肺移植术后的结核感染一例
区颂雷 陈玉平 张志泰 胡燕生 宋飞强 李昕 黄毅
摘 要 目的 探讨肺移植后结核杆菌感染的诊断与治疗。方法 1例接受左单肺移植的患者术后13个月发生胸壁结核感染，曾疑为急性排斥反应而予激素冲击治疗，后经左前胸季肋部局部肿块穿刺抽吸物(脓液)涂片及培养，发现结核杆菌而诊断为胸壁结核脓肿，后又发生混合感染，给予抗结核药及头孢他定治疗，同时行脓肿切开引流。结果 经治疗，患者的病情迅速得到控制，体温恢复正常，3个月后伤口愈合。结论 肺移植后发生结核病，其症状可能不典型，有时与肺移植后急性排斥及其它感染鉴别困难；尽管免疫功能受到抑制，但抗结核药物保守治疗仍可取得满意效果；服用或停用利福平时要依据血环孢素A的浓度及时调整环孢素A的用量。
关键词：肺移植 结核 感染 诊断 抗结核药
我科于1995年成功施行1例左单肺移植，受者现已存活2年8个月，情况良好。术后13个月时发生左胸壁结核杆菌感染合并细菌感染，经局部切开引流和抗结核药物治疗后痊愈。报告如下。
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资料与方法
患者于1995年2月23日行左单肺移植术[1]。术后13个月时先有低热，伴胸紧、咳嗽、少量白痰，但无明显盗汗和乏力，听诊双肺底有少量卟 罗音，胸片无明显变化；血液气体分析：PaO2为89mmHg(11.9kPa),PaCO2为34mmHg(4.5kPa), SaO2为0.969；肺功能较前减低，第1秒用力呼气量(FEV1)仅为预计值的40%，普通抗生素治疗效果差。临床怀疑有急性排斥，用甲泼尼龙冲击治疗3d(480mg静脉注射，每天2次)，患者的体温恢复正常，症状有改善，FEV1升高为预计值的49%。10d后患者又发生高热(38～39℃)，持续数日，行纤维支气管镜肺活检，未发现急性排斥。患者主诉左前胸季肋部疼痛，局部有轻压痛，外观正常，数天后该处隆起，约3cm×4cm大小，表皮正常，皮温不高，局部穿刺抽得少量黄色脓液，普通细菌培养为阴性，涂片见大量抗酸杆菌(2个月后报告结核杆菌培养阳性，对常见抗结核药均敏感)。在此期间血白细胞计数为(59～65)×109/L，中性粒细胞为0.82～0.83，淋巴细胞为0.12～0.18，结核菌素试验++，红细胞沉降率为102mm/1h，血结核杆菌抗体呈弱阳性，CT检查示左胸壁局部低密度区，临床诊断为结核性脓肿。给予链霉素l.0g/d、利福平0.45g/d、异烟肼0.3g/d治疗。多次穿刺抽脓，并局部注入异烟肼0.2g无效，脓肿增大，表面红肿，压痛明显，仍有高热，考虑有混合感染，故同时给予头孢他定3.0g,静脉滴注，每天2次,并行脓肿切开，引流出黄色脓液约50ml，无臭味，体温迅速下降。以后定期换药，3个月后伤口愈合。
, 百拇医药
该例发病时免疫抑制剂为三联用药：环孢素A(CsA)100mg, 每天2次；硫唑嘌呤75mg/d；泼尼松5mg/d，血CsA浓度为325μg/L。服用利福平后，因血CsA浓度下降至50μg/L，遂将CsA加量至350mg/d。23d后停用利福平，改为乙胺丁醇，0.75g/d，用半年，CsA同时减量，患者出现血尿素氮及肌酐轻度升高。链霉素使用37g后因出现眩晕症状停药，经检查为双侧前庭功能损害。现仍服用异烟肼0.3g/d维持。
讨 论
器官移植后由于患者大量使用免疫抑制剂，免疫功能低下，所以包括结核在内的机会性感染增多，有关肺移植后分枝杆菌感染的发生率尚缺乏大宗的统计数字，个别中心报告高达6.7%(4/61)[2]。目前文献报告的心肺联合移植及肺移植后发生肺分枝杆菌感染有10余例，主要为结核杆菌，鸟型分枝杆菌少见，全部发生于供肺。结核杆菌感染多发生在移植后1年内(3～20个月)，可以是新的感染，甚至因供肺本身带菌而直接引发[3]，但多数为患者原有的陈旧病灶“复燃”。肺移植后的结核感染，因其症状或不典型，或与急性排斥反应或普通感染相似，或因免疫功能受抑制而使有关结核的免疫检查结果常为阴性，所以给鉴别诊断带来很大困难。但多数患者的胸片有改变，如肺部阴影、肺门结节及胸腔渗出等。临床上主要靠痰涂片、支气管灌洗液、胸水及肺活检标本中找到结核杆菌或结核杆菌培养阳性而确诊，在此之前很多患者都经历过一段时间的普通抗菌治疗，甚至用甲泼尼龙冲击。尽管如此，但大多数肺移植术后的肺结核对抗结核药敏感，经保守治疗病情能得到控制，个别需加手术治疗。利福平目前仍是抗结核治疗的首选药物，因其是肝P-450酶系的激活剂，可加速CsA及泼尼松的代谢，所以在服药期间要增加CsA的用量[4]。
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本例患者因长期患病，营养状况较差，入院时结核菌素试验++，血结核杆菌抗体呈弱阳性，说明曾有结核杆菌感染。而供者的胸片正常，剩余的右肺曾行病理切片检查，为正常肺组织，移植后结核感染发生在左侧胸壁，很可能源于左侧胸腔，我们考虑受者内源性结核复燃的可能性大。本例开始误诊为普通肺部感染，在抗生素治疗无效的情况下又考虑为急性排斥反应，激素冲击治疗后症状缓解，但实际上是掩盖了病情。虽然以后的纤维支气管镜肺活检排除了急性排斥，但直到左胸壁出现脓肿才想到结核感染的可能。
通过对本例的诊治，我们有如下体会：(1)肺移植术后结核感染的早期表现有时与急性排斥或普通感染相似，有关结核感染的化验检查也可不典型，在普通抗生素不能控制体温或激素冲击治疗无效的情况下，要考虑结核感染或其它机会感染的可能；(2)移植后虽服用大量免疫抑制剂，只要结核杆菌对抗结核药物敏感，抗结核治疗仍可获得良好效果，本例结核感染后期病情来势凶猛，可能与激素冲击治疗有关；(3)应用抗结核药物要注意其副作用，特别是服用利福平时要勤查血CsA浓度，增加CsA的用量，停用利福平时CsA也要及时减量，本例患者在停用利福平后出现轻度肾功能损害，考虑可能与CsA减量不及时有关；(4)通常认为肺结核不是肺移植的适应证，但据文献报告临床上有少数肺结核患者，甚至是活动性肺结核患者因术前诊断不明而行单肺移植术，术后才确诊，因对侧尚存病变，必须服用抗结核药物治疗，也取得满意效果[5]，说明即使在免疫功能受抑制的情况下，结核病也能得到控制。我国为结核病高发区，终末期结核病患者多见，其能否作为肺移植适应证值得进一步探讨。
, 百拇医药
区颂雷：Email:songleiou@email.com
作者单位：区颂雷(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
陈玉平(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
张志泰(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
胡燕生(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
宋飞强(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
李昕(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
黄毅(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
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参考文献
[1]陈玉平，张志泰，韩玲，等. 肺移植治疗肺纤维化一例报告. 中华外科杂志, 1996, 34:25-28.
[2]Dromcr C, Nashef SA, Velly JF, et al. Tuberculosis in transplanted lungs.J Heart Lung Transplant, 1993,12:924-927.
[3]Ridgeway AN, Wanier GS, Phillips P, et al. Transmission of mycobacterium tuberculosis to recipients of single lung transplants from the some donor. Am J Respir Crit Care Med, 1996,153:1166-1168.
, http://www.100md.com
[4]Langhoff E, Madsen S. Rapid metabolism of cyclosporin and pred-nisone in kidney transplant patient receiving tuberculostatic treatment. Lancet, 1983, 29:1031-1033.
[5]Stewart S, McNeil K, Nashef SA, et al. Andit of referral and explant diagnosis in lung transplantation a pathologic study of lungs removed for parenchymal disease. J Heart Lung Transplant, 1995,14:1173-1186, 百拇医药
摘 要 目的 探讨肺移植后结核杆菌感染的诊断与治疗。方法 1例接受左单肺移植的患者术后13个月发生胸壁结核感染，曾疑为急性排斥反应而予激素冲击治疗，后经左前胸季肋部局部肿块穿刺抽吸物(脓液)涂片及培养，发现结核杆菌而诊断为胸壁结核脓肿，后又发生混合感染，给予抗结核药及头孢他定治疗，同时行脓肿切开引流。结果 经治疗，患者的病情迅速得到控制，体温恢复正常，3个月后伤口愈合。结论 肺移植后发生结核病，其症状可能不典型，有时与肺移植后急性排斥及其它感染鉴别困难；尽管免疫功能受到抑制，但抗结核药物保守治疗仍可取得满意效果；服用或停用利福平时要依据血环孢素A的浓度及时调整环孢素A的用量。
关键词：肺移植 结核 感染 诊断 抗结核药
我科于1995年成功施行1例左单肺移植，受者现已存活2年8个月，情况良好。术后13个月时发生左胸壁结核杆菌感染合并细菌感染，经局部切开引流和抗结核药物治疗后痊愈。报告如下。
, http://www.100md.com
资料与方法
患者于1995年2月23日行左单肺移植术[1]。术后13个月时先有低热，伴胸紧、咳嗽、少量白痰，但无明显盗汗和乏力，听诊双肺底有少量卟 罗音，胸片无明显变化；血液气体分析：PaO2为89mmHg(11.9kPa),PaCO2为34mmHg(4.5kPa), SaO2为0.969；肺功能较前减低，第1秒用力呼气量(FEV1)仅为预计值的40%，普通抗生素治疗效果差。临床怀疑有急性排斥，用甲泼尼龙冲击治疗3d(480mg静脉注射，每天2次)，患者的体温恢复正常，症状有改善，FEV1升高为预计值的49%。10d后患者又发生高热(38～39℃)，持续数日，行纤维支气管镜肺活检，未发现急性排斥。患者主诉左前胸季肋部疼痛，局部有轻压痛，外观正常，数天后该处隆起，约3cm×4cm大小，表皮正常，皮温不高，局部穿刺抽得少量黄色脓液，普通细菌培养为阴性，涂片见大量抗酸杆菌(2个月后报告结核杆菌培养阳性，对常见抗结核药均敏感)。在此期间血白细胞计数为(59～65)×109/L，中性粒细胞为0.82～0.83，淋巴细胞为0.12～0.18，结核菌素试验++，红细胞沉降率为102mm/1h，血结核杆菌抗体呈弱阳性，CT检查示左胸壁局部低密度区，临床诊断为结核性脓肿。给予链霉素l.0g/d、利福平0.45g/d、异烟肼0.3g/d治疗。多次穿刺抽脓，并局部注入异烟肼0.2g无效，脓肿增大，表面红肿，压痛明显，仍有高热，考虑有混合感染，故同时给予头孢他定3.0g,静脉滴注，每天2次,并行脓肿切开，引流出黄色脓液约50ml，无臭味，体温迅速下降。以后定期换药，3个月后伤口愈合。
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该例发病时免疫抑制剂为三联用药：环孢素A(CsA)100mg, 每天2次；硫唑嘌呤75mg/d；泼尼松5mg/d，血CsA浓度为325μg/L。服用利福平后，因血CsA浓度下降至50μg/L，遂将CsA加量至350mg/d。23d后停用利福平，改为乙胺丁醇，0.75g/d，用半年，CsA同时减量，患者出现血尿素氮及肌酐轻度升高。链霉素使用37g后因出现眩晕症状停药，经检查为双侧前庭功能损害。现仍服用异烟肼0.3g/d维持。
讨 论
器官移植后由于患者大量使用免疫抑制剂，免疫功能低下，所以包括结核在内的机会性感染增多，有关肺移植后分枝杆菌感染的发生率尚缺乏大宗的统计数字，个别中心报告高达6.7%(4/61)[2]。目前文献报告的心肺联合移植及肺移植后发生肺分枝杆菌感染有10余例，主要为结核杆菌，鸟型分枝杆菌少见，全部发生于供肺。结核杆菌感染多发生在移植后1年内(3～20个月)，可以是新的感染，甚至因供肺本身带菌而直接引发[3]，但多数为患者原有的陈旧病灶“复燃”。肺移植后的结核感染，因其症状或不典型，或与急性排斥反应或普通感染相似，或因免疫功能受抑制而使有关结核的免疫检查结果常为阴性，所以给鉴别诊断带来很大困难。但多数患者的胸片有改变，如肺部阴影、肺门结节及胸腔渗出等。临床上主要靠痰涂片、支气管灌洗液、胸水及肺活检标本中找到结核杆菌或结核杆菌培养阳性而确诊，在此之前很多患者都经历过一段时间的普通抗菌治疗，甚至用甲泼尼龙冲击。尽管如此，但大多数肺移植术后的肺结核对抗结核药敏感，经保守治疗病情能得到控制，个别需加手术治疗。利福平目前仍是抗结核治疗的首选药物，因其是肝P-450酶系的激活剂，可加速CsA及泼尼松的代谢，所以在服药期间要增加CsA的用量[4]。
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本例患者因长期患病，营养状况较差，入院时结核菌素试验++，血结核杆菌抗体呈弱阳性，说明曾有结核杆菌感染。而供者的胸片正常，剩余的右肺曾行病理切片检查，为正常肺组织，移植后结核感染发生在左侧胸壁，很可能源于左侧胸腔，我们考虑受者内源性结核复燃的可能性大。本例开始误诊为普通肺部感染，在抗生素治疗无效的情况下又考虑为急性排斥反应，激素冲击治疗后症状缓解，但实际上是掩盖了病情。虽然以后的纤维支气管镜肺活检排除了急性排斥，但直到左胸壁出现脓肿才想到结核感染的可能。
通过对本例的诊治，我们有如下体会：(1)肺移植术后结核感染的早期表现有时与急性排斥或普通感染相似，有关结核感染的化验检查也可不典型，在普通抗生素不能控制体温或激素冲击治疗无效的情况下，要考虑结核感染或其它机会感染的可能；(2)移植后虽服用大量免疫抑制剂，只要结核杆菌对抗结核药物敏感，抗结核治疗仍可获得良好效果，本例结核感染后期病情来势凶猛，可能与激素冲击治疗有关；(3)应用抗结核药物要注意其副作用，特别是服用利福平时要勤查血CsA浓度，增加CsA的用量，停用利福平时CsA也要及时减量，本例患者在停用利福平后出现轻度肾功能损害，考虑可能与CsA减量不及时有关；(4)通常认为肺结核不是肺移植的适应证，但据文献报告临床上有少数肺结核患者，甚至是活动性肺结核患者因术前诊断不明而行单肺移植术，术后才确诊，因对侧尚存病变，必须服用抗结核药物治疗，也取得满意效果[5]，说明即使在免疫功能受抑制的情况下，结核病也能得到控制。我国为结核病高发区，终末期结核病患者多见，其能否作为肺移植适应证值得进一步探讨。
, 百拇医药
区颂雷：Email:songleiou@email.com
作者单位：区颂雷(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
陈玉平(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
张志泰(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
胡燕生(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
宋飞强(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
李昕(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
黄毅(100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院胸外科)
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参考文献
[1]陈玉平，张志泰，韩玲，等. 肺移植治疗肺纤维化一例报告. 中华外科杂志, 1996, 34:25-28.
[2]Dromcr C, Nashef SA, Velly JF, et al. Tuberculosis in transplanted lungs.J Heart Lung Transplant, 1993,12:924-927.
[3]Ridgeway AN, Wanier GS, Phillips P, et al. Transmission of mycobacterium tuberculosis to recipients of single lung transplants from the some donor. Am J Respir Crit Care Med, 1996,153:1166-1168.
, http://www.100md.com
[4]Langhoff E, Madsen S. Rapid metabolism of cyclosporin and pred-nisone in kidney transplant patient receiving tuberculostatic treatment. Lancet, 1983, 29:1031-1033.
[5]Stewart S, McNeil K, Nashef SA, et al. Andit of referral and explant diagnosis in lung transplantation a pathologic study of lungs removed for parenchymal disease. J Heart Lung Transplant, 1995,14:1173-1186, 百拇医药