吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复跟腱缺损的应用解剖
高建明 徐达传 钟世镇 彭田红
摘 要 目的：为带血供髂胫束移植修复跟腱缺损新术式提供解剖学基础。方法：在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，对膝上外侧动脉的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂胫束的血供来源等进行解剖观测。结果：膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂直距离5.2±0.9 cm处起自动脉，起始外径1.8±0.4 mm，向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm，分为升、降支。升支起始外径1.2±0.4 mm，发出肌支和髂胫束穿支；降支起始外径1.2±0.4 mm，发出肌支、3～5支股骨外侧髁骨膜支及髂胫束穿支。其中低位髂胫束穿支距腓骨头上缘距离6.1±1.1 cm，膝上外侧血管髂胫束瓣蒂长4.9±1.0 cm。结论：根据膝上外侧血管的分支、分布特点，设计吻合血管髂胫束游离移植修复跟腱缺损的术式具有可行性。
, http://www.100md.com
关键词：膝上外侧动脉 髂胫束 跟腱
随着城乡机动化、工业化日益蓬勃发展，交通事故伤所致小腿及足部创伤多见，跟腱缺损的发病率也有升高，临床修复仍很困难。国内外学者对跟腱缺损修复从基础和临床进行了研究和探索[1～4]，但仍缺乏理想的修复术式。作者在解剖观测膝上外侧动脉的分支、分布以及髂胫束的血供来源的基础上，设计了吻合血管髂胫束移植修复跟腱缺损的术式。膝上外侧动脉皮瓣修复膝关节周围软组织缺损已有报道[5，6]，但关于髂胫束的血供来源，应用膝上外侧动脉为血供的髂胫束修复跟腱缺损的解剖学资料还缺乏。为此，作者在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，解剖、观测膝上外侧动脉的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂胫束的血供来源等，并在两侧新鲜标本上模拟手术设计。旨在为吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复跟腱缺损的术式提供解剖学依据，现报道如下：
1 结果
, 百拇医药
1.1 膝上外侧动脉
80% (35侧) 膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂直距离5.2±0.9 cm处单独起自动脉，20%(5侧)与膝中动脉共干起自动脉，起始外径1.8±0.4(X±s，下同)mm。该动脉向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm后，分为升、降支，从股外侧肌与股二头肌短头肌之间的股外侧肌间隔穿出，或与膝上最外侧动脉在股外侧肌内吻合后发出肌皮支，供养大腿中下段髂胫束和前外侧皮肤，并在深筋膜浅层或深层近端与旋股外侧动脉降支吻合，远端与膝关节网吻合。伴行静脉有2支，1支外径2.0±0.5 mm，1支外径1.8±0.3 mm。膝上外侧动脉起源、分支、及分布(见附图)。
附图 膝上外侧动脉起源、分支及分布
1.2 膝上外侧动脉升支
升支起始外径1.2±0.4 mm，干短，约0.5 cm，随后发出1～2支股二头肌短头肌支、3～5支股外侧肌支、髂胫束穿支，其中30%(12侧)髂胫束穿支由膝上外侧动脉升支与膝最上外侧动脉在股外侧肌内吻合后穿出股外侧肌形成肌皮穿支。该髂胫束穿支穿出点距腓骨头上缘7.2±1.0 cm，距膝上外侧动脉起始处5.2±1.0 cm。升支伴行静脉1～2支，外径与动脉外径相似。
, 百拇医药
1.3 膝上外侧动脉降支
降支起始外径1.2±0.4 mm，沿途发出1～2支股二头肌短头肌支，3～5支股骨外侧髁骨膜支和髂胫束穿支。该穿支于股外侧肌与股二头肌短头肌间隔中穿出进入髂胫束，在髂胫束深层和(或)浅层向上与升支的髂胫束穿支及旋股外侧动脉降支吻合，向下与膝关节网吻合。降支的髂胫束穿支穿出点位于髂前上棘与腓骨头连线前后1.0 cm范围内，距腓骨头上缘6.1±1.1 cm，距膝上外侧动脉起始处4.9±1.0 cm。降支伴行静脉1～2支，外径与动脉接近。
1.4 髂胫束的形态与血供
髂胫束即阔筋膜的外侧份，是大腿的深筋膜结构，外形呈扁带状，起自髂嵴前份的外侧唇，其上部为两层，包裹阔筋膜张肌，下部为上述两层愈合而成，形成上宽下窄的腱性结构，向下纵行纤维紧附着于胫骨外侧髁。
髂胫束上部血供来源于旋股外侧动脉和股深动脉的穿动脉；其下部血供来源于膝上外侧动脉、膝最上外侧动脉及第4穿动脉[7]，上、下部通过旋股外侧动脉降支形成主要吻合。髂胫束纵跨膝关节外侧，并与腓侧副韧带、膝关节囊外层愈着，故膝关节动脉网也是其血供来源之一。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 髂胫束瓣修复跟腱缺损的可行性
朱青安[4]等对自体材料修复跟腱的生物力学研究结果表明：髂胫束与跟腱力学性能接近，2.2 cm宽的髂胫束可承受55kg体重人跟腱的拉伸力，是跟腱缺损修复的理想材料。张功林[8]等报道了吻合血管的阔筋膜瓣移植修复跟腱缺损，取得较好效果。
膝上外侧血管解剖位置恒定，起始外径粗，可满足吻合血管移植。可修复跟腱缺损的同时形成膝上外侧皮瓣一期修复跟腱伴跟区皮肤缺损；也可带股外侧肌瓣用于填充感染性跟腱缺损区残腔，带血供利于抗感染；还同时可携带股外侧髁骨瓣，一期修复跟腱伴跟骨缺损，手术时可将髂胫束远端埋于骨瓣与跟骨残端之间，用松质骨螺钉固定，达到重建跟腱止点的目的。膝上外侧皮瓣感觉由股外侧皮神经支配，将该皮神经与受区腓肠神经吻合，可在修复跟腱区皮肤缺损时重建其感觉功能。
, 百拇医药
2.2 髂胫束瓣的应用解剖学要点
①体位与切口，取供区侧肩、髋垫高俯卧位，膝上外后侧弧形切口，长约10～15 cm，切开皮肤、皮下及深筋膜。②暴露血管蒂，于股二头肌短头外侧缘进肌间隙，屈膝位拉开股二头肌短头，于腓骨头上缘垂直距离5 cm左右平面寻找膝上外侧血管，暴露主干，结扎膝中血管和股二头肌支，对骨膜支及股外侧肌支视受区具体情况决定取舍。③髂胫束瓣的切取，切取相应长度和3～4 cm宽的髂胫束(皮瓣)，贴股骨外侧髁骨膜表面仔细游离膝上外侧血管，确认升支和(或)降支进入髂胫束瓣内后，然后断蒂进行吻合血管游离移植。
2.3 手术注意事项
①血管蒂的处理，由于膝上外侧血管紧贴股骨外侧髁后侧骨膜表面，尽管血管主干周围有许多脂肪组织，但膝上外侧静脉壁薄，要耐心分离，为防止损伤，可先断蒂再游离血管主干。②关于髂胫束的厚度，髂胫束与跟腱相比，其厚度相差较大，故切取髂胫束时，可在髂胫束穿支的穿出点周围适当加宽切取髂胫束，然后游离两缘，向血管穿出点中央包绕缝合，形成双层髂胫束，以增加修复跟腱的强度，但术中注意穿支不能扭转。③髂胫束穿支的选择，膝上外侧血管升、降支各有1支穿支供养髂胫束，通常外径有1 mm左右，术中可根据切取髂胫束瓣(皮瓣)的大小，选择1支或将2支都包含在瓣内，一般保留降支的穿支，即可满足其血供要求，而且降支的穿支属肌间隙血管，手术操作简易，损伤小。④髂胫束皮瓣神经的选择和处理，大腿前外侧下段由股外侧皮神经前支支配，前支通常在髂前上棘与髌骨外上缘连线1 cm范围内走行，在制备带感觉皮瓣时，可沿此标志线纵形分离，容易寻找。另外，腓总神经位于股二头肌短头的内侧，暴露股二头肌短头与股外侧肌肌间隔时，不要牵拉时间太长，以免造成腓总神经的牵拉性损伤。
, 百拇医药
2.4 术式的优、缺点
跟腱是人体最粗大的肌腱，通常至少需要承受人体1～2倍体重的拉伸力，才能满足下肢的基本功能，与腹直肌前鞘、腓骨长肌腱等自体材料相比[4]，应用带血供的髂胫束修复跟腱缺损具有力学性能好，再造跟腱外形不臃肿，而且供区影响小的优点。本术式血管解剖位置恒定，血管蒂长，口径粗，可一血管蒂同时完成髂胫束、肌、皮、骨(骨膜)复合组织瓣移植，可满足跟腱、跟骨和皮肤缺损的修复。
术式的缺点：膝上外侧血管位置较深，紧贴股骨外侧髁后骨膜表面走行，如操作不当，易损伤血管主干，导致移植失败；如果皮瓣切取的宽度大于6～8 cm，供区需植皮修复创面，对膝关节功能可能会有些影响。
高建明，硕士研究生.
作者单位：高建明(313000 浙江省湖州市解放军第98医院南京军区手外科中心)
, 百拇医药
徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)
钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)
彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)
参考文献
1，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.膝直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
2，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管蒂腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction of the Achilles tendon with a fascia lata flap.J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309
, 百拇医药
4，朱青安，李汉云，钟世镇，等.跟腱自体修复材料的生物力学评价.中国临床解剖学杂志，1991，9(4)：238
5，张功林，葛宝丰，姜世平，等.逆行股前外侧岛状皮瓣的解剖学基础和临床应用.中国临床解剖学杂志，1993，11(2)；138
6，Hayashi A,Maruyama Y.The lateral genicular artery flap.Ann Plast Surg,1990,24:310
7，李 涛，林元问，张呈华，等.股外侧下部皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：89
8，张功林，葛宝丰，王世勇，等.吻合血管的阔筋膜瓣移植修复跟腱缺损.中华显微外科杂志，1999，22(2)：146, http://www.100md.com
摘 要 目的：为带血供髂胫束移植修复跟腱缺损新术式提供解剖学基础。方法：在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，对膝上外侧动脉的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂胫束的血供来源等进行解剖观测。结果：膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂直距离5.2±0.9 cm处起自动脉，起始外径1.8±0.4 mm，向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm，分为升、降支。升支起始外径1.2±0.4 mm，发出肌支和髂胫束穿支；降支起始外径1.2±0.4 mm，发出肌支、3～5支股骨外侧髁骨膜支及髂胫束穿支。其中低位髂胫束穿支距腓骨头上缘距离6.1±1.1 cm，膝上外侧血管髂胫束瓣蒂长4.9±1.0 cm。结论：根据膝上外侧血管的分支、分布特点，设计吻合血管髂胫束游离移植修复跟腱缺损的术式具有可行性。
, http://www.100md.com
关键词：膝上外侧动脉 髂胫束 跟腱
随着城乡机动化、工业化日益蓬勃发展，交通事故伤所致小腿及足部创伤多见，跟腱缺损的发病率也有升高，临床修复仍很困难。国内外学者对跟腱缺损修复从基础和临床进行了研究和探索[1～4]，但仍缺乏理想的修复术式。作者在解剖观测膝上外侧动脉的分支、分布以及髂胫束的血供来源的基础上，设计了吻合血管髂胫束移植修复跟腱缺损的术式。膝上外侧动脉皮瓣修复膝关节周围软组织缺损已有报道[5，6]，但关于髂胫束的血供来源，应用膝上外侧动脉为血供的髂胫束修复跟腱缺损的解剖学资料还缺乏。为此，作者在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，解剖、观测膝上外侧动脉的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂胫束的血供来源等，并在两侧新鲜标本上模拟手术设计。旨在为吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复跟腱缺损的术式提供解剖学依据，现报道如下：
1 结果
, 百拇医药
1.1 膝上外侧动脉
80% (35侧) 膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂直距离5.2±0.9 cm处单独起自动脉，20%(5侧)与膝中动脉共干起自动脉，起始外径1.8±0.4(X±s，下同)mm。该动脉向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm后，分为升、降支，从股外侧肌与股二头肌短头肌之间的股外侧肌间隔穿出，或与膝上最外侧动脉在股外侧肌内吻合后发出肌皮支，供养大腿中下段髂胫束和前外侧皮肤，并在深筋膜浅层或深层近端与旋股外侧动脉降支吻合，远端与膝关节网吻合。伴行静脉有2支，1支外径2.0±0.5 mm，1支外径1.8±0.3 mm。膝上外侧动脉起源、分支、及分布(见附图)。
附图 膝上外侧动脉起源、分支及分布
1.2 膝上外侧动脉升支
升支起始外径1.2±0.4 mm，干短，约0.5 cm，随后发出1～2支股二头肌短头肌支、3～5支股外侧肌支、髂胫束穿支，其中30%(12侧)髂胫束穿支由膝上外侧动脉升支与膝最上外侧动脉在股外侧肌内吻合后穿出股外侧肌形成肌皮穿支。该髂胫束穿支穿出点距腓骨头上缘7.2±1.0 cm，距膝上外侧动脉起始处5.2±1.0 cm。升支伴行静脉1～2支，外径与动脉外径相似。
, 百拇医药
1.3 膝上外侧动脉降支
降支起始外径1.2±0.4 mm，沿途发出1～2支股二头肌短头肌支，3～5支股骨外侧髁骨膜支和髂胫束穿支。该穿支于股外侧肌与股二头肌短头肌间隔中穿出进入髂胫束，在髂胫束深层和(或)浅层向上与升支的髂胫束穿支及旋股外侧动脉降支吻合，向下与膝关节网吻合。降支的髂胫束穿支穿出点位于髂前上棘与腓骨头连线前后1.0 cm范围内，距腓骨头上缘6.1±1.1 cm，距膝上外侧动脉起始处4.9±1.0 cm。降支伴行静脉1～2支，外径与动脉接近。
1.4 髂胫束的形态与血供
髂胫束即阔筋膜的外侧份，是大腿的深筋膜结构，外形呈扁带状，起自髂嵴前份的外侧唇，其上部为两层，包裹阔筋膜张肌，下部为上述两层愈合而成，形成上宽下窄的腱性结构，向下纵行纤维紧附着于胫骨外侧髁。
髂胫束上部血供来源于旋股外侧动脉和股深动脉的穿动脉；其下部血供来源于膝上外侧动脉、膝最上外侧动脉及第4穿动脉[7]，上、下部通过旋股外侧动脉降支形成主要吻合。髂胫束纵跨膝关节外侧，并与腓侧副韧带、膝关节囊外层愈着，故膝关节动脉网也是其血供来源之一。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 髂胫束瓣修复跟腱缺损的可行性
朱青安[4]等对自体材料修复跟腱的生物力学研究结果表明：髂胫束与跟腱力学性能接近，2.2 cm宽的髂胫束可承受55kg体重人跟腱的拉伸力，是跟腱缺损修复的理想材料。张功林[8]等报道了吻合血管的阔筋膜瓣移植修复跟腱缺损，取得较好效果。
膝上外侧血管解剖位置恒定，起始外径粗，可满足吻合血管移植。可修复跟腱缺损的同时形成膝上外侧皮瓣一期修复跟腱伴跟区皮肤缺损；也可带股外侧肌瓣用于填充感染性跟腱缺损区残腔，带血供利于抗感染；还同时可携带股外侧髁骨瓣，一期修复跟腱伴跟骨缺损，手术时可将髂胫束远端埋于骨瓣与跟骨残端之间，用松质骨螺钉固定，达到重建跟腱止点的目的。膝上外侧皮瓣感觉由股外侧皮神经支配，将该皮神经与受区腓肠神经吻合，可在修复跟腱区皮肤缺损时重建其感觉功能。
, 百拇医药
2.2 髂胫束瓣的应用解剖学要点
①体位与切口，取供区侧肩、髋垫高俯卧位，膝上外后侧弧形切口，长约10～15 cm，切开皮肤、皮下及深筋膜。②暴露血管蒂，于股二头肌短头外侧缘进肌间隙，屈膝位拉开股二头肌短头，于腓骨头上缘垂直距离5 cm左右平面寻找膝上外侧血管，暴露主干，结扎膝中血管和股二头肌支，对骨膜支及股外侧肌支视受区具体情况决定取舍。③髂胫束瓣的切取，切取相应长度和3～4 cm宽的髂胫束(皮瓣)，贴股骨外侧髁骨膜表面仔细游离膝上外侧血管，确认升支和(或)降支进入髂胫束瓣内后，然后断蒂进行吻合血管游离移植。
2.3 手术注意事项
①血管蒂的处理，由于膝上外侧血管紧贴股骨外侧髁后侧骨膜表面，尽管血管主干周围有许多脂肪组织，但膝上外侧静脉壁薄，要耐心分离，为防止损伤，可先断蒂再游离血管主干。②关于髂胫束的厚度，髂胫束与跟腱相比，其厚度相差较大，故切取髂胫束时，可在髂胫束穿支的穿出点周围适当加宽切取髂胫束，然后游离两缘，向血管穿出点中央包绕缝合，形成双层髂胫束，以增加修复跟腱的强度，但术中注意穿支不能扭转。③髂胫束穿支的选择，膝上外侧血管升、降支各有1支穿支供养髂胫束，通常外径有1 mm左右，术中可根据切取髂胫束瓣(皮瓣)的大小，选择1支或将2支都包含在瓣内，一般保留降支的穿支，即可满足其血供要求，而且降支的穿支属肌间隙血管，手术操作简易，损伤小。④髂胫束皮瓣神经的选择和处理，大腿前外侧下段由股外侧皮神经前支支配，前支通常在髂前上棘与髌骨外上缘连线1 cm范围内走行，在制备带感觉皮瓣时，可沿此标志线纵形分离，容易寻找。另外，腓总神经位于股二头肌短头的内侧，暴露股二头肌短头与股外侧肌肌间隔时，不要牵拉时间太长，以免造成腓总神经的牵拉性损伤。
, 百拇医药
2.4 术式的优、缺点
跟腱是人体最粗大的肌腱，通常至少需要承受人体1～2倍体重的拉伸力，才能满足下肢的基本功能，与腹直肌前鞘、腓骨长肌腱等自体材料相比[4]，应用带血供的髂胫束修复跟腱缺损具有力学性能好，再造跟腱外形不臃肿，而且供区影响小的优点。本术式血管解剖位置恒定，血管蒂长，口径粗，可一血管蒂同时完成髂胫束、肌、皮、骨(骨膜)复合组织瓣移植，可满足跟腱、跟骨和皮肤缺损的修复。
术式的缺点：膝上外侧血管位置较深，紧贴股骨外侧髁后骨膜表面走行，如操作不当，易损伤血管主干，导致移植失败；如果皮瓣切取的宽度大于6～8 cm，供区需植皮修复创面，对膝关节功能可能会有些影响。
高建明，硕士研究生.
作者单位：高建明(313000 浙江省湖州市解放军第98医院南京军区手外科中心)
, 百拇医药
徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)
钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所)
彭田红(衡阳医学院解剖学教研室)
参考文献
1，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.膝直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
2，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管蒂腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction of the Achilles tendon with a fascia lata flap.J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309
, 百拇医药
4，朱青安，李汉云，钟世镇，等.跟腱自体修复材料的生物力学评价.中国临床解剖学杂志，1991，9(4)：238
5，张功林，葛宝丰，姜世平，等.逆行股前外侧岛状皮瓣的解剖学基础和临床应用.中国临床解剖学杂志，1993，11(2)；138
6，Hayashi A,Maruyama Y.The lateral genicular artery flap.Ann Plast Surg,1990,24:310
7，李 涛，林元问，张呈华，等.股外侧下部皮瓣的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1992，10(2)：89
8，张功林，葛宝丰，王世勇，等.吻合血管的阔筋膜瓣移植修复跟腱缺损.中华显微外科杂志，1999，22(2)：146, http://www.100md.com