胰、十二指肠及肾一期联合移植并发症的处理
郑树森 梁廷波 陈江华 张珉 王逸民 黄东胜
摘 要 目的 总结胰肾一期联合移植术后并发症的处理经验。方法 回顾性分析5例胰、十二指肠及肾一期联合移植术后发生并发症的原因及治疗。结果 5例术后分别存活5年1个月、4年、22 d、70 d和5个月，前2例目前仍健在，生活质量佳。5例均发生了近期或远期的非技术性并发症,其中包括胰瘘、胰周感染或脓肿、十二指肠残端瘘、膀胱炎、血尿、排斥反应、巨细胞病毒感染、代谢性酸中毒、尿潴留与尿道狭窄等。结论 胰、肾一期联合移植的并发症较其它大器官移植多，是影响患者长期存活的重要因素；术后正确的监测和治疗非常重要。
关键词：糖尿病，胰岛素依耐型 移植，同种 胰腺 肾 手术后并发症
近10余年来，胰肾联合移植治疗糖尿病并发尿毒症的例数逐年增加，移植物和患者的存活率不断提高，但术后并发症仍有较高的发生率，轻者致移植物功能丧失，重者导致患者死亡。为了进一步总结经验教训，现就我院5例胰、十二指肠及肾一期联合移植术后有关并发症讨论如下。
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临床资料
以我们施行的5例胰、肾联合移植为研究对象[1，2]，其术后治疗与并发症介绍如下。
例1术后第5 d起停用胰岛素，空腹血糖为4.44～6.66 mmol/L，尿淀粉酶为1 030～3 650 U，尿pH 7～9。移植后数天尿量均在5 000 ml左右。术后第8 d血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)正常。术后5 d内胰周引流液150～250 ml/24 h，以后逐渐减少。第9 d体温升至39 ℃，WBC 11×109/L，切口有脓性分泌物，拆除部分缝线，发现耻骨右侧近十二指肠与膀胱吻合口下方有一4 cm×5 cm脓肿，引流后体温逐渐下降。术后4年半出现附睾炎、尿道狭窄，经内窥镜下尿道切开和定期尿道扩张而治愈，目前存活5年1个月。
例2术后第1 d诉胰腺移植区疼痛，血淀粉酶15 900 U/L(比色法)，诊断为急性胰腺炎，给奥曲肽0.1 mg，每天2次，治疗3 d，血淀粉酶逐渐下降，局部压痛消失。第12 d体温升至39.5 ℃，切口有脓性分泌物，B型超声波发现胰尾部有积液，拆除缝线，发现切口下方积脓，胰尾周围有咖啡色脓液及血凝块，引流后体温逐渐下降，但耻骨上方引流口有尿液流出，500～600 ml/24 h，引流后逐渐减少，但仍不能愈合，在术后2年内先后行3次行瘘道切除修补方治愈。术后20 d出现血尿，膀胱镜下电凝止血2次而控制。目前患者已存活4年，间断发生代谢性酸中毒，长期服用或静脉滴注碳酸氢钠，情况良好。
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例3术后胰腺内、外分泌功能良好，空腹血糖维持在4.44～6.66 mmol/L，尿淀粉酶2 765 U，血BUN 4.2 mmol/L，Cr 119 μmol/L。术后第9 d口腔发生真菌感染。术后2周切口皮下脂肪液化感染，行切开引流。术后第15 d血总胆红素升高达291 μmol/L，直接胆红素为256 μmol/L。第18 d尿量呈进行性减少，BUN 23.6 mmol/L，Cr 451 μmol/L，考虑有排斥反应，加用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)100 mg/24 h，并进行血液透析，后出现胸闷、气急、代谢性酸中毒，手术后22 d因移植肾急性排斥反应并发多器官功能衰竭死亡，死亡时移植胰功能仍正常。
例4术后4 d停用胰岛素及降糖药物。2周后发生胰瘘，胰周引流液淀粉酶含量为2 213 U。3周时出现胰腺移植切口感染。20 d移植肾发生排斥反应，经调整免疫抑制剂用法后移植肾功能正常。4周时发生移植胰周感染，行胰周坏死组织清除，移植胰功能受损，血糖升高(11.1 mmol/L左右)，加用小剂量胰岛素后血糖控制在正常范围。5周时发生肺部感染(嗜麦芽黄单孢菌)，反复哮喘发作。6周时再次行胰腺坏死组织清除；7周发生移植胰大出血(500 ml)，行移植胰、十二指肠切除，切除前尿淀粉酶在1 000～3 000 U，切除胰病理检查证实为巨细胞病毒感染，加用更昔洛韦治疗。8周时肺部感染进一步加重，低氧血症，呼吸衰竭，辅以机械通气。10周时患者要求出院，出院时肾功能正常。
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例5术后移植胰和肾功能正常，1个月时发生尿道感染，尿培养为类肠球菌；6周时发生化学性膀胱炎、血尿，以后尿道感染迁延不愈，多次尿培养为绿脓杆菌生长，经换用敏感抗生素，感染被控制。术后4个月出现不明原因发热，患者拒绝进一步治疗而出院。出院后2周因发热、气急再次入院，入院时肺部发生严重的细菌、病毒、真菌混合感染，呼吸衰竭，入急诊监护病房监护治疗，肺部感染不能控制，并出现昏迷。术后5个月自动出院。出院时空腹血糖、肾功能均在正常范围，停用胰岛素。
讨 论
胰肾联合移植可分为一期移植和分期移植(先行肾移植，后行胰腺移植)，目前多数主张施行胰、肾一期联合移植[1，3，4]。本组5例患者均为一期移植，短期内移植胰、肾均发挥了正常的生理功能，停用了口服降糖药和胰岛素，其中2例目前已分别存活5年1个月和4年，全身情况良好，生活质量佳。但是，胰、十二指肠及肾一期联合移植属高难度、高危险手术，术中、术后可发生多种并发症，轻者致移植物功能丧失，重者可致患者死亡。故及时正确处理术后并发症是提高本手术长期疗效的关键[4]。
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一、 排斥反应
排斥反应可单独发生于移植胰腺或移植肾，或两者同时发生。研究表明，移植胰腺排斥反应的发生率低于移植肾。胰腺发生排斥反应的主要表现为胰腺内、外分泌功能受损，胰液经膀胱引流时，可通过监测尿pH值、尿淀粉酶、血糖水平和尿液的细胞学检查作出诊断，B型超声波和彩色超声波可为此提供影像学方面的依据。膀胱镜直视下胰腺活检可提供可靠的病理学诊断，但不常用。排斥反应发生早期，首先影响胰腺的外分泌功能，故若尿pH值和尿淀粉酶突然下降，应考虑排斥反应的发生。积极寻找病因、调整免疫抑制剂的应用方法和剂量，是扭转排斥反应的有效方法。本组5例均未发生针对胰腺的排斥反应，移植胰均发挥了正常的生理功能。
二、 急性胰腺炎
手术创伤、尿液返流、胰腺缺血及再灌注损伤、细菌和病毒感染等均可导致移植胰腺急性胰腺炎的发生。胰腺炎的表现主要为胰腺移植区的压痛、感染乃至脓肿、血及尿淀粉酶的升高。预防或治疗性地使用生长抑素可能有所裨益，目前国外一些中心术后已常规应用。胰腺炎发生后可致胰瘘和十二指肠瘘的形成，影响移植物的功能，诱发排斥反应。故动态观察胰周引流管的引流量和性质，以及监测其中淀粉酶含量显得很有必要。多数急性胰腺炎经治疗可以痊愈，少数需切除移植胰腺。
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三、胰瘘、肠瘘和胰周感染
移植物修整时的胰腺实质损伤、急性胰腺炎、排斥反应、胰腺血液供应障碍致胰腺组织坏死、胰腺的细菌和病毒感染及各种原因引起的十二指肠残端或十二指肠膀胱吻合口瘘等均可导致胰瘘的发生。胰瘘发生后，又可导致十二指肠残端和吻合口瘘的发生或恶化。十二指肠残端血液供应障碍、十二指肠长度过短而致张力过大均可导致十二指肠瘘。胰瘘、十二指肠瘘发生后，可引起胰周感染及胰周脓肿的形成，长期不愈对周围皮肤有较强的腐蚀性，形成窦道。本组即有3例发生胰周脓肿，其中例2并发十二指肠残端瘘，经3次切除修补成功。单纯或混合性瘘发生后，应及时行胰周引流，并且须留置Foley导尿管引流尿液，积极控制局部感染，等待自愈。长期不能愈合者，应详细了解瘘口的位置(窦道或膀胱造影)，作窦道切除和修补是成功的关键。另外，在修整胰周脂肪组织时，必要时应行结扎或缝扎，以防移植术后胰瘘的发生[2]。
四、化学性膀胱炎
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经膀胱引流胰液可致膀胱粘膜的化学性损伤(碱性胰液的刺激作用)，患者可出现尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，严重者可引起膀胱大出血，多数表现为镜下血尿或轻度肉眼血尿，一般不需特殊处理。本组有1例发生膀胱大出血，经导尿管冲洗及膀胱镜下止血治愈。化学性膀胱炎有时与感染性膀胱炎难以鉴别或两者并存，反复的中段尿培养有助于鉴别诊断。单纯化学性膀胱炎尚无有效的治疗手段，多数患者常合并有尿路感染。选择敏感抗生素可缓解症状。
五、感染
糖尿病并发尿毒症，加上免疫抑制剂的长期应用，可能发生多部位多病原体的混合性感染。感染的常见部位为胰周、膀胱和呼吸系统。病原体除常见的细菌外，真菌、病毒(如巨细胞病毒)甚至原虫的感染也可发生。感染菌多为耐药菌，对多种抗生素不敏感。引流液、尿液、痰的反复多次培养及药物敏感试验有助于指导临床用药。本组5例均发生肺部和尿道感染，其中1例尚并发巨细胞病毒感染。故预防性地应用抗真菌、抗病毒药值得提倡。
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六、代谢性酸中毒
大量的碱性胰液从尿中丢失会引起代谢性酸中毒、脱水和电解质平衡紊乱。术后近期反复血液气体分析为主要的监测手段，患者呼吸快、颜面潮红等临床表现也有助于诊断。静脉给予或口服碳酸氢钠可使酸中毒得到纠正，尤其是长期存活的患者，应较长期口服碳酸氢钠，定期行血液气体分析。
七、尿潴留与尿道狭窄
长期的糖尿病可致自主神经和植物神经功能损害，导致膀胱张力低，收缩功能差。十二指肠膀胱吻合后，十二指肠节段又可成为膀胱的一个假憩室，使尿液潴留于十二指肠内。长期的胰液刺激可导致尿道粘膜损伤、水肿、脱落，乃致发生炎性狭窄，狭窄后排尿困难更加重了尿潴留。故术前尿流动力学检查在国外一些移植中心成为常规检查。本组存活的2例，例1术后4年余发生尿道严重狭窄，残余尿300～500 ml，经尿道内切开和尿道扩张治疗，残余尿仍有200 ml左右。例2虽未发生尿道狭窄和排尿困难，但多次B型超声波复查证实残余尿为200～250 ml，说明患者可能存在神经性膀胱问题，一般不需处理，必要时方行姑息或永久性膀胱造瘘。
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作者单位：郑树森(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
梁廷波(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
张珉(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
黄东胜(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
陈江华(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院人工肾科)
王逸民(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院人工肾科)
参考文献
[1]郑树森, 陈江华, 金炜, 等. 胰十二指肠及肾一期联合移植5例报告. 中华普通外科杂志, 1999, 14:85-88.
, 百拇医药
[2]郑树森, 朱琮, 陈江华, 等. 胰十二指肠及肾一期联合移植三例体会. 中华器官移植杂志, 1998, 19:94-96.
[3]Sollinger HW, Knechtle SJ, Reed A, et al. Experience with 100 consecutive simultaneous kidney-pancrease transplants with bladder drainage. Ann Surg, 1991, 214:703-711.
[4]Busing M, Hopt UT, Schareck WD, et al. Pancreatic transplantation: success and problem. Gastroenterol, 1992, 30:431-435., 百拇医药
摘 要 目的 总结胰肾一期联合移植术后并发症的处理经验。方法 回顾性分析5例胰、十二指肠及肾一期联合移植术后发生并发症的原因及治疗。结果 5例术后分别存活5年1个月、4年、22 d、70 d和5个月，前2例目前仍健在，生活质量佳。5例均发生了近期或远期的非技术性并发症,其中包括胰瘘、胰周感染或脓肿、十二指肠残端瘘、膀胱炎、血尿、排斥反应、巨细胞病毒感染、代谢性酸中毒、尿潴留与尿道狭窄等。结论 胰、肾一期联合移植的并发症较其它大器官移植多，是影响患者长期存活的重要因素；术后正确的监测和治疗非常重要。
关键词：糖尿病，胰岛素依耐型 移植，同种 胰腺 肾 手术后并发症
近10余年来，胰肾联合移植治疗糖尿病并发尿毒症的例数逐年增加，移植物和患者的存活率不断提高，但术后并发症仍有较高的发生率，轻者致移植物功能丧失，重者导致患者死亡。为了进一步总结经验教训，现就我院5例胰、十二指肠及肾一期联合移植术后有关并发症讨论如下。
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临床资料
以我们施行的5例胰、肾联合移植为研究对象[1，2]，其术后治疗与并发症介绍如下。
例1术后第5 d起停用胰岛素，空腹血糖为4.44～6.66 mmol/L，尿淀粉酶为1 030～3 650 U，尿pH 7～9。移植后数天尿量均在5 000 ml左右。术后第8 d血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)正常。术后5 d内胰周引流液150～250 ml/24 h，以后逐渐减少。第9 d体温升至39 ℃，WBC 11×109/L，切口有脓性分泌物，拆除部分缝线，发现耻骨右侧近十二指肠与膀胱吻合口下方有一4 cm×5 cm脓肿，引流后体温逐渐下降。术后4年半出现附睾炎、尿道狭窄，经内窥镜下尿道切开和定期尿道扩张而治愈，目前存活5年1个月。
例2术后第1 d诉胰腺移植区疼痛，血淀粉酶15 900 U/L(比色法)，诊断为急性胰腺炎，给奥曲肽0.1 mg，每天2次，治疗3 d，血淀粉酶逐渐下降，局部压痛消失。第12 d体温升至39.5 ℃，切口有脓性分泌物，B型超声波发现胰尾部有积液，拆除缝线，发现切口下方积脓，胰尾周围有咖啡色脓液及血凝块，引流后体温逐渐下降，但耻骨上方引流口有尿液流出，500～600 ml/24 h，引流后逐渐减少，但仍不能愈合，在术后2年内先后行3次行瘘道切除修补方治愈。术后20 d出现血尿，膀胱镜下电凝止血2次而控制。目前患者已存活4年，间断发生代谢性酸中毒，长期服用或静脉滴注碳酸氢钠，情况良好。
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例3术后胰腺内、外分泌功能良好，空腹血糖维持在4.44～6.66 mmol/L，尿淀粉酶2 765 U，血BUN 4.2 mmol/L，Cr 119 μmol/L。术后第9 d口腔发生真菌感染。术后2周切口皮下脂肪液化感染，行切开引流。术后第15 d血总胆红素升高达291 μmol/L，直接胆红素为256 μmol/L。第18 d尿量呈进行性减少，BUN 23.6 mmol/L，Cr 451 μmol/L，考虑有排斥反应，加用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)100 mg/24 h，并进行血液透析，后出现胸闷、气急、代谢性酸中毒，手术后22 d因移植肾急性排斥反应并发多器官功能衰竭死亡，死亡时移植胰功能仍正常。
例4术后4 d停用胰岛素及降糖药物。2周后发生胰瘘，胰周引流液淀粉酶含量为2 213 U。3周时出现胰腺移植切口感染。20 d移植肾发生排斥反应，经调整免疫抑制剂用法后移植肾功能正常。4周时发生移植胰周感染，行胰周坏死组织清除，移植胰功能受损，血糖升高(11.1 mmol/L左右)，加用小剂量胰岛素后血糖控制在正常范围。5周时发生肺部感染(嗜麦芽黄单孢菌)，反复哮喘发作。6周时再次行胰腺坏死组织清除；7周发生移植胰大出血(500 ml)，行移植胰、十二指肠切除，切除前尿淀粉酶在1 000～3 000 U，切除胰病理检查证实为巨细胞病毒感染，加用更昔洛韦治疗。8周时肺部感染进一步加重，低氧血症，呼吸衰竭，辅以机械通气。10周时患者要求出院，出院时肾功能正常。
, http://www.100md.com
例5术后移植胰和肾功能正常，1个月时发生尿道感染，尿培养为类肠球菌；6周时发生化学性膀胱炎、血尿，以后尿道感染迁延不愈，多次尿培养为绿脓杆菌生长，经换用敏感抗生素，感染被控制。术后4个月出现不明原因发热，患者拒绝进一步治疗而出院。出院后2周因发热、气急再次入院，入院时肺部发生严重的细菌、病毒、真菌混合感染，呼吸衰竭，入急诊监护病房监护治疗，肺部感染不能控制，并出现昏迷。术后5个月自动出院。出院时空腹血糖、肾功能均在正常范围，停用胰岛素。
讨 论
胰肾联合移植可分为一期移植和分期移植(先行肾移植，后行胰腺移植)，目前多数主张施行胰、肾一期联合移植[1，3，4]。本组5例患者均为一期移植，短期内移植胰、肾均发挥了正常的生理功能，停用了口服降糖药和胰岛素，其中2例目前已分别存活5年1个月和4年，全身情况良好，生活质量佳。但是，胰、十二指肠及肾一期联合移植属高难度、高危险手术，术中、术后可发生多种并发症，轻者致移植物功能丧失，重者可致患者死亡。故及时正确处理术后并发症是提高本手术长期疗效的关键[4]。
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一、 排斥反应
排斥反应可单独发生于移植胰腺或移植肾，或两者同时发生。研究表明，移植胰腺排斥反应的发生率低于移植肾。胰腺发生排斥反应的主要表现为胰腺内、外分泌功能受损，胰液经膀胱引流时，可通过监测尿pH值、尿淀粉酶、血糖水平和尿液的细胞学检查作出诊断，B型超声波和彩色超声波可为此提供影像学方面的依据。膀胱镜直视下胰腺活检可提供可靠的病理学诊断，但不常用。排斥反应发生早期，首先影响胰腺的外分泌功能，故若尿pH值和尿淀粉酶突然下降，应考虑排斥反应的发生。积极寻找病因、调整免疫抑制剂的应用方法和剂量，是扭转排斥反应的有效方法。本组5例均未发生针对胰腺的排斥反应，移植胰均发挥了正常的生理功能。
二、 急性胰腺炎
手术创伤、尿液返流、胰腺缺血及再灌注损伤、细菌和病毒感染等均可导致移植胰腺急性胰腺炎的发生。胰腺炎的表现主要为胰腺移植区的压痛、感染乃至脓肿、血及尿淀粉酶的升高。预防或治疗性地使用生长抑素可能有所裨益，目前国外一些中心术后已常规应用。胰腺炎发生后可致胰瘘和十二指肠瘘的形成，影响移植物的功能，诱发排斥反应。故动态观察胰周引流管的引流量和性质，以及监测其中淀粉酶含量显得很有必要。多数急性胰腺炎经治疗可以痊愈，少数需切除移植胰腺。
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三、胰瘘、肠瘘和胰周感染
移植物修整时的胰腺实质损伤、急性胰腺炎、排斥反应、胰腺血液供应障碍致胰腺组织坏死、胰腺的细菌和病毒感染及各种原因引起的十二指肠残端或十二指肠膀胱吻合口瘘等均可导致胰瘘的发生。胰瘘发生后，又可导致十二指肠残端和吻合口瘘的发生或恶化。十二指肠残端血液供应障碍、十二指肠长度过短而致张力过大均可导致十二指肠瘘。胰瘘、十二指肠瘘发生后，可引起胰周感染及胰周脓肿的形成，长期不愈对周围皮肤有较强的腐蚀性，形成窦道。本组即有3例发生胰周脓肿，其中例2并发十二指肠残端瘘，经3次切除修补成功。单纯或混合性瘘发生后，应及时行胰周引流，并且须留置Foley导尿管引流尿液，积极控制局部感染，等待自愈。长期不能愈合者，应详细了解瘘口的位置(窦道或膀胱造影)，作窦道切除和修补是成功的关键。另外，在修整胰周脂肪组织时，必要时应行结扎或缝扎，以防移植术后胰瘘的发生[2]。
四、化学性膀胱炎
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经膀胱引流胰液可致膀胱粘膜的化学性损伤(碱性胰液的刺激作用)，患者可出现尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，严重者可引起膀胱大出血，多数表现为镜下血尿或轻度肉眼血尿，一般不需特殊处理。本组有1例发生膀胱大出血，经导尿管冲洗及膀胱镜下止血治愈。化学性膀胱炎有时与感染性膀胱炎难以鉴别或两者并存，反复的中段尿培养有助于鉴别诊断。单纯化学性膀胱炎尚无有效的治疗手段，多数患者常合并有尿路感染。选择敏感抗生素可缓解症状。
五、感染
糖尿病并发尿毒症，加上免疫抑制剂的长期应用，可能发生多部位多病原体的混合性感染。感染的常见部位为胰周、膀胱和呼吸系统。病原体除常见的细菌外，真菌、病毒(如巨细胞病毒)甚至原虫的感染也可发生。感染菌多为耐药菌，对多种抗生素不敏感。引流液、尿液、痰的反复多次培养及药物敏感试验有助于指导临床用药。本组5例均发生肺部和尿道感染，其中1例尚并发巨细胞病毒感染。故预防性地应用抗真菌、抗病毒药值得提倡。
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六、代谢性酸中毒
大量的碱性胰液从尿中丢失会引起代谢性酸中毒、脱水和电解质平衡紊乱。术后近期反复血液气体分析为主要的监测手段，患者呼吸快、颜面潮红等临床表现也有助于诊断。静脉给予或口服碳酸氢钠可使酸中毒得到纠正，尤其是长期存活的患者，应较长期口服碳酸氢钠，定期行血液气体分析。
七、尿潴留与尿道狭窄
长期的糖尿病可致自主神经和植物神经功能损害，导致膀胱张力低，收缩功能差。十二指肠膀胱吻合后，十二指肠节段又可成为膀胱的一个假憩室，使尿液潴留于十二指肠内。长期的胰液刺激可导致尿道粘膜损伤、水肿、脱落，乃致发生炎性狭窄，狭窄后排尿困难更加重了尿潴留。故术前尿流动力学检查在国外一些移植中心成为常规检查。本组存活的2例，例1术后4年余发生尿道严重狭窄，残余尿300～500 ml，经尿道内切开和尿道扩张治疗，残余尿仍有200 ml左右。例2虽未发生尿道狭窄和排尿困难，但多次B型超声波复查证实残余尿为200～250 ml，说明患者可能存在神经性膀胱问题，一般不需处理，必要时方行姑息或永久性膀胱造瘘。
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作者单位：郑树森(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
梁廷波(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
张珉(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
黄东胜(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院普外科)
陈江华(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院人工肾科)
王逸民(310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院人工肾科)
参考文献
[1]郑树森, 陈江华, 金炜, 等. 胰十二指肠及肾一期联合移植5例报告. 中华普通外科杂志, 1999, 14:85-88.
, 百拇医药
[2]郑树森, 朱琮, 陈江华, 等. 胰十二指肠及肾一期联合移植三例体会. 中华器官移植杂志, 1998, 19:94-96.
[3]Sollinger HW, Knechtle SJ, Reed A, et al. Experience with 100 consecutive simultaneous kidney-pancrease transplants with bladder drainage. Ann Surg, 1991, 214:703-711.
[4]Busing M, Hopt UT, Schareck WD, et al. Pancreatic transplantation: success and problem. Gastroenterol, 1992, 30:431-435., 百拇医药