65岁以上老年肺癌的外科治疗(附68例分析)
作者：王斌 龚如岱 谢永明 单月宏
单位：苏州市第二人民医院胸外科，苏州，215002
关键词：老年肺癌；外科治疗
苏州医学院学报000829 摘要 我科自1986年11月～1996年1月共手术治疗肺癌 672例，其中65岁以上68例，占10.12%。手术切除率97.06%(66/68)，其中姑息性切除9例 ，占13.24%。术后并发症30.8%，手术死亡率2.94%(2/68)。5年生存率32.12%。本文认 为高龄不是手术禁忌症，宜根据患者的全身情况，心肺功能综合判断。对手术应持积极态度 ，但需加强围手术期管理，尤其心肺功能的监护。
中图法分类号 R734.205
我科自1986年11月～1996年1月共手术治疗65岁以上老年肺癌68例，手术切 除66例，切除率97.06%，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男49例，女19例，年龄65～76岁，平均68岁，术前纤支镜 活检诊断21例，痰细胞学诊断24例，余为胸片及CT诊断。术前肺功能测定：VC占预计值<60% 2例，<50%1例。FEV1<50%1例。MVV<60%2例，<50%1例；术前心电图检查窦缓9例，房颤2例 ，心肌劳损4例，完全性右束支传导阻滞3例。伴有老年慢性支气管炎、肺气肿、高血压、糖 尿病等12例。术前24例有长期吸烟史(400支/年)。
1.2 手术 肺叶切除54例(其中袖状切除3例)，一侧全肺切除4例，肺楔 形切除8例(其中电视胸腔镜手术(VATS)2例)，剖胸探查未能肺切2例。术后病理检查：鳞癌4 0例，腺癌23例，未分化癌 3例。
TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期46例，Ⅲa期12例，Ⅲb期4例，Ⅳ期2例。
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1.3 结果 手术切除率97.06%(66/68)其中姑息性切除9例，占13.24%。 术后并发肺不张4例；并 发呼衰2例，均气管切开应用呼吸机辅助呼吸，1例2周后撤机治愈，另1 例10天后因多脏器衰竭死亡；并发室早8例，房颤6例。死亡率2.94%(2/68)，1例死于呼衰 ，另1例死于心肌梗塞。1、3、5年生存率分别为78.2%(45/58)，51.8%(30/58)，32.12% (19/58)。
2 讨论
2.1 病例选择 肺癌的发病率随年龄的增大而提高，高峰约在7 5岁，75岁以后发 病率有下降趋势[1]。高龄患者体质弱，并存病多，且大多就诊时间晚，手术治疗 有其特殊性。文献报道，70岁以上肺癌病人非手术治疗2年生存率仅为6%，手术治疗后生存 率为30%[2]。本组术后5年生存率为32.12%，不低于总的肺癌手术组的5年生存率 。故对高龄肺癌患者的手术治疗应取积极态度。病例选择：①没有严重的阻塞性或限制性 肺功能减退，心功能尚能耐受手术者，均可积极争取手术；②有慢性心肺疾患，静息时无 症状，500米慢走或登一楼即有症状者，可积极准备创造手术机会；③高龄不应是手术禁忌 症，应重视患者的“生理年龄”，老年人个体差异大，对于不吸烟、重体力工作者可适当放 宽手 术指征，而不应过分强调“实际年龄”；④Ⅲb、Ⅳ期肺癌患者若能耐受手术，估计能切 除原 发灶亦应积极手术治疗，即使是减症手术，术后再辅以化疗或放疗，也可提高生活质量。 本组中2例Ⅳ期患者，其中1例存活1年以上。
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2.2 术式 遵循尽可能切除病变，尽可能保留正常肺组织的原则，以肺 叶切除为首选。对于Ⅰ、Ⅱ期患者均行根治术，对于Ⅲb、Ⅳ期患者则可姑息性切除，术 后综 合治疗。尽量避免全肺切除，尤其右全肺切除要慎重。近年来有人认为肺癌在肺内不同部位 先后出现的癌灶是同一进程的现象。楔形切除治疗肺癌不单切除了原发灶，而且最大限度保 留肺功能，也有益于延长生存期[3]。本组肺楔形切除8例，均是周边型Ⅰ、Ⅱ期 病人，合并肺气肿、肺弹性差者。其中2例因肺功能差失去开胸条件的Ⅰ期患者行VATS肺 叶楔形切除，均存活3年以上。VATS楔形切除使之争取了手术机会，且创伤小，并发症少， 术后恢复快，在老年肺癌的治疗上有一定意义。
2.3 围手术期管理
2.3.1 术前积极治疗和控制合并症，有助于手术的安全实施。本组病人心电图有改变者 术前1周常规用G2K液和其他保护和改善心肌的药物，高血压者适当降压。对伴有慢 性支气管炎者，加用止咳去痰解痉药物，呼吸道雾化吸入，间断吸氧，锻炼心肺功能。
, 百拇医药
2.3.2 术中保证充分吸氧，避免出现通气量不足、缺氧及低血压，麻醉宜浅，尽可能 缩短手术时间，减少术中对心肺的压迫，术中缝合肌层时，即让病人慢慢苏醒，吸除呼吸道 分泌物。
2.3.3 术后并发症以呼吸系统和心血管系统为主，本组发生率30.8%。我们体会，术后 严密心电监护，持续低流量吸氧，是防止心律失常简易而有效的方法。术后应确保呼吸道通 畅，防止肺不张。老年肺癌病人术后发生呼衰，是造成死亡的最大威胁。术后应积极预防呼 衰，除常规应用药物解除支气管痉挛和选用抗菌素控制炎症外，及时施行预防性气管 切开和值得采用呼吸机辅助呼吸。本组1例急性呼衰先兆病人，立刻气管切开应用呼吸机辅 助呼吸 ，经两周积极抢救，顺利拔除气切套管而治愈。切忌侥幸等待，延误抢救时机。近年来我们 对老年肺癌病人术后硬膜外置管镇痛，有利于患者早期活动和积极咳嗽排痰，利于术后恢复 。
总之，对于老年肺癌病人，严格掌握手术适应症，正确处理围手术期并发症，采用合适的术 式，外科治疗是有意义的。
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参考文献
1，查人俊，等.现代肺癌诊断与治疗.第1版.北京：人民军医出版社，1993，285 .
2，土屋了介.高龄者(70岁以上)肺癌手术，日本胸部临床，1981，40∶298～303.
3，龚如岱.电视胸腔镜手术.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(2)88.
4，Yellin A.Benfield JR.Surgenj of Bronchogenic Corcinoma in the clderly Am Ren Repin DB,1985,131(2):197.
(1999年7月8日收稿)
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单位：苏州市第二人民医院胸外科，苏州，215002
关键词：老年肺癌；外科治疗
苏州医学院学报000829 摘要 我科自1986年11月～1996年1月共手术治疗肺癌 672例，其中65岁以上68例，占10.12%。手术切除率97.06%(66/68)，其中姑息性切除9例 ，占13.24%。术后并发症30.8%，手术死亡率2.94%(2/68)。5年生存率32.12%。本文认 为高龄不是手术禁忌症，宜根据患者的全身情况，心肺功能综合判断。对手术应持积极态度 ，但需加强围手术期管理，尤其心肺功能的监护。
中图法分类号 R734.205
我科自1986年11月～1996年1月共手术治疗65岁以上老年肺癌68例，手术切 除66例，切除率97.06%，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男49例，女19例，年龄65～76岁，平均68岁，术前纤支镜 活检诊断21例，痰细胞学诊断24例，余为胸片及CT诊断。术前肺功能测定：VC占预计值<60% 2例，<50%1例。FEV1<50%1例。MVV<60%2例，<50%1例；术前心电图检查窦缓9例，房颤2例 ，心肌劳损4例，完全性右束支传导阻滞3例。伴有老年慢性支气管炎、肺气肿、高血压、糖 尿病等12例。术前24例有长期吸烟史(400支/年)。
1.2 手术 肺叶切除54例(其中袖状切除3例)，一侧全肺切除4例，肺楔 形切除8例(其中电视胸腔镜手术(VATS)2例)，剖胸探查未能肺切2例。术后病理检查：鳞癌4 0例，腺癌23例，未分化癌 3例。
TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期46例，Ⅲa期12例，Ⅲb期4例，Ⅳ期2例。
, 百拇医药
1.3 结果 手术切除率97.06%(66/68)其中姑息性切除9例，占13.24%。 术后并发肺不张4例；并 发呼衰2例，均气管切开应用呼吸机辅助呼吸，1例2周后撤机治愈，另1 例10天后因多脏器衰竭死亡；并发室早8例，房颤6例。死亡率2.94%(2/68)，1例死于呼衰 ，另1例死于心肌梗塞。1、3、5年生存率分别为78.2%(45/58)，51.8%(30/58)，32.12% (19/58)。
2 讨论
2.1 病例选择 肺癌的发病率随年龄的增大而提高，高峰约在7 5岁，75岁以后发 病率有下降趋势[1]。高龄患者体质弱，并存病多，且大多就诊时间晚，手术治疗 有其特殊性。文献报道，70岁以上肺癌病人非手术治疗2年生存率仅为6%，手术治疗后生存 率为30%[2]。本组术后5年生存率为32.12%，不低于总的肺癌手术组的5年生存率 。故对高龄肺癌患者的手术治疗应取积极态度。病例选择：①没有严重的阻塞性或限制性 肺功能减退，心功能尚能耐受手术者，均可积极争取手术；②有慢性心肺疾患，静息时无 症状，500米慢走或登一楼即有症状者，可积极准备创造手术机会；③高龄不应是手术禁忌 症，应重视患者的“生理年龄”，老年人个体差异大，对于不吸烟、重体力工作者可适当放 宽手 术指征，而不应过分强调“实际年龄”；④Ⅲb、Ⅳ期肺癌患者若能耐受手术，估计能切 除原 发灶亦应积极手术治疗，即使是减症手术，术后再辅以化疗或放疗，也可提高生活质量。 本组中2例Ⅳ期患者，其中1例存活1年以上。
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2.2 术式 遵循尽可能切除病变，尽可能保留正常肺组织的原则，以肺 叶切除为首选。对于Ⅰ、Ⅱ期患者均行根治术，对于Ⅲb、Ⅳ期患者则可姑息性切除，术 后综 合治疗。尽量避免全肺切除，尤其右全肺切除要慎重。近年来有人认为肺癌在肺内不同部位 先后出现的癌灶是同一进程的现象。楔形切除治疗肺癌不单切除了原发灶，而且最大限度保 留肺功能，也有益于延长生存期[3]。本组肺楔形切除8例，均是周边型Ⅰ、Ⅱ期 病人，合并肺气肿、肺弹性差者。其中2例因肺功能差失去开胸条件的Ⅰ期患者行VATS肺 叶楔形切除，均存活3年以上。VATS楔形切除使之争取了手术机会，且创伤小，并发症少， 术后恢复快，在老年肺癌的治疗上有一定意义。
2.3 围手术期管理
2.3.1 术前积极治疗和控制合并症，有助于手术的安全实施。本组病人心电图有改变者 术前1周常规用G2K液和其他保护和改善心肌的药物，高血压者适当降压。对伴有慢 性支气管炎者，加用止咳去痰解痉药物，呼吸道雾化吸入，间断吸氧，锻炼心肺功能。
, 百拇医药
2.3.2 术中保证充分吸氧，避免出现通气量不足、缺氧及低血压，麻醉宜浅，尽可能 缩短手术时间，减少术中对心肺的压迫，术中缝合肌层时，即让病人慢慢苏醒，吸除呼吸道 分泌物。
2.3.3 术后并发症以呼吸系统和心血管系统为主，本组发生率30.8%。我们体会，术后 严密心电监护，持续低流量吸氧，是防止心律失常简易而有效的方法。术后应确保呼吸道通 畅，防止肺不张。老年肺癌病人术后发生呼衰，是造成死亡的最大威胁。术后应积极预防呼 衰，除常规应用药物解除支气管痉挛和选用抗菌素控制炎症外，及时施行预防性气管 切开和值得采用呼吸机辅助呼吸。本组1例急性呼衰先兆病人，立刻气管切开应用呼吸机辅 助呼吸 ，经两周积极抢救，顺利拔除气切套管而治愈。切忌侥幸等待，延误抢救时机。近年来我们 对老年肺癌病人术后硬膜外置管镇痛，有利于患者早期活动和积极咳嗽排痰，利于术后恢复 。
总之，对于老年肺癌病人，严格掌握手术适应症，正确处理围手术期并发症，采用合适的术 式，外科治疗是有意义的。
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参考文献
1，查人俊，等.现代肺癌诊断与治疗.第1版.北京：人民军医出版社，1993，285 .
2，土屋了介.高龄者(70岁以上)肺癌手术，日本胸部临床，1981，40∶298～303.
3，龚如岱.电视胸腔镜手术.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(2)88.
4，Yellin A.Benfield JR.Surgenj of Bronchogenic Corcinoma in the clderly Am Ren Repin DB,1985,131(2):197.
(1999年7月8日收稿)
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