重视高血压引起的心脏“重塑”——实施降压与防治心血管结构改变同时并举的战略
——实施降压与防治心血管结构改变同时并举的战略
赵光胜
关键词：高血压 降血压 防治
心血管组织“生长”(肥大、增生)、“重塑”(remodeling)是众多心血管病重要的病因和维持机制之一，乃基础性病理结构改变。它们既是高血压后负荷的适应性反应，也受遗传、肾素-交感系兴奋、心血管活性物质、癌(原癌)基因等控制和影响。经我们研究，在双亲均患高血压病(EH)的少年(FH+)存在左心肥大(LVH)、功能减低和于基础状态、缺血时的扩血管能力明显低下，亦即有遗传性心脏和血管“生长”和“重塑”的介入。
血管壁厚/管腔(δ/κ)比值增加乃血管周围阻力的决定性几何学参数，直接导致高血压。Folkow基于数学概念、归之于血管结构对高腔内压的适应性肥大反应；而Baumbach(1989)则提出“重塑”假设：认为亦可因血管平滑肌细胞和基质重新排列(不存在肥大、增生)，致中层横断面积不变、仅血管的内外径都缩小所致。“生长”和“重塑”可共同出现、协同作用。前者大多与继发性有关、在大动脉为主；后者主要累及<500 μm的小动脉，明显受遗传制约，在生成和逆转过程中两者既密切相关、又可相互分离，不可混淆。有的学者以心脏几何学的任何改变为“重塑”；有的则限于仅有左室重量轻度或无改变、而腔容量较小的同心型改变。
, 百拇医药
高血压的心电图改变主要是因左室壁增厚所致QRS波群电压增高和继发的ST-T波改变(平坦或倒置)；心电图示左房径扩大者，即使当时并无LVH表现、心输出量也正常，但左室射出率已降低。心电图对LVH的诊断毕竟只是心肌电流活动对心肌解剖变化的间接反映、且受多种心内外因素影响，其敏感性和特异性远低于超声心动图(UCG)，特别在“轻度高血压”的低危险度计分病人，可因漏检早期LVH而贻误早期治疗(按WHO/ISH准则)。但后者耗费大，不能反映某些心电图所能提供的信息，难全取代。用单次M型UCG按Devereux公式(采纳某些参数的立方值计算而得)的左室重量指数(LVMI)测值的标准差在群体分布相当大，导致在EH与正常血压组间的重叠大，故据Devereux总结34组结果，仅23%～48%在EH患者存在LVH；我们以LVMI在男性>125 g/m2、女性>120 g/m2为LVH，从5437例的检出率为31.6%。而以心脏壁厚及壁厚/内径等标准差相对低的参数估计，则LVMI增高率可增至50%～60%，其中虽有假阳性成分，也要考虑前者因LVMI标准差大所致的假阴性，故LVMI虽是估量LVH的标准依据，也不可忽略参考后者。核磁共振法提供全心实测球体信息，固然较UCG准确，但耗费贵，难在常规应用。以体表面积校正LVM，可能过低估计超重者的LVH，建议可用LVM(g)/身长2.7校正。心脏的相对壁厚(RWT=2×舒张期的后壁厚度/舒张期的左室内径)值可区分心脏结构为正常、同心型及离心性LVH、同心性“重塑”等，在同心性LVH(左室壁增厚而腔不增大)时，心肌氧耗及单位重量心肌的冠脉血流量不变；但在离心性LVH(伴腔增大)，由于高后负荷和壁应力增加、心肌氧耗和单位重量心肌血流量增加而冠脉血流储备则代偿性降低。EH患者即使冠状动脉解剖学正常，也可出现心绞痛、阳性运动耐受试验，主要由于扩血管张力降低(降低30%～50%)、内膜增厚、毛细管密度减少、血管周围纤维化增加及冠脉扩张受障等微血管病变引起，它直接与冠脉储备降低和小动脉“重塑”有关，当基础血流需要增加时，该障碍便显露无遗。小动脉“重塑”也可以参与某些重要脏器(如肾小球、脑)的血流动力学“再置”机制，防治“重塑”有重要临床意义。
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据费明翰(Framingham)队列研究，LVH是充血性心衰、冠心病、猝死等心血管病独立的危险因子，伴有LVH的其罹患率、死亡率较无的高5～6倍。合并LVH的EH病人其他脏器损伤也较重。系统性血流动力学参数与心脏几何学类型也相关；在同心性LVH血管周围阻力较高、主动脉顺应性较低，心血管罹患及死亡率也较高；而舒张末期容量及心脏每搏输出量在离心性LVH较高，存在容量负荷增加、常不易引起心脏外靶器官损伤。按Poissenille公式，周围阻力与血管壁的半径4次方成反比，故可作如下推想：存在心血管遗传性异常的青少年，在成年后长期经受诸升压性危险因子的侵袭，同等程度的血管收缩，在这部分“易感者”将导致血管周围阻力和血压的更异常。故有效预防和逆转遗传性或代偿性心血管“生长”和“重塑”，十分有益于高血压及其并发症的防治。
“生长”和“重塑”和高血压间存在密切、但不全平行的衍变过程：阻力血管结构改变直接影响血压水平，在某阶段(如早期)可显示明显的病因学关系，但在中、后期则参与高血压维持机制、并不一定与血压的升降伴随时相联系。阻力血管改变程度决定增加神经-体液释放的信号大小，应被认为是血压的主要决定者和心血管控制系统的效应器官。
, http://www.100md.com
综合文献报道，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对逆转LVH的效果最佳；双氢吡啶类Ca拮抗剂也可；β阻滞剂在50%报道称有效；利尿剂及扩血管药的有效率远不及50%。ACEI逆转血管“重塑”的效果远优于β阻滞剂和扩血管药，且前者较多降低中层厚/腔径比值。ACEI对血管结构改变具特异作用；抑制肾素-交感活性和减低促细胞肥大的癌基因表达、影响纤维连结素(fibronectin)表达等。故不同降压药对血压、心血管生长或“重塑”存在不同机制和作用，应优选既能降压、又侧重能预防和逆转“重塑”的抗高血压药。逆转心血管“重塑”需时较长，即使血压早已正常，据报道经3年随访ACEI奎那普利使90% LVH正常化。有效逆转心血管结构改变，无疑有益于提高EH的远期疗效。
我们首先报道苯丙氨酸(必需氨基酸)不但可逆转FH+的遗传性心血管结构改变，且对合并LVH的EH病人心血管异常也有显效，从而提供了一种抗高血压心血管“生长”和“重塑”的有效新武器，为EH的机制与防治拓开了新研究领域。
因此我们主张：在防治高血压时，应采取降压和防治心血管结构改变“双剑出鞘”的新战略。
作者单位：赵光胜(上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市高血压研究所，上海，200025), 百拇医药
赵光胜
关键词：高血压 降血压 防治
心血管组织“生长”(肥大、增生)、“重塑”(remodeling)是众多心血管病重要的病因和维持机制之一，乃基础性病理结构改变。它们既是高血压后负荷的适应性反应，也受遗传、肾素-交感系兴奋、心血管活性物质、癌(原癌)基因等控制和影响。经我们研究，在双亲均患高血压病(EH)的少年(FH+)存在左心肥大(LVH)、功能减低和于基础状态、缺血时的扩血管能力明显低下，亦即有遗传性心脏和血管“生长”和“重塑”的介入。
血管壁厚/管腔(δ/κ)比值增加乃血管周围阻力的决定性几何学参数，直接导致高血压。Folkow基于数学概念、归之于血管结构对高腔内压的适应性肥大反应；而Baumbach(1989)则提出“重塑”假设：认为亦可因血管平滑肌细胞和基质重新排列(不存在肥大、增生)，致中层横断面积不变、仅血管的内外径都缩小所致。“生长”和“重塑”可共同出现、协同作用。前者大多与继发性有关、在大动脉为主；后者主要累及<500 μm的小动脉，明显受遗传制约，在生成和逆转过程中两者既密切相关、又可相互分离，不可混淆。有的学者以心脏几何学的任何改变为“重塑”；有的则限于仅有左室重量轻度或无改变、而腔容量较小的同心型改变。
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高血压的心电图改变主要是因左室壁增厚所致QRS波群电压增高和继发的ST-T波改变(平坦或倒置)；心电图示左房径扩大者，即使当时并无LVH表现、心输出量也正常，但左室射出率已降低。心电图对LVH的诊断毕竟只是心肌电流活动对心肌解剖变化的间接反映、且受多种心内外因素影响，其敏感性和特异性远低于超声心动图(UCG)，特别在“轻度高血压”的低危险度计分病人，可因漏检早期LVH而贻误早期治疗(按WHO/ISH准则)。但后者耗费大，不能反映某些心电图所能提供的信息，难全取代。用单次M型UCG按Devereux公式(采纳某些参数的立方值计算而得)的左室重量指数(LVMI)测值的标准差在群体分布相当大，导致在EH与正常血压组间的重叠大，故据Devereux总结34组结果，仅23%～48%在EH患者存在LVH；我们以LVMI在男性>125 g/m2、女性>120 g/m2为LVH，从5437例的检出率为31.6%。而以心脏壁厚及壁厚/内径等标准差相对低的参数估计，则LVMI增高率可增至50%～60%，其中虽有假阳性成分，也要考虑前者因LVMI标准差大所致的假阴性，故LVMI虽是估量LVH的标准依据，也不可忽略参考后者。核磁共振法提供全心实测球体信息，固然较UCG准确，但耗费贵，难在常规应用。以体表面积校正LVM，可能过低估计超重者的LVH，建议可用LVM(g)/身长2.7校正。心脏的相对壁厚(RWT=2×舒张期的后壁厚度/舒张期的左室内径)值可区分心脏结构为正常、同心型及离心性LVH、同心性“重塑”等，在同心性LVH(左室壁增厚而腔不增大)时，心肌氧耗及单位重量心肌的冠脉血流量不变；但在离心性LVH(伴腔增大)，由于高后负荷和壁应力增加、心肌氧耗和单位重量心肌血流量增加而冠脉血流储备则代偿性降低。EH患者即使冠状动脉解剖学正常，也可出现心绞痛、阳性运动耐受试验，主要由于扩血管张力降低(降低30%～50%)、内膜增厚、毛细管密度减少、血管周围纤维化增加及冠脉扩张受障等微血管病变引起，它直接与冠脉储备降低和小动脉“重塑”有关，当基础血流需要增加时，该障碍便显露无遗。小动脉“重塑”也可以参与某些重要脏器(如肾小球、脑)的血流动力学“再置”机制，防治“重塑”有重要临床意义。
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据费明翰(Framingham)队列研究，LVH是充血性心衰、冠心病、猝死等心血管病独立的危险因子，伴有LVH的其罹患率、死亡率较无的高5～6倍。合并LVH的EH病人其他脏器损伤也较重。系统性血流动力学参数与心脏几何学类型也相关；在同心性LVH血管周围阻力较高、主动脉顺应性较低，心血管罹患及死亡率也较高；而舒张末期容量及心脏每搏输出量在离心性LVH较高，存在容量负荷增加、常不易引起心脏外靶器官损伤。按Poissenille公式，周围阻力与血管壁的半径4次方成反比，故可作如下推想：存在心血管遗传性异常的青少年，在成年后长期经受诸升压性危险因子的侵袭，同等程度的血管收缩，在这部分“易感者”将导致血管周围阻力和血压的更异常。故有效预防和逆转遗传性或代偿性心血管“生长”和“重塑”，十分有益于高血压及其并发症的防治。
“生长”和“重塑”和高血压间存在密切、但不全平行的衍变过程：阻力血管结构改变直接影响血压水平，在某阶段(如早期)可显示明显的病因学关系，但在中、后期则参与高血压维持机制、并不一定与血压的升降伴随时相联系。阻力血管改变程度决定增加神经-体液释放的信号大小，应被认为是血压的主要决定者和心血管控制系统的效应器官。
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综合文献报道，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对逆转LVH的效果最佳；双氢吡啶类Ca拮抗剂也可；β阻滞剂在50%报道称有效；利尿剂及扩血管药的有效率远不及50%。ACEI逆转血管“重塑”的效果远优于β阻滞剂和扩血管药，且前者较多降低中层厚/腔径比值。ACEI对血管结构改变具特异作用；抑制肾素-交感活性和减低促细胞肥大的癌基因表达、影响纤维连结素(fibronectin)表达等。故不同降压药对血压、心血管生长或“重塑”存在不同机制和作用，应优选既能降压、又侧重能预防和逆转“重塑”的抗高血压药。逆转心血管“重塑”需时较长，即使血压早已正常，据报道经3年随访ACEI奎那普利使90% LVH正常化。有效逆转心血管结构改变，无疑有益于提高EH的远期疗效。
我们首先报道苯丙氨酸(必需氨基酸)不但可逆转FH+的遗传性心血管结构改变，且对合并LVH的EH病人心血管异常也有显效，从而提供了一种抗高血压心血管“生长”和“重塑”的有效新武器，为EH的机制与防治拓开了新研究领域。
因此我们主张：在防治高血压时，应采取降压和防治心血管结构改变“双剑出鞘”的新战略。
作者单位：赵光胜(上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市高血压研究所，上海，200025), 百拇医药