。肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植各1例均已存活近1年。
, 百拇医药
讨 论
一、PBLT在肝脏恶性肿瘤中的应用
从国际近10年的5个移植中心所做的5?231例OLT统计表明，OLT治疗肝细胞癌(HCC)占12.9%，并且有逐步增高的趋势，尽管与切除术的5年生存率差异无显著性(切除组32%，OLT组31%)，而复发率差异却有显著性(切除组86%，OLT组40%)。按照国际抗癌协会(UIAC)肿瘤病理分型(PTNM)统计的OLT治疗HCC表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA期5年生存率分别为75%、68%、52%和11%。因而愈来愈多的肝外科专家们主张对早期HCC进行肝移植术。
PBLT与OLT一样，能彻底或最大限度的清除HCC病灶，达到治疗效果。有作者认为[1]，早期HCC或PTNMⅠ～Ⅱ期的中央型HCC为PBLT的最佳适应证，尤其是在亚洲，其90%的患者均为肝硬化基础上并发HCC，PBLT既根治了HCC，亦根治了肝硬化，从根本上改变了生活质量；对PTNMⅢ期的HCC，清除肝门区转移淋巴结行PBLT，并且可将供肝肝上IVC与合干成型的受体肝静脉行E-EAT；对PTNMⅣA期的HCC，清除转移淋巴结，行供、受者IVC与IVC吻合，已与肝静脉融合者，为PBLT的手术禁忌证。
, http://www.100md.com
二、PBLT在辅助性LT技术中的应用
本组2例分别为辅助性肝小肠移植和辅助性肝肾移植，另1例为辅助性原旁位LT。3例手术均顺利。值得指出的是，辅助性LT在技术上要有充分的考虑：首先是适当的体积，如为全肝，腹腔容积不够，并可导致其他脏器压迫引起相应并发症，我们的2例辅助性LT，系植入左、右半肝，将右半结肠向左翻起，植肝有足够的空隙。
供肝门静脉血供问题在辅助性LT技术中占有重要地位[2]，供肝门静脉与受者门静脉吻合应有适宜的长度，并需将受者门静脉作适当的缩窄，以保证供肝有足够的门脉血供。本组1例已存活10个月，辅助肝血供良好。背驮于肝下IVC前的半肝放置位置应呈倒三角，右半肝植入时可直接将供肝肝上IVC与受者肝下IVC吻合，而要植入左半肝必须将供肝肝下IVC与受肝肝下IVC吻合。
本组1例辅助性原旁位半肝移植，在切除左半肝后，直接经腹将横膈切开，显露右心房，将供肝(左半肝)肝上IVC与右心房吻合，简化了分离左肝静脉及吻合的困难，为儿童辅助性原旁位LT找到一条路径。
, 百拇医药
辅助性LT的供肝是否会因门脉血流不足而丧失功能，目前正在追踪中。
三、PBLT在布加氏综合征中的改良应用
布加氏综合征的传统治疗方法是架桥术、取栓术、狭窄的IVC及肝静脉扩张术，以及TIPS术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)， 但均非根本和有效。随着LT技术的发展， 布加氏综合征已纳入SOLT(classical orthotopic liver transplantation)的适应证[3]。
但是， 由于布加氏综合征广泛侧枝血管形成，术中凶险的出血，病变的IVC不能彻底切除，狭窄的血管致吻合困难以及术后布加氏综合征复发，使LT专家对此一筹莫展[4]。本单位为布加氏综合征施行SOLT亦有类似经验。因而，进一步改良SOLT技术势在必行。
, 百拇医药
我们对SOLT治疗布加氏综合征的利弊进行了分析，进而对PBLT进行了改良。我们采用胸骨正中劈开，加右上腹肋缘下斜切口，切除病肝，保留肝后IVC。将供肝的肝上IVC与心房直接吻合，供肝肝下IVC与受者肝下IVC行E-SAT。该手术的优点在于，手术操作方便，术中无凶险性出血，避免了供肝肝上IVC与受者IVC吻合困难，亦可防止因受者IVC病变致术后布加氏综合征复发，为PBLT治疗布加氏综合征找到了新的技术途径
作者单位：叶启发(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
林正斌(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
陈知水(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
曾凡军(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
, 百拇医药
沙波(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
刘敦贵(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
刘慎微(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
王 莺(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
文志向(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
参考文献
[1]Parrille P, Sanchez BF, Figueras J, et al. Analysis of the complications of the piggyback technique in 1112 liver transplant. Transplantation, 1999, 67:1214-1217.
, http://www.100md.com
[2]Jony1 J, Madem GL, Terpstra OT, et al. Directing portal flow is essential for graft survival in anxiliary partial heterotopic liver transplantation in the dog. J Pediatv Surg, 1999, 34:1265-1268.
[3]Knoop M, Lang M, Neumann U, et al. Treatment of advanced Budi-Chiari syndrome by liver transplantation. Chirurg, 1998, 69:1362-1368.
[4]Kuglmas M. Budd Chiari syndrome:Treatment options and the value of liver transplantation. Hepatogastroenteroligy, 1998, 45:1381-1386., http://www.100md.com
叶启发 林正斌 陈知水 曾凡军 沙波 刘敦贵 刘慎微 王莺 文志向 夏穗生
摘要 目的：探讨肝移植治疗各种终末期肝病的外科新技术。方法：1995年9月至1999年9月，对30例患者施行了32次背驮式肝移植术。其中包括1例减体积肝移植，1例肝肾联合移植，1例辅助肝肾联合移植，1例原旁位心房架桥肝移植，2例原位肝后下腔静脉心房架桥肝移植。结果：32次肝移植术均获成功，未发生手术技术相关并发症。有2例良性终末期肝病已分别存活2年10个月～4年，1998年以来施行背驮式肝移植术的良性终末期肝病患者1年存活率达70%(14/20)，肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植的2例已存活近1年。结论：背驮式肝移植作为八十年代末兴起的新技术具有无需转流，血流动力学稳定，内环境干扰小等优点。
关键词：肝移植 背驮式
, 百拇医药
本单位共施行肝移植(LT)48例，其中经典式肝移植(OLT)16例，1995年以来采用新的背驮式技术(PB)施行LT32例次。作者仅就背驮式肝移植(PBLT)手术技术及有关问题提出探讨。
材料与方法
一、临床资料
1995年9月～1999年9月，共收治30例终末期肝病，男28例，女2例，年龄9～62岁。7例肝炎后肝硬化并原发性肝癌，10例Wilson病(其中1例合并门静脉海绵样变)，5例肝炎后肝硬化(其中2例肝肾功能衰竭)，2例布加氏综合征，另6例分别为硬化性胆管炎、肾移植后肝功能衰竭、糖原贮积综合征并肝硬化、家族性淀粉样变、无肠综合征并肝功能不良及急性黄疸性肝炎并肾功能衰竭。本组有2例为肝硬化合并肝癌，分别于肝移植术后3?h(原发性无功能)及9?d(门静脉栓塞)行再次肝移植术。
二、供肝切取术
, 百拇医药
32例次供肝均取自22～47岁男性脑死亡者，24例供受者ABO血型相同，1例系A型供O型，另2例系O型供A型。供肝切取采用多器官原位重力快速灌注法，先以我单位研制的WMO-1号液4?000?ml灌洗，再以UW液2?000?ml进行最后灌洗、保存。热缺血时间为3～8?min，冷缺血时间为2.5～14?h。
三、病肝切除
PBLT的病肝切除是手术关键，要求保留肝后下腔静脉(IVC)和第二肝门的三支肝静脉，第三肝门的肝短静脉应一一细心结扎(或缝扎)离断。本组病肝切除常规采取先离断肝周韧带，再分离第一肝门，然后分离第三肝门(左右翻转法)，最后分离第二肝门。伴有恶性肿瘤的病肝可不保留肝静脉，在供肝修整好后方近肝切断第一肝门及第二肝门。
四、植肝术
本组32例中，9例PBLT系将肝左、中静脉合并后与供肝肝上IVC行端端吻合(E-EAT)，7例供受者IVC与IVC行端侧吻合(E-SAT)，6例肝左、中、右肝静脉合干后与供肝IVC行E-EAT,4例供、受者IVC行侧侧吻合(S-SAT)，2例供肝肝上IVC与右心房吻合，1例原旁位半肝移植系行肝上IVC与右心房吻合。1例为肝右、中静脉合干后与供肝IVC行E-SAT，另2例辅助性肝移植分别为供者肝上IVC(右半肝)与受者肝下IVC行E-SAT及供肝肝下IVC(左外叶)与受者肝下IVC行E-SAT。
, 百拇医药
供、受者动脉重建有21例系肝动脉与肝动脉E-EAT、3例为肝动脉与胃右动脉E-EAT、2例为肝动脉与胃左动脉E-EAT，另6例分别为肝总动脉与右肾动脉E-SAT、腹腔动脉与结肠中动脉E-SAT、腹腔动脉与胃网膜右动脉E-EAT、肝固有动脉与腹腔动脉E-EAT、腹腔动脉与腹主动脉E-SAT、腹主动脉与髂总动脉E-SAT。
门静脉重建29例系供、受者门静脉E-EAT，1例辅助肝移植及1例原旁位辅助肝移植行供、受者门静脉E-SAT，辅助肝小肠移植行供、受者门静脉-肠系膜上静脉吻合。
总胆管重建29例系总胆管与总胆管E-EAT，其他系总胆管与空肠行E-SAT。
结 果
本组肝恶性肿瘤行PBLT存活最长的1例为1年4个月，有2例良性终末期肝病行PBLT术后分别已存活2年10个月～4年，生活质量良好。1998年以来施行PBLT的良性终末期肝病1年存活率达70%(14/20)。肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植各1例均已存活近1年。
, 百拇医药
讨 论
一、PBLT在肝脏恶性肿瘤中的应用
从国际近10年的5个移植中心所做的5?231例OLT统计表明，OLT治疗肝细胞癌(HCC)占12.9%，并且有逐步增高的趋势，尽管与切除术的5年生存率差异无显著性(切除组32%，OLT组31%)，而复发率差异却有显著性(切除组86%，OLT组40%)。按照国际抗癌协会(UIAC)肿瘤病理分型(PTNM)统计的OLT治疗HCC表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA期5年生存率分别为75%、68%、52%和11%。因而愈来愈多的肝外科专家们主张对早期HCC进行肝移植术。
PBLT与OLT一样，能彻底或最大限度的清除HCC病灶，达到治疗效果。有作者认为[1]，早期HCC或PTNMⅠ～Ⅱ期的中央型HCC为PBLT的最佳适应证，尤其是在亚洲，其90%的患者均为肝硬化基础上并发HCC，PBLT既根治了HCC，亦根治了肝硬化，从根本上改变了生活质量；对PTNMⅢ期的HCC，清除肝门区转移淋巴结行PBLT，并且可将供肝肝上IVC与合干成型的受体肝静脉行E-EAT；对PTNMⅣA期的HCC，清除转移淋巴结，行供、受者IVC与IVC吻合，已与肝静脉融合者，为PBLT的手术禁忌证。
, http://www.100md.com
二、PBLT在辅助性LT技术中的应用
本组2例分别为辅助性肝小肠移植和辅助性肝肾移植，另1例为辅助性原旁位LT。3例手术均顺利。值得指出的是，辅助性LT在技术上要有充分的考虑：首先是适当的体积，如为全肝，腹腔容积不够，并可导致其他脏器压迫引起相应并发症，我们的2例辅助性LT，系植入左、右半肝，将右半结肠向左翻起，植肝有足够的空隙。
供肝门静脉血供问题在辅助性LT技术中占有重要地位[2]，供肝门静脉与受者门静脉吻合应有适宜的长度，并需将受者门静脉作适当的缩窄，以保证供肝有足够的门脉血供。本组1例已存活10个月，辅助肝血供良好。背驮于肝下IVC前的半肝放置位置应呈倒三角，右半肝植入时可直接将供肝肝上IVC与受者肝下IVC吻合，而要植入左半肝必须将供肝肝下IVC与受肝肝下IVC吻合。
本组1例辅助性原旁位半肝移植，在切除左半肝后，直接经腹将横膈切开，显露右心房，将供肝(左半肝)肝上IVC与右心房吻合，简化了分离左肝静脉及吻合的困难，为儿童辅助性原旁位LT找到一条路径。
, 百拇医药
辅助性LT的供肝是否会因门脉血流不足而丧失功能，目前正在追踪中。
三、PBLT在布加氏综合征中的改良应用
布加氏综合征的传统治疗方法是架桥术、取栓术、狭窄的IVC及肝静脉扩张术，以及TIPS术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)， 但均非根本和有效。随着LT技术的发展， 布加氏综合征已纳入SOLT(classical orthotopic liver transplantation)的适应证[3]。
但是， 由于布加氏综合征广泛侧枝血管形成，术中凶险的出血，病变的IVC不能彻底切除，狭窄的血管致吻合困难以及术后布加氏综合征复发，使LT专家对此一筹莫展[4]。本单位为布加氏综合征施行SOLT亦有类似经验。因而，进一步改良SOLT技术势在必行。
, 百拇医药
我们对SOLT治疗布加氏综合征的利弊进行了分析，进而对PBLT进行了改良。我们采用胸骨正中劈开，加右上腹肋缘下斜切口，切除病肝，保留肝后IVC。将供肝的肝上IVC与心房直接吻合，供肝肝下IVC与受者肝下IVC行E-SAT。该手术的优点在于，手术操作方便，术中无凶险性出血，避免了供肝肝上IVC与受者IVC吻合困难，亦可防止因受者IVC病变致术后布加氏综合征复发，为PBLT治疗布加氏综合征找到了新的技术途径
作者单位：叶启发(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
林正斌(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
陈知水(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
曾凡军(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
, 百拇医药
沙波(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
刘敦贵(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
刘慎微(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
王 莺(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
文志向(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
参考文献
[1]Parrille P, Sanchez BF, Figueras J, et al. Analysis of the complications of the piggyback technique in 1112 liver transplant. Transplantation, 1999, 67:1214-1217.
, http://www.100md.com
[2]Jony1 J, Madem GL, Terpstra OT, et al. Directing portal flow is essential for graft survival in anxiliary partial heterotopic liver transplantation in the dog. J Pediatv Surg, 1999, 34:1265-1268.
[3]Knoop M, Lang M, Neumann U, et al. Treatment of advanced Budi-Chiari syndrome by liver transplantation. Chirurg, 1998, 69:1362-1368.
[4]Kuglmas M. Budd Chiari syndrome:Treatment options and the value of liver transplantation. Hepatogastroenteroligy, 1998, 45:1381-1386., http://www.100md.com