左侧肋间后动脉用于冠状动脉搭桥术的应用解剖
才玉光 魏占东 周桂芬 姚丹
摘 要 目的：为左侧肋间后动脉冠状动脉搭桥术提供解剖学基础。方法：在30具成人尸体标本上，对左侧肋间后动脉及心脏冠状动脉的后降支和左缘支进行了观测。结果：左侧第8、9、10肋间后动脉到后降支(房室交点下方1 cm处)平均外径分别为2.5、2.6、2.8 mm，与冠状动脉后降支此点处外径(2.5 mm)较为接近；到左缘支起点处的平均外径为2.7、2.8、2.6 mm，与左缘支此点处外径(2.1 mm)较为接近；到后降支中点处平均外径为2.1、2.3、2.6 mm，与后降支中点的外径(1.9 mm)较为接近。第8、9、10肋间后动脉自起点的剥离有效长度可达12 cm，其有效长度和外径足以适用于心脏后壁的血管搭桥。结论：本文测量结果显示选择左侧肋间后动脉作为桥接血管，可能是解决心脏后壁冠状动脉旁路术的较理想血管。
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关键词：肋间后动脉 冠状动脉 冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术用于治疗缺血性冠心病已有近30年的历史[1～3]，大隐静脉[4，5]、胸廓内动脉[6～8]是较常用的搭桥血管，后来又出现了用腹壁下动脉桥接主动脉和冠状动脉重建冠状动脉血液循环的方法[9]，但在实际应用中都存在一定的不足。本文通过对30具成人尸体左侧肋间后动脉进行观测，着重讨论了以左侧肋间后动脉原位桥接心脏后壁冠状动脉的应用解剖，阐述其方法的可行性，以期为临床新术式的开展提供形态学基础。
1 材料和方法
在30具常规动脉红色乳胶灌注的防腐固定的成人尸体(男20、女10)上，应用游标卡尺对心脏冠状动脉后降支(房室交点下方1 cm、中点处)两点、左缘支起点处的外径及第8、9、10肋间后动脉到上述三点处的弧度距离和外径进行了观察和测量，经统计学分析。
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2 结果
2.1 有关冠状动脉外径
左缘支起点(多支者仅测较大者)处外径为2.1±0.6(1.2～4.0) mm，后降支(房室交点下方1 cm)处外径为2.5±0.6(1.6～3.8) mm，后降支中点处外径为1.9±0.5(1.4～2.9) mm。
2.2 第8、9、10肋间后动脉起点至左缘支、后降支弧度距离及外径
结果详见(附表)。
附表 第8、9、10肋间后动脉与冠状动脉后降支、左缘支的弧度距离(cm)及外径(mm) X±s
项 目
第8肋间后动脉
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第9肋间后动脉
第10肋间后动脉
后降支
距离
7.5±0.7(6.2～8.6)
6.9±0.4(6.2～7.9)
6.2±0.4(5.5～6.9)
(房室交点下方1 cm处)
外径
2.5±0.4(2.1～3.3)
2.6±0.5(2.1～3.4)
, 百拇医药
2.8±0.3(2.3～3.5)
边缘支起点处
距离
5.6±0.3(5.1～6.2)
5.5±0.4(4.8～6.1)
6.3±1.1(4.6～7.9)
外径
2.7±0.5(2.1～3.4)
2.8±0.4(2.1～3.5)
2.6±0.5(2.0～3.3)
后降支中点处
, 百拇医药
距离
8.7±0.7(8.1～9.9)
7.4±0.5(7.2～8.1)
6.2±0.6(5.4～7.2)
外径
2.1±0.3(1.9～2.8)
2.3±0.5(1.9～2.9)
2.6±0.4(2.4～3.1)
3 讨论
3.1 术式可行性分析
左侧肋间后动脉—冠状动脉原位搭桥术是指将左侧第8、9、10肋间后动脉选择性游离后原位桥接于心脏后壁冠状动脉阻塞部远端，以重建冠脉血液循环的一种方法。目前如何通过桥接解决心脏后壁缺血一直未找到理想途径。大隐静脉旁路术虽然可以解决这一问题，但存在移植血管易于进行性增生及远期硬化阻塞的影响，且通畅率逐年递减；胸廓内动脉桥接虽有较高通常率，但其有效长度不能达到心脏后壁的冠状动脉分支，且存在压力不足的问题；游离腹壁下动脉—冠状动脉搭桥术虽然解决了上述问题，但有两处吻合，存在吻合口多的问题；采用胃网膜动脉—冠状动脉搭桥术[10]其有效长度足够，却存在着切口长，损伤较大的弊端。采用左侧肋间后动脉作为桥接血管，不仅解决了上述桥接方法存在的问题，且具有以下优点：①可供选择的血管来源多，根据后降支和边缘支不同部位的阻塞及第8、9、10肋间后动脉距离阻塞部的远近及血管外径的粗细进行有选择性取舍；②游离距离短，本文介绍选择的3个吻合部所采用的血管游离距离较短，手术方便，且供选择血管的有效管径足够大；③压力足，肋间后动脉直接起于主动脉胸部，压力较大，足以满足心肌供血的需要。
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可以预言，根据心脏后壁不同动脉的阻塞，分别在左侧第8、9、10肋间后动脉选择桥接血管，可能是解决心脏后壁冠状动脉旁路术的较理想血管。
3.2 手术入路的探讨
根据肋间后动脉的解剖位置，可选用胸骨正中劈开切口，在左右胸膜前方接近处正中切开，剥离左侧纵隔胸膜与心包纤维层(左侧膈神经宜剥至心包侧，避免术中牵拉膈神经)至纵膈胸膜与肋胸膜在后方返折部，进一步剥离肋胸膜后部，显露所选择的肋间后动脉，根据拟选择的术式以计数肋骨为标准寻找所选择的血管游离至所需长度。
3.3 血管的选择
①第9肋间后动脉桥接后降支(房室交点下方1 cm处，图1) 根据本文测量结果第10肋间后动脉虽距后降支(房室交点下方1 cm处)最近，但与肋膈隐窝较接近，剥离较困难，故可选用第9肋间后动脉，其游离长度也较短，外径较大，足以供吻接。游离此动脉后与冠状动脉阻塞部远端行端侧吻合。
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图1 第9肋间后动脉桥接后 图2 第10肋间后动脉桥接 图3 第8肋间后动脉桥接
降支示意图 后降支中点示意图 左缘支起点示意图
②第10肋间后动脉桥接后降支中点(图2) 根据测量结果第10肋间后动脉距后降支中点最近，所需动脉游离长度较短，外径较大，足以供吻接。游离此动脉后与后降支中点阻塞部远端行端侧吻合。
③第8肋间后动脉桥接左缘支起点(图3) 根据观测可知第8肋间后动脉、第9肋间后动脉距左缘支起点处距离均较近，所需动脉游离长度较短，外径较大，足以供吻接。根据操作方便可选择性游离第8肋间后动脉与左缘支起点处行端侧吻合。
作者单位：才玉光(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
魏占东(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
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周桂芬(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
姚丹(药学系)
参考文献
1，Hark DE(Geust Editor).Cardic Surger 2.Philadelphia(USA):FA Davis Company,1971.6～10
2，Vinebery A.Evidence that revascularization by ventricular internal mammary artery implants increase longetily tnentgfour years,nine month follow-up.J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70:381
, http://www.100md.com
3，Spencer FC.The internal mammary artery:the ideal coronary bypass graft? N Eng J Med,1986,314:50
4，Cornin MD.Campeau MD,Leserance MD,et al.Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation.Circulation,1984,70(SUPPLI):1
5，Lytle BW,Loop MD,Cosgrove MD,et al.Long-term(5-12years) serial studies of interna mammary artery and saphenous vein coronary bypass grcfts.J of Thorac and Cardiovasc Surg,1985,89:248
, http://www.100md.com
6，苏应衡，杨爱民，周云芝，等.应用右乳房内动脉作冠状动脉旁路移植术.中华心血管杂志，1984，12(3)：169
7，李温仁，王元贵.有关冠状动脉搭桥术的几个问题.福建医药杂志，1986，8(5)：43
8，陈黔南.胸廓内动脉冠状动脉搭桥术的有关解剖学.中国临床解剖学杂志，1989，7(2)：78
9，吕衡发，李幼琼，吴德昌，等.腹壁下动脉用于冠状动脉旁路术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11(1)：47
10，李长良.胃网膜动脉与冠状动脉搭桥术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1989，7(3)：166, 百拇医药
摘 要 目的：为左侧肋间后动脉冠状动脉搭桥术提供解剖学基础。方法：在30具成人尸体标本上，对左侧肋间后动脉及心脏冠状动脉的后降支和左缘支进行了观测。结果：左侧第8、9、10肋间后动脉到后降支(房室交点下方1 cm处)平均外径分别为2.5、2.6、2.8 mm，与冠状动脉后降支此点处外径(2.5 mm)较为接近；到左缘支起点处的平均外径为2.7、2.8、2.6 mm，与左缘支此点处外径(2.1 mm)较为接近；到后降支中点处平均外径为2.1、2.3、2.6 mm，与后降支中点的外径(1.9 mm)较为接近。第8、9、10肋间后动脉自起点的剥离有效长度可达12 cm，其有效长度和外径足以适用于心脏后壁的血管搭桥。结论：本文测量结果显示选择左侧肋间后动脉作为桥接血管，可能是解决心脏后壁冠状动脉旁路术的较理想血管。
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关键词：肋间后动脉 冠状动脉 冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术用于治疗缺血性冠心病已有近30年的历史[1～3]，大隐静脉[4，5]、胸廓内动脉[6～8]是较常用的搭桥血管，后来又出现了用腹壁下动脉桥接主动脉和冠状动脉重建冠状动脉血液循环的方法[9]，但在实际应用中都存在一定的不足。本文通过对30具成人尸体左侧肋间后动脉进行观测，着重讨论了以左侧肋间后动脉原位桥接心脏后壁冠状动脉的应用解剖，阐述其方法的可行性，以期为临床新术式的开展提供形态学基础。
1 材料和方法
在30具常规动脉红色乳胶灌注的防腐固定的成人尸体(男20、女10)上，应用游标卡尺对心脏冠状动脉后降支(房室交点下方1 cm、中点处)两点、左缘支起点处的外径及第8、9、10肋间后动脉到上述三点处的弧度距离和外径进行了观察和测量，经统计学分析。
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2 结果
2.1 有关冠状动脉外径
左缘支起点(多支者仅测较大者)处外径为2.1±0.6(1.2～4.0) mm，后降支(房室交点下方1 cm)处外径为2.5±0.6(1.6～3.8) mm，后降支中点处外径为1.9±0.5(1.4～2.9) mm。
2.2 第8、9、10肋间后动脉起点至左缘支、后降支弧度距离及外径
结果详见(附表)。
附表 第8、9、10肋间后动脉与冠状动脉后降支、左缘支的弧度距离(cm)及外径(mm) X±s
项 目
第8肋间后动脉
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第9肋间后动脉
第10肋间后动脉
后降支
距离
7.5±0.7(6.2～8.6)
6.9±0.4(6.2～7.9)
6.2±0.4(5.5～6.9)
(房室交点下方1 cm处)
外径
2.5±0.4(2.1～3.3)
2.6±0.5(2.1～3.4)
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2.8±0.3(2.3～3.5)
边缘支起点处
距离
5.6±0.3(5.1～6.2)
5.5±0.4(4.8～6.1)
6.3±1.1(4.6～7.9)
外径
2.7±0.5(2.1～3.4)
2.8±0.4(2.1～3.5)
2.6±0.5(2.0～3.3)
后降支中点处
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距离
8.7±0.7(8.1～9.9)
7.4±0.5(7.2～8.1)
6.2±0.6(5.4～7.2)
外径
2.1±0.3(1.9～2.8)
2.3±0.5(1.9～2.9)
2.6±0.4(2.4～3.1)
3 讨论
3.1 术式可行性分析
左侧肋间后动脉—冠状动脉原位搭桥术是指将左侧第8、9、10肋间后动脉选择性游离后原位桥接于心脏后壁冠状动脉阻塞部远端，以重建冠脉血液循环的一种方法。目前如何通过桥接解决心脏后壁缺血一直未找到理想途径。大隐静脉旁路术虽然可以解决这一问题，但存在移植血管易于进行性增生及远期硬化阻塞的影响，且通畅率逐年递减；胸廓内动脉桥接虽有较高通常率，但其有效长度不能达到心脏后壁的冠状动脉分支，且存在压力不足的问题；游离腹壁下动脉—冠状动脉搭桥术虽然解决了上述问题，但有两处吻合，存在吻合口多的问题；采用胃网膜动脉—冠状动脉搭桥术[10]其有效长度足够，却存在着切口长，损伤较大的弊端。采用左侧肋间后动脉作为桥接血管，不仅解决了上述桥接方法存在的问题，且具有以下优点：①可供选择的血管来源多，根据后降支和边缘支不同部位的阻塞及第8、9、10肋间后动脉距离阻塞部的远近及血管外径的粗细进行有选择性取舍；②游离距离短，本文介绍选择的3个吻合部所采用的血管游离距离较短，手术方便，且供选择血管的有效管径足够大；③压力足，肋间后动脉直接起于主动脉胸部，压力较大，足以满足心肌供血的需要。
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可以预言，根据心脏后壁不同动脉的阻塞，分别在左侧第8、9、10肋间后动脉选择桥接血管，可能是解决心脏后壁冠状动脉旁路术的较理想血管。
3.2 手术入路的探讨
根据肋间后动脉的解剖位置，可选用胸骨正中劈开切口，在左右胸膜前方接近处正中切开，剥离左侧纵隔胸膜与心包纤维层(左侧膈神经宜剥至心包侧，避免术中牵拉膈神经)至纵膈胸膜与肋胸膜在后方返折部，进一步剥离肋胸膜后部，显露所选择的肋间后动脉，根据拟选择的术式以计数肋骨为标准寻找所选择的血管游离至所需长度。
3.3 血管的选择
①第9肋间后动脉桥接后降支(房室交点下方1 cm处，图1) 根据本文测量结果第10肋间后动脉虽距后降支(房室交点下方1 cm处)最近，但与肋膈隐窝较接近，剥离较困难，故可选用第9肋间后动脉，其游离长度也较短，外径较大，足以供吻接。游离此动脉后与冠状动脉阻塞部远端行端侧吻合。
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图1 第9肋间后动脉桥接后 图2 第10肋间后动脉桥接 图3 第8肋间后动脉桥接
降支示意图 后降支中点示意图 左缘支起点示意图
②第10肋间后动脉桥接后降支中点(图2) 根据测量结果第10肋间后动脉距后降支中点最近，所需动脉游离长度较短，外径较大，足以供吻接。游离此动脉后与后降支中点阻塞部远端行端侧吻合。
③第8肋间后动脉桥接左缘支起点(图3) 根据观测可知第8肋间后动脉、第9肋间后动脉距左缘支起点处距离均较近，所需动脉游离长度较短，外径较大，足以供吻接。根据操作方便可选择性游离第8肋间后动脉与左缘支起点处行端侧吻合。
作者单位：才玉光(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
魏占东(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
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周桂芬(121001 锦州市 锦州医学院解剖学教研室)
姚丹(药学系)
参考文献
1，Hark DE(Geust Editor).Cardic Surger 2.Philadelphia(USA):FA Davis Company,1971.6～10
2，Vinebery A.Evidence that revascularization by ventricular internal mammary artery implants increase longetily tnentgfour years,nine month follow-up.J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70:381
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3，Spencer FC.The internal mammary artery:the ideal coronary bypass graft? N Eng J Med,1986,314:50
4，Cornin MD.Campeau MD,Leserance MD,et al.Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation.Circulation,1984,70(SUPPLI):1
5，Lytle BW,Loop MD,Cosgrove MD,et al.Long-term(5-12years) serial studies of interna mammary artery and saphenous vein coronary bypass grcfts.J of Thorac and Cardiovasc Surg,1985,89:248
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6，苏应衡，杨爱民，周云芝，等.应用右乳房内动脉作冠状动脉旁路移植术.中华心血管杂志，1984，12(3)：169
7，李温仁，王元贵.有关冠状动脉搭桥术的几个问题.福建医药杂志，1986，8(5)：43
8，陈黔南.胸廓内动脉冠状动脉搭桥术的有关解剖学.中国临床解剖学杂志，1989，7(2)：78
9，吕衡发，李幼琼，吴德昌，等.腹壁下动脉用于冠状动脉旁路术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11(1)：47
10，李长良.胃网膜动脉与冠状动脉搭桥术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1989，7(3)：166, 百拇医药