跟腱复合组织缺损的显微外科修复
陈振光 徐达传 高建明 钟世镇 余国荣 谭金海
摘 要 目的：探讨跟腱复合组织缺损的显微外科治疗。方法：应用膝降血管大收肌腱、骨、皮复合组织瓣移植一期修复跟腱伴皮肤和跟骨缺损。结果：施术3侧，取得满意效果。结论：该术式可修复不同类型的跟腱复合组织缺损，并具有操作简便、易行和供区损伤小等特点。
关键词：跟腱 跟骨 膝降血管 大收肌腱 复合组织瓣
跟腱伴皮肤和跟骨缺损的治疗是骨科一大难题。传统疗法疗程长，需多期手术始能完成修复，而且疗效差，因不带血供的修复材料易使重建后的跟腱发生粘连和再断裂。自应用带血供组织瓣一期修复跟腱复合组织缺损以来，疗效有所改进，但仍不甚理想，有的无法同时修复跟骨缺损，有的虽可修复骨质但又失之手术复杂、创伤大[1～4]。
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1985年Masquelet曾报道了带膝降血管的大收肌腱和腱、骨复合组织瓣的临床应用，前者用于修复膝关节后交叉韧带和胫侧副韧带，后者为治疗股骨头缺血性坏死[4]。受此启发，我们在48侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上，对膝降动脉的起源、走行、分支和分布，以及大收肌腱的形态进行了解剖学研究，并在4侧新鲜标本上施行摹拟手术实验，设计、创用了以膝降血管为蒂的大收肌腱、骨、皮复合瓣修复跟腱复合组织缺损。在临床上施术3例，获得满意疗效，今报道如下：
1 应用解剖
1.1 膝降动脉关节支
膝降动脉主要起自股动脉，距收肌结节上方7～8 cm，起始处外径约2.0 mm。膝降动脉发出后主干下行于股内侧肌内侧面，至内收肌结节上方约6.0 cm处分为隐支和关节支。关节支于股内侧肌后内侧和大收肌腱板之间继续下行，沿途发出1～3支细小股内侧肌支和3～5细小系膜支供养大收肌腱，于收肌结节上方分出纵、横2支，横支紧贴股骨下端的前面向外走行。纵支为关节支的延续，分布于收肌结节和股骨内侧髁。
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1.2 膝降动脉隐支
隐支与关节支多共干起自膝降动脉，但有1/5左右系直接起自股动脉，起始处外径约1.3 mm。隐支于收肌腱裂孔前方向下至膝关节内侧，走在缝匠肌深面平膝关节处浅出，沿途发支营养膝部及小腿上段内侧皮肤。
1.3 大收肌腱的一般观测 大收肌呈三角形，起自坐、耻骨以腱性组织止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱多呈扁阔形，长6～8cm，宽约1.5cm，厚度约1.3cm。
2 手术方法
2.1 体位
平卧位，两侧置盆托，以便按手术需要倾斜手术床。健侧臀部略垫高以利患侧下肢外旋，便于显露小腿及足跟后面。供侧下肢仅需将髋、膝略屈，即可显露膝内侧面。
2.2 清理受区
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切除创缘或后跟部疤痕组织，寻觅胫后血管及大、小隐静脉。清理缺损跟腱的两端及跟骨本和结节部的骨质。全面了解创面、跟腱及跟骨缺损程度，以便决定供区所应切取的组织及范围。
2.3 切离组织瓣
根据受区创面形状、大小，在供侧膝内侧面作椭圆形切口描线，先切开前缘线并向上纵行延伸至内收肌结节上方约8.0 cm处。在皮瓣内应保留大隐静脉及隐神经。切断缝匠肌止处，即可见及膝降动脉关节支的延续支及隐支，沿之向上分离直至膝降动脉起始处。此时即可了解隐动脉与关节支的关系。在分离关节支时，要使其与大收肌腱紧密相连，并保留腱周围组织。继之，切取大收肌腱并根据跟骨缺损程度凿取股骨收肌结节及内髁部分骨质。最后切离皮瓣后缘，此时组织瓣已完全游离，仅有血管蒂与之相连。
2.4 组织瓣移植
如有跟骨缺损应先固定骨块，视移植骨块大小以松质骨螺钉或弯剪成7字形克氏针2枚交叉固定，再将大收肌腱修复跟腱缺损区。继之，吻接供、受区血管亦缝接皮神经，最后缝合皮瓣，置引流。术后以石膏托固定。
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3 临床应用
病例1：男，32岁。右足被汽车轮辗压伤，致后跟复合组织缺损，伤后已11个月。后跟部凹陷，创面为疤痕组织覆盖，X线片示跟骨体及结节隆起部骨质缺损。先探查后跟部，寻觅胫后血管与大隐静脉。清理后创面达10.0cm×5.0cm，跟腱缺损6.0cm。以膝降血管为蒂切取大收肌腱8.0 cm，以股骨收肌结节为中心取内上髁骨块3.0cm×2.0cm×1.5cm，皮瓣12.0cm×7.0cm。膝降血管与胫后血管行端端吻合，皮瓣大隐静脉与小腿下段大隐静脉端端吻合，隐神经与腓肠神经缝接。创面一期愈合，术后1年已完全恢复小腿三头肌功能，足跖屈有力、行走正常，皮瓣感觉存在。
病例2：男，42岁。右足后跟为锄铲伤，并发感染，伤后三周施行手术。跟腱缺损8.0 cm，创面9.0cm×5.0cm，跟骨体及结节隆起部缺损。切取大收肌腱并延伸至其近端腱肌联合部上方3.0 cm，长度计11.0cm，凿取跟骨块2.5cm×1.5 cm×1.5cm，皮瓣12.0cm×6.5cm。本例隐血管直接起自股动脉，故采取膝降动脉、隐动脉分别与胫后动脉在不同平面行端侧吻合，膝降静脉与大隐静脉行端端吻合，供区皮瓣的大隐静脉与受区大隐静脉一粗大分支行端端吻合，隐神经与腓肠神经缝接。术后伤口遗有一小瘘口，1个月后始愈。术后1年，足跖屈功能良好，皮瓣感觉存在。
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病例3：男，30岁。右足后跟部被电锯所伤，跟腱缺6.0 m，创面9.0 cm×5.0cm，胫后血管完好。取皮瓣11.0cm×4.5cm，大收肌腱8.0cm。膝降血管与胫后血管取端端吻合，其余组织修复方法同上，伤口一期愈合，术后4个月足跖屈功能良好。
4 讨论
4.1 术中注意事项
(1)妥善保存皮瓣中的大隐静脉以使其与受区的静脉吻合，加强组织瓣静脉回流。内收肌腱腱周组织尽量保留，以减少术后粘连。争取缝接隐神经以保存皮瓣感觉。
(2)在分离关节支时，要避免血管与大收肌腱的分开，确保肌腱血供。因膝降血管与股内侧肌紧密相连，在分离该血管时，可将股内侧肌筋膜或一薄层肌袖保留在血管周围，以保护之。
(3)大收肌腱一般长6.0～8.0 cm，为了延长其长度，可向腱近端索取。在腱肌交接处上方3.0～4.0 cm处系半腱半肌组织，该部2/3为腱组织，仅1/3为肌组织，故可供应用。
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(4)手术程序应先清理受区，主要是了解受区是否有合适血管可供吻合，而且关节支与隐支有的系分别起于股动脉。故受区要作好吻合两组血管的准备。其次为测定各种组织的缺损范围，以决定供区的切取。
4.2 对本式的评价
(1)供区位置表浅，切取容易，并同时可携带腱、骨、肌、皮复合组织瓣。膝降血管蒂长、管径粗，与受区血管吻合具有很大适应性。因皮瓣内有可供缝接的感觉神经，可构成感觉皮瓣。
(2)所不足者，大收肌腱和皮瓣的可供量均有限。再者，膝内侧面属人体显露区，手术疤痕有碍外观，为部分患者所不愿意接受，且一旦发生感染遗留瘢痕，将影响膝关节功能。再者，如关节支和隐支非起自共干，则需吻合两组血管，增加了手术难度与风险。
作者单位：陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
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余国荣(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
谭金海(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
徐达传(第一军医大学解剖学教研室)
高建明(第一军医大学解剖学教研室)
钟世镇(第一军医大学解剖学教研室)
参考文献
1，Wei FC,Chen CC,Chuang CL.Rcconstruction of Achilles tendon and calcaneous defects with skin-aponeurosis-bone composite free tissue from groin.Plast Reconstr Surg,1988,81:579
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2，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
3，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
4，朱盛修，姚建祥，李主一.带血管蒂的足背肌腱皮瓣转位修复火器性跟腱损伤.中华显微外科杂志，1986，9(2)：111
5，Masquelet AC,Nodin JY,Guinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor magnus tendon and its osseous insertion:A preliminary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169, http://www.100md.com
摘 要 目的：探讨跟腱复合组织缺损的显微外科治疗。方法：应用膝降血管大收肌腱、骨、皮复合组织瓣移植一期修复跟腱伴皮肤和跟骨缺损。结果：施术3侧，取得满意效果。结论：该术式可修复不同类型的跟腱复合组织缺损，并具有操作简便、易行和供区损伤小等特点。
关键词：跟腱 跟骨 膝降血管 大收肌腱 复合组织瓣
跟腱伴皮肤和跟骨缺损的治疗是骨科一大难题。传统疗法疗程长，需多期手术始能完成修复，而且疗效差，因不带血供的修复材料易使重建后的跟腱发生粘连和再断裂。自应用带血供组织瓣一期修复跟腱复合组织缺损以来，疗效有所改进，但仍不甚理想，有的无法同时修复跟骨缺损，有的虽可修复骨质但又失之手术复杂、创伤大[1～4]。
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1985年Masquelet曾报道了带膝降血管的大收肌腱和腱、骨复合组织瓣的临床应用，前者用于修复膝关节后交叉韧带和胫侧副韧带，后者为治疗股骨头缺血性坏死[4]。受此启发，我们在48侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上，对膝降动脉的起源、走行、分支和分布，以及大收肌腱的形态进行了解剖学研究，并在4侧新鲜标本上施行摹拟手术实验，设计、创用了以膝降血管为蒂的大收肌腱、骨、皮复合瓣修复跟腱复合组织缺损。在临床上施术3例，获得满意疗效，今报道如下：
1 应用解剖
1.1 膝降动脉关节支
膝降动脉主要起自股动脉，距收肌结节上方7～8 cm，起始处外径约2.0 mm。膝降动脉发出后主干下行于股内侧肌内侧面，至内收肌结节上方约6.0 cm处分为隐支和关节支。关节支于股内侧肌后内侧和大收肌腱板之间继续下行，沿途发出1～3支细小股内侧肌支和3～5细小系膜支供养大收肌腱，于收肌结节上方分出纵、横2支，横支紧贴股骨下端的前面向外走行。纵支为关节支的延续，分布于收肌结节和股骨内侧髁。
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1.2 膝降动脉隐支
隐支与关节支多共干起自膝降动脉，但有1/5左右系直接起自股动脉，起始处外径约1.3 mm。隐支于收肌腱裂孔前方向下至膝关节内侧，走在缝匠肌深面平膝关节处浅出，沿途发支营养膝部及小腿上段内侧皮肤。
1.3 大收肌腱的一般观测 大收肌呈三角形，起自坐、耻骨以腱性组织止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱多呈扁阔形，长6～8cm，宽约1.5cm，厚度约1.3cm。
2 手术方法
2.1 体位
平卧位，两侧置盆托，以便按手术需要倾斜手术床。健侧臀部略垫高以利患侧下肢外旋，便于显露小腿及足跟后面。供侧下肢仅需将髋、膝略屈，即可显露膝内侧面。
2.2 清理受区
, http://www.100md.com
切除创缘或后跟部疤痕组织，寻觅胫后血管及大、小隐静脉。清理缺损跟腱的两端及跟骨本和结节部的骨质。全面了解创面、跟腱及跟骨缺损程度，以便决定供区所应切取的组织及范围。
2.3 切离组织瓣
根据受区创面形状、大小，在供侧膝内侧面作椭圆形切口描线，先切开前缘线并向上纵行延伸至内收肌结节上方约8.0 cm处。在皮瓣内应保留大隐静脉及隐神经。切断缝匠肌止处，即可见及膝降动脉关节支的延续支及隐支，沿之向上分离直至膝降动脉起始处。此时即可了解隐动脉与关节支的关系。在分离关节支时，要使其与大收肌腱紧密相连，并保留腱周围组织。继之，切取大收肌腱并根据跟骨缺损程度凿取股骨收肌结节及内髁部分骨质。最后切离皮瓣后缘，此时组织瓣已完全游离，仅有血管蒂与之相连。
2.4 组织瓣移植
如有跟骨缺损应先固定骨块，视移植骨块大小以松质骨螺钉或弯剪成7字形克氏针2枚交叉固定，再将大收肌腱修复跟腱缺损区。继之，吻接供、受区血管亦缝接皮神经，最后缝合皮瓣，置引流。术后以石膏托固定。
, 百拇医药
3 临床应用
病例1：男，32岁。右足被汽车轮辗压伤，致后跟复合组织缺损，伤后已11个月。后跟部凹陷，创面为疤痕组织覆盖，X线片示跟骨体及结节隆起部骨质缺损。先探查后跟部，寻觅胫后血管与大隐静脉。清理后创面达10.0cm×5.0cm，跟腱缺损6.0cm。以膝降血管为蒂切取大收肌腱8.0 cm，以股骨收肌结节为中心取内上髁骨块3.0cm×2.0cm×1.5cm，皮瓣12.0cm×7.0cm。膝降血管与胫后血管行端端吻合，皮瓣大隐静脉与小腿下段大隐静脉端端吻合，隐神经与腓肠神经缝接。创面一期愈合，术后1年已完全恢复小腿三头肌功能，足跖屈有力、行走正常，皮瓣感觉存在。
病例2：男，42岁。右足后跟为锄铲伤，并发感染，伤后三周施行手术。跟腱缺损8.0 cm，创面9.0cm×5.0cm，跟骨体及结节隆起部缺损。切取大收肌腱并延伸至其近端腱肌联合部上方3.0 cm，长度计11.0cm，凿取跟骨块2.5cm×1.5 cm×1.5cm，皮瓣12.0cm×6.5cm。本例隐血管直接起自股动脉，故采取膝降动脉、隐动脉分别与胫后动脉在不同平面行端侧吻合，膝降静脉与大隐静脉行端端吻合，供区皮瓣的大隐静脉与受区大隐静脉一粗大分支行端端吻合，隐神经与腓肠神经缝接。术后伤口遗有一小瘘口，1个月后始愈。术后1年，足跖屈功能良好，皮瓣感觉存在。
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病例3：男，30岁。右足后跟部被电锯所伤，跟腱缺6.0 m，创面9.0 cm×5.0cm，胫后血管完好。取皮瓣11.0cm×4.5cm，大收肌腱8.0cm。膝降血管与胫后血管取端端吻合，其余组织修复方法同上，伤口一期愈合，术后4个月足跖屈功能良好。
4 讨论
4.1 术中注意事项
(1)妥善保存皮瓣中的大隐静脉以使其与受区的静脉吻合，加强组织瓣静脉回流。内收肌腱腱周组织尽量保留，以减少术后粘连。争取缝接隐神经以保存皮瓣感觉。
(2)在分离关节支时，要避免血管与大收肌腱的分开，确保肌腱血供。因膝降血管与股内侧肌紧密相连，在分离该血管时，可将股内侧肌筋膜或一薄层肌袖保留在血管周围，以保护之。
(3)大收肌腱一般长6.0～8.0 cm，为了延长其长度，可向腱近端索取。在腱肌交接处上方3.0～4.0 cm处系半腱半肌组织，该部2/3为腱组织，仅1/3为肌组织，故可供应用。
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(4)手术程序应先清理受区，主要是了解受区是否有合适血管可供吻合，而且关节支与隐支有的系分别起于股动脉。故受区要作好吻合两组血管的准备。其次为测定各种组织的缺损范围，以决定供区的切取。
4.2 对本式的评价
(1)供区位置表浅，切取容易，并同时可携带腱、骨、肌、皮复合组织瓣。膝降血管蒂长、管径粗，与受区血管吻合具有很大适应性。因皮瓣内有可供缝接的感觉神经，可构成感觉皮瓣。
(2)所不足者，大收肌腱和皮瓣的可供量均有限。再者，膝内侧面属人体显露区，手术疤痕有碍外观，为部分患者所不愿意接受，且一旦发生感染遗留瘢痕，将影响膝关节功能。再者，如关节支和隐支非起自共干，则需吻合两组血管，增加了手术难度与风险。
作者单位：陈振光(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
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余国荣(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
谭金海(430071 武汉市 湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
徐达传(第一军医大学解剖学教研室)
高建明(第一军医大学解剖学教研室)
钟世镇(第一军医大学解剖学教研室)
参考文献
1，Wei FC,Chen CC,Chuang CL.Rcconstruction of Achilles tendon and calcaneous defects with skin-aponeurosis-bone composite free tissue from groin.Plast Reconstr Surg,1988,81:579
, http://www.100md.com
2，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
3，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
4，朱盛修，姚建祥，李主一.带血管蒂的足背肌腱皮瓣转位修复火器性跟腱损伤.中华显微外科杂志，1986，9(2)：111
5，Masquelet AC,Nodin JY,Guinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor magnus tendon and its osseous insertion:A preliminary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169, http://www.100md.com