乐山输错血型致病人死亡被定为一级责任事故
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2000年7月14日
(记者曹笑、实习记者向丽)：昨日，记者冒雨第四次奔赴乐山后获悉：市、区两级联合调查组行政调查已结束，查实乐山市红十字会医院在“6-10医疗事件”中确给张武祥输入了300毫升异型血；在此基础上，市中区卫生局医疗事故鉴定小组也已定论，“6-10事件”属一级医疗责任事故；市卫生局有关领导称：“这是对人命极端的不负责任，触目惊心、令人发指!必须杀一儆百!”“违法的、违纪的、违章的，统统对号入座，坚决严惩、决不含糊!”
昨日下午，受乐山市卫生局党组的委派，分管医政的该局副局长李五节(昨误为李武杰)、该局医疗机关管理办公室副主任李丽平向本报记者通报了“6·10医疗事件”有关情况。据李称，7月6日早上，局党组书记、局长童文全得知此事件后，紧急召开党组成员会，专题研究此事，并决定马上将此事汇报市委、市府和省卫生厅，同时组成市、区联合调查组，着手调查，核实是否给张武祥输入了异型血。当日下午，李丽平率5人调查小组进驻红会医院。与此同时，闻讯后的市委书记陈德玉，在北京学习的市长黄明全及分管副市长等领导都高度重视此事，多次指示“必须严肃处理，以此警示全市的医务工作者，必须珍视病人的生命”。
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7月6日晚，联合调查组作出结论：在治疗过程中给张武祥输入异型血的事实存在，总共输入近300毫升；异型血加速了张武祥病情的恶化，导致其死亡。7月7日，红会医院内部进行了技术讨论，结果认定系“责任事故”；昨日上午，市中区医疗事故鉴定小组正式鉴定为：一级医疗责任事故。主要责任人系化验科主管技师杨加玉，次要责任分别是当班护士李慧明、值班医生李悦元。
李五节称：“行政调查和技术鉴定已经结束，怎样处理，将责成市中区卫生局按干部管理权限对责任人依法、依规、依纪进行严肃处理，决不姑息!并以此为血的教训，让全市医务人员警钟长鸣。”
回到报社后，李五节电告记者：市局已责成市中区卫生局局长张正亦亲自带队进驻红会医院，继续查处此事。
6月10日晚8时30分，张武祥死亡，乐山红十字会医院决定“封存”有关原始病历。但在封存之前，张武祥的“配血试验报告单”、“临床护理记录单”以及医生的病程记录，这几个致命证据却凌乱地放置于办公室，一有心人妥善收藏了这些东西并将其复印件邮寄给本报。
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“配血试验报告单”清楚地记录了病人的情况：血型O型，年龄64岁……在“交叉配血试验结果”栏内，赫然写着两位献血员的有关资料：向洪建(编号3442)，血型A型；李志强(编号3439)，血型A型。配血报告者为检验科主管技师杨加玉，输血执行者是外一科当班护士李慧明。
杨加玉“失误”得太令人费解了!经杨之手两袋各200毫升的A型全血拿到了外一科，并通过值班医生李悦元、值班护士李慧明等多个环节，挂到了37号床张武祥的输血架上。
签名栏内写满“李慧明”三字的那份“临床护理记录单”清楚地记录着“致命过程”：下午1时35分，第一袋200毫升A型全血开始输入张的血管，此时，“病情记录”为“患者诉心慌不适”；1时40分，李慧明量得病人的脉搏为112次/分，呼吸27次/分，血压9/6kpa，她似乎觉得有些不对劲，“立即报告医生”，而李悦元“医嘱加压输血”。仅10分钟，200毫升A型全血一滴不剩地输入了O型血病人张武祥的体内!1时45分，第二袋200毫升A型全血又挂上了，输了一半即100毫升后，病人反应剧烈，李慧明又报告了李悦元，此时，李才下令“立即停止输血”，并于1时50分采取了“补救”措施……
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病程记录显示：共有300毫升异型血进入病人的体内!见张武祥出现异常，李悦元也慌了，将情况报告给科主任杨进军，一场慌乱的“抢救”开始了。然而，病人还是悲惨地于当晚8时30分死亡。死前，病人痛苦地狂喊：“我不想活了，我不想活了!”
由李悦元亲笔写下的“病程记录”(见张武祥病历第4页)，清楚地记录着一个细节：“下午2时，患者150/pm左右感心慌，未见便血，胃管引流出淡咖啡色(液体)，胃液量不多。P108次/分，R26次/分，BP10/8kpa，面色苍白，烦躁不安，四肢发凉。曾考虑患者是否有消化道再次大出血，加快静脉输入速度，随即发现患者输入的为A型血，而患者为O型血。立即停止输血，通知检验科核实，给予利尿、激素、镇静等处理。通知科主任到科室汇报该情况，随即报告李院长(指分管业务的副院长李东勤———记者注)，李院长来科室指示：治疗同前，可加用‘低右’，输‘O’型血，已执行。”一个小时后，李悦元再次记录：“患者烦躁不安，神志恍惚，可闻及痰鸣及哮喘。尿呈淡红色，量约250毫升，脉搏细弱BP13/10kpa，给予吸痰平喘等处理，患者病情危重，已下病危面交家属。”本报记者曹笑、实习记者向丽, 百拇医药
昨日下午，受乐山市卫生局党组的委派，分管医政的该局副局长李五节(昨误为李武杰)、该局医疗机关管理办公室副主任李丽平向本报记者通报了“6·10医疗事件”有关情况。据李称，7月6日早上，局党组书记、局长童文全得知此事件后，紧急召开党组成员会，专题研究此事，并决定马上将此事汇报市委、市府和省卫生厅，同时组成市、区联合调查组，着手调查，核实是否给张武祥输入了异型血。当日下午，李丽平率5人调查小组进驻红会医院。与此同时，闻讯后的市委书记陈德玉，在北京学习的市长黄明全及分管副市长等领导都高度重视此事，多次指示“必须严肃处理，以此警示全市的医务工作者，必须珍视病人的生命”。
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7月6日晚，联合调查组作出结论：在治疗过程中给张武祥输入异型血的事实存在，总共输入近300毫升；异型血加速了张武祥病情的恶化，导致其死亡。7月7日，红会医院内部进行了技术讨论，结果认定系“责任事故”；昨日上午，市中区医疗事故鉴定小组正式鉴定为：一级医疗责任事故。主要责任人系化验科主管技师杨加玉，次要责任分别是当班护士李慧明、值班医生李悦元。
李五节称：“行政调查和技术鉴定已经结束，怎样处理，将责成市中区卫生局按干部管理权限对责任人依法、依规、依纪进行严肃处理，决不姑息!并以此为血的教训，让全市医务人员警钟长鸣。”
回到报社后，李五节电告记者：市局已责成市中区卫生局局长张正亦亲自带队进驻红会医院，继续查处此事。
6月10日晚8时30分，张武祥死亡，乐山红十字会医院决定“封存”有关原始病历。但在封存之前，张武祥的“配血试验报告单”、“临床护理记录单”以及医生的病程记录，这几个致命证据却凌乱地放置于办公室，一有心人妥善收藏了这些东西并将其复印件邮寄给本报。
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“配血试验报告单”清楚地记录了病人的情况：血型O型，年龄64岁……在“交叉配血试验结果”栏内，赫然写着两位献血员的有关资料：向洪建(编号3442)，血型A型；李志强(编号3439)，血型A型。配血报告者为检验科主管技师杨加玉，输血执行者是外一科当班护士李慧明。
杨加玉“失误”得太令人费解了!经杨之手两袋各200毫升的A型全血拿到了外一科，并通过值班医生李悦元、值班护士李慧明等多个环节，挂到了37号床张武祥的输血架上。
签名栏内写满“李慧明”三字的那份“临床护理记录单”清楚地记录着“致命过程”：下午1时35分，第一袋200毫升A型全血开始输入张的血管，此时，“病情记录”为“患者诉心慌不适”；1时40分，李慧明量得病人的脉搏为112次/分，呼吸27次/分，血压9/6kpa，她似乎觉得有些不对劲，“立即报告医生”，而李悦元“医嘱加压输血”。仅10分钟，200毫升A型全血一滴不剩地输入了O型血病人张武祥的体内!1时45分，第二袋200毫升A型全血又挂上了，输了一半即100毫升后，病人反应剧烈，李慧明又报告了李悦元，此时，李才下令“立即停止输血”，并于1时50分采取了“补救”措施……
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病程记录显示：共有300毫升异型血进入病人的体内!见张武祥出现异常，李悦元也慌了，将情况报告给科主任杨进军，一场慌乱的“抢救”开始了。然而，病人还是悲惨地于当晚8时30分死亡。死前，病人痛苦地狂喊：“我不想活了，我不想活了!”
由李悦元亲笔写下的“病程记录”(见张武祥病历第4页)，清楚地记录着一个细节：“下午2时，患者150/pm左右感心慌，未见便血，胃管引流出淡咖啡色(液体)，胃液量不多。P108次/分，R26次/分，BP10/8kpa，面色苍白，烦躁不安，四肢发凉。曾考虑患者是否有消化道再次大出血，加快静脉输入速度，随即发现患者输入的为A型血，而患者为O型血。立即停止输血，通知检验科核实，给予利尿、激素、镇静等处理。通知科主任到科室汇报该情况，随即报告李院长(指分管业务的副院长李东勤———记者注)，李院长来科室指示：治疗同前，可加用‘低右’，输‘O’型血，已执行。”一个小时后，李悦元再次记录：“患者烦躁不安，神志恍惚，可闻及痰鸣及哮喘。尿呈淡红色，量约250毫升，脉搏细弱BP13/10kpa，给予吸痰平喘等处理，患者病情危重，已下病危面交家属。”本报记者曹笑、实习记者向丽, 百拇医药