尿激酶颈动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死患者疗效比较
宋吉运 张镛 战金山 高忠敏
摘 要：目的：探讨尿激酶颈动脉溶 栓与静脉溶栓对发病12小时内脑梗死患者的疗效。方法：对38例脑梗死患者应用尿激酶(50～100)×104 U颈动脉推注 溶栓治疗，对30例脑梗死患者应用尿激酶(100～250)×104 U静滴溶栓治疗。结果：治疗2小时颈动脉组32例(84.21%)有效，其中7例(18.42%)治愈或 基本治愈；静脉组25例(83.33%)有效，无基本治愈病例；治疗14日颈动脉组35例(92.11 %)有效，其中24例(63.16%)治愈或基本治愈；静脉组29例(96.67%)有效，其中10例(33.3 3%)治愈或基本治 愈。颈动脉组1例出现症状性脑出血(2.63%)，静脉组5例有轻度全身性出血(16.67%)。结论：发病12小时内脑梗死患者尿激酶颈动脉溶栓与静脉溶栓疗效均 较高，颈动脉溶栓疗效明显优于静脉溶栓。
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关键词：脑梗死，急性 溶栓治疗，颈动脉 溶栓治疗，静脉 尿激酶
溶栓疗法是目前国内外急性脑梗死早期治疗的研究热点。由于病例选取、用药时机以及给药 方法不同，疗效各有差异〔13〕。我们对发病12小时内急性脑梗死患者 分别进行尿激酶颈动脉推注溶栓治疗38例与静滴尿激酶溶栓治疗30例，观察尿激酶不同给药 途径溶栓治疗的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：68例脑梗死患者均符合第2届脑血管病学术会议第3次修订 的诊断标准〔4〕，均经颅脑CT扫描确诊。随机分成2组：颈动脉溶栓组(动脉组)38 例，男28例，女10例；年龄27～84岁，平均60.5岁。静脉溶栓组(静脉组)30例，男1 8例，女12例；年龄49～77岁，平均60.2岁。入选病例的发病时间均<12小时，患者无 可能引起出 血的疾病，血压24/14 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，无意识障碍，并排除椎基动脉 系统梗塞者。
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1.2 方 法：
1.2.1 动脉组：患者仰卧位，垫高肩部，并使头后仰，常规消毒后，用7 号头皮针于胸锁乳突肌前缘平甲状软骨颈动脉搏动处，针头以45度斜向进入颈动脉，当有搏 动血液回流时固定针头，缓慢推注配好的药液〔50×104 U尿激酶(广东生物化学制药 有限公司生产)溶于60 ml生理盐水〕，推注速度为2 ml/min，同时观察患者病情 ，注入接 近50×104 U尿激酶时试抬患肢，如肌力恢复未达2个级差，则用同样速度追加同样浓 度尿激酶25×104 U(个别患者追加尿激酶50×104 U)；拔针后局部压迫5分钟。
1.2.2 静脉组：用生理盐水100 ml加尿激酶150×104 U在30分 钟内静滴完毕，其中4例用100×104 U，1例用250×104 U 1小时内静滴完 毕。
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1.2.3 2组患者均静滴706代血浆500 ml加1 g胞二磷胆碱，每晚口服肠 溶阿斯匹林100 mg，并酌用20%甘露醇。
1.2.4 分别对2组患者于入院治疗前和治疗后2小时、2日、7日、14 日进行神经功能缺损评分，评分标准依照临床神经功能缺损评分标准〔欧洲脑卒中评分(ESS )〕〔5〕。
1.2.5 应用尿激酶前检测静脉血血小板、凝血酶原时间及纤维蛋白原 含量。
1.3 动脉组治疗前ESS积分(46.29±16.04)分，平均发病后3.96小时 接受溶栓治疗；静脉组治疗前ESS积分(46.02±13.47)分，平均发病后3.98小时接受溶栓 治疗。溶栓治疗前2组患者ESS积分和接受溶栓治疗时间无显著差异，有可比性。
1.4 临床疗效评定标准：ESS积分100分为治愈，治疗后积分≥90分为基 本治愈，治疗后积分 增加≥20分为显效，增加10～19分为进步，增加≤9分为无变化，治疗后积分小于治疗前为 恶化。
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1.5 统计学方法：数据以均数±标准差(X±s)表示，组 间进行校正χ2检验及相关分析。
2 结 果
2.1 2组患者治疗前后ESS评分比较见表1。
2.2 2组患者治疗不同时间临床疗效比较见表2。治疗2小时后动脉组32 例(84.21%)有效，其中7例治愈或基本治愈；静脉组25例(83.33%)有效，无基本治愈 病例 。治疗2日动脉组32例(84.21%)有效，其中9例治愈或基本治愈；静脉组28例(93.33%)有效 ，其中1例基本治愈。治疗7日动脉组35例(92.11%)有效，其中21例治愈或基本治愈；静脉 组29例(96.67%)有效，其中8例治愈或基本治愈。治疗14日动脉组35例(92.11%)有效，其 中24例治愈或基本治愈；静脉组29例(96.67%)有效，其中10例治愈或基本治愈。治疗14 日ESS积分动脉组(85.45±19.45)分，静脉组(80.20±17.17)分，动脉组优于静脉组， 但2组差异无显著性(t=0.73,P>0.05)。就2组患者治疗不同时间临床治愈加基本 治愈率而言，动脉组高于静脉组，分别用校正χ2检验(2小时:χ2=4.85,2日:χ2=4 .03,7日:χ2=4.50,14日:χ2=4.85,P均<0.05)差异有显著性。
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2.3 不良反应：动脉组中1例50岁女性患者治疗后2小时出现肉眼血尿，6 小时后血尿自行消失；1例42岁男性患者入院时右侧患肢肌力0级伴完全性失语5小时， 颅脑CT示左侧额、颞、顶大片淡薄低密度阴影，经颈动脉溶栓治疗于次日出现嗜睡，再次颅 脑CT示左额、颞、顶扇形低密度灶并有灶内不规则小量出血。静脉组3例便血，1例轻度呕血 ，1例血尿。
表1 2组患者治疗前后ESS评分
例
组别
例数
ESS评分
100
90～99
80～89
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50～79
20～49
0～19
动脉组 治疗前
38
0
0
0
16
22
0
治疗后(14日)
38
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16
8
2
9
3
0
静脉组 治疗前
30
0
0
0
12
16
2
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治疗后(14日)
30
7
3
7
12
1
0
表2 2组患者治疗不同时间临床疗效比较
例
组别
治愈
基本治愈
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显效
进步
无变化
恶化
2 h
2 d
7 d
14 d
2 h
2 d
7 d
14 d
2 h
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2 d
7 d
14 d
2 h
2 d
7 d
14 d
2 h
2 d
7 d
14 d
2 h
2 d
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7 d
14 d
动脉组
2
4
12
16
5
5
9
8
20
18
9
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6
5
5
5
5
6
5
2
3
0
1
1
0
静脉组
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0
0
6
7
0
1
2
3
12
20
18
17
13
7
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3
2
5
2
0
0
0
0
1
1
3 讨 论
3.1 脑梗死患者溶栓治疗时间 窗：闭塞动脉的供血障碍中心区脑实质缺血最严重，梗塞60分钟即已形成梗死灶，可谓之中心梗死区，而中心区 周围组织的缺血则依赖于侧支循环状况，这些区域神经元活动受抑制， 被称为缺血半暗带。缺血半暗带有可能在血供改善后恢复功能。一般认为，溶栓治 疗的时间窗在梗死后6～8小时〔6,7〕。本静脉溶栓组，10例治愈或基本治愈的患者 发病时间平均为3.58小时(1.5～5.0小时)；动脉组24例治愈或基本治愈的患者，17例在 发 病6小时内接受溶栓治疗，平均发病时间3.65小时(2～12小时)。提示：及早溶栓治疗使梗 死脑组织恢复灌流，溶栓治疗的时间窗越短则治疗效果越好〔8〕。但治疗时间窗 受年龄、血压、血糖及个体等诸多因素影响而有所不同〔6,9〕。动脉组中7例基本治 愈和治愈的患者发病时间超过6小时，这些患者治疗前多有呈进行性加重的病程演变过程。 因此，对于进展型脑梗死患者的溶栓治疗时间窗可否扩大至发病后12小时，值得继续观察， 积累资料。
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3.2 目前国内多采用静脉溶栓治疗急性脑梗死。本静脉溶栓治疗30 例，治疗后2小时有效率83.33%，治疗14日有效率96.67%，说明静脉用尿激酶治疗急性脑 梗死为行之有效的方法。颈动脉推注尿激酶溶栓治疗急性脑梗死，可使尿激酶短时间内在颈 动脉系统中形成较高药效浓度，有利于血栓的溶解，提高“溶通率”。有人分析，梗死侧颈 动脉直接注药的局部药浓度是同剂量静脉给药的9倍〔10〕(本研究支持以上结论)。 提示梗 死部位血管内较高的溶栓药浓度是血栓溶解的必备条件。由于动脉溶栓提高了脑梗死局部的 尿激酶浓度，而就全身组织而言，其用量低于静脉用药。因此，我们认为疗效好而出血等不 良反应少是动脉内溶栓的优点所在。
3.3 溶栓治疗脑梗死用多大剂量尿激酶更为适宜，尚待探 讨〔9，11〕。国外有人认为无论颈动脉系统还是椎动脉系统，在意识障碍不明显 、病情中度或以下的脑梗死患者，均可行动脉溶栓，Gonner等应用75×104 U尿激 酶进行局 部动脉溶栓，结果以发病4小时疗效显著〔7〕。Endo也认为，发病3小时进行急 症动 脉内溶栓是可选择的有效途径〔12〕。对于颈动脉溶栓治疗国内尚未见到一次性注入 尿激酶(50～100)×104 U的报道。本动脉组38例中29例注入50×104 U 尿激酶，6例用75×104 U尿激酶，3例用100×104 U尿激酶，其中2 例前 30分钟用50×104 U尿激酶效果不满意，后30分钟追加50×104 U尿激酶 取得较好临床效果；另1例用50×104 U尿激酶，2小时后因效果不理想再加50× 104 U尿激酶仍无效。由此可见，尿激酶溶栓治疗必须1次达到足够剂量，间隔用药 使2次相加动脉内推注总量为100×104 U也达不到理想的效果。静脉溶栓组30例中 3例用尿激酶100×104 U，26例用150×104 U，1例发病6.5小时，入院 CT示右内囊前支尾状核梗死灶患者，1小时内静滴尿激酶250×104 U仍未达到溶栓 效果。故我们认为 ，脑梗死发病时间短、CT未见异常者宜用大剂量尿激酶；而发病时间较长、CT已 发现梗死灶者尿激酶用量宜小；脑梗死发病<6小 时而病情发展快，颅脑CT已出现大片淡薄阴影的早期大面积脑梗死患者及短期内临床上即发 生脑水肿而出现意识障碍的患者应视为溶栓禁忌证。本动脉组中1例患者发病5小时溶栓治疗 ，颅脑CT示额、颞、顶部大片淡薄低密度阴影，治疗次日即出现嗜睡，再次CT示大片状梗死 并有出血灶，因此，根据适应证做好病例的选择可提高溶栓治疗的安全性。同时，强调综 合临床分析，做好剂量的个体化也是提高治疗效果的关键因素。
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获奖项目：山东省威海市科技进步三等奖〔99318(2)01〕
作者简介：宋吉运(1954)，男(汉族)，山东乳山人，副主任医师。
宋吉运(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
张镛(山东省立医院，山东 济南 250021)
战金山(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
高忠敏(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
参考文献：
〔1〕Zeumer H,Feiteg H J,Zanellar F,et al.Local intraarterial throm bolytic therapy in patients with stroke:urokinase vs.recombinant tissue plasmi nogen activator(rtPA).Neuroradiology,1993,35:159-163.
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〔2〕Mori E,Tabuchi M,Yoshiba T,et al.Intracarotid urokinase with thromboem bolic occlusion of the middle cerebral artery.Stroke,1988,19:802-804 .
〔3〕倪训业.颈内动脉注射尿激酶治疗急性脑梗塞的疗效观察.临床神经病学杂志，1997 ，4：242-243.
〔4〕王新德执笔.各类脑血管病诊断要点.中华神经精神科杂志，1988，21：6063.
〔5〕急性脑梗塞溶栓治疗协作组.国家九五攻关急性脑梗塞早期治疗临床 研究工作手册.第1版.北京：北京医科大学出版社，1996.714.
〔6〕Del loppo G J.Acute stroke:on the threshold of a therapy?N Engl J Med ,1995,333:16321633.
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〔7〕Gonner F,Remondal Y.Localintraarterial thrombolysis in acute ischemic stroke.Stroke,1998,29:18941900.
〔8〕Multicenter Acute Stroke TrialItaly(MASTⅠ) Group. Randomised controlled trial of streptok,aspirin,and combination or both in trea tment of acute ischaemic stroke.Lancet,1995,346:1509-1511.
〔9〕Lyden P,Grotta J,Levine S R,et al.Intravenous thrombolysis for acute s troke.Neurology,1997,49:1420.
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〔10〕刘卓，阎农，于雷，等.应用tPA颈内动脉插管(PIEAT) 溶栓治疗急性脑梗塞的研究.中国急救医学，1996，16：1214.
〔11〕Barsan W G,Brott T G,Broderick J P,et al. Urgent therapy for acute s troke effect of a stroke trial on untreated patients.Stroke,1994,25:2133-2137.
〔12〕Endo S,Kuwayama N,Hirashima Y,et al.Results of urgent thrombolysis i n retreats with major stroke and atherothrombolytic occlusion of the centrical i nternal carotid.Am J Neuroyadial,1998,19:1169-1175., 百拇医药
摘 要：目的：探讨尿激酶颈动脉溶 栓与静脉溶栓对发病12小时内脑梗死患者的疗效。方法：对38例脑梗死患者应用尿激酶(50～100)×104 U颈动脉推注 溶栓治疗，对30例脑梗死患者应用尿激酶(100～250)×104 U静滴溶栓治疗。结果：治疗2小时颈动脉组32例(84.21%)有效，其中7例(18.42%)治愈或 基本治愈；静脉组25例(83.33%)有效，无基本治愈病例；治疗14日颈动脉组35例(92.11 %)有效，其中24例(63.16%)治愈或基本治愈；静脉组29例(96.67%)有效，其中10例(33.3 3%)治愈或基本治 愈。颈动脉组1例出现症状性脑出血(2.63%)，静脉组5例有轻度全身性出血(16.67%)。结论：发病12小时内脑梗死患者尿激酶颈动脉溶栓与静脉溶栓疗效均 较高，颈动脉溶栓疗效明显优于静脉溶栓。
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关键词：脑梗死，急性 溶栓治疗，颈动脉 溶栓治疗，静脉 尿激酶
溶栓疗法是目前国内外急性脑梗死早期治疗的研究热点。由于病例选取、用药时机以及给药 方法不同，疗效各有差异〔13〕。我们对发病12小时内急性脑梗死患者 分别进行尿激酶颈动脉推注溶栓治疗38例与静滴尿激酶溶栓治疗30例，观察尿激酶不同给药 途径溶栓治疗的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：68例脑梗死患者均符合第2届脑血管病学术会议第3次修订 的诊断标准〔4〕，均经颅脑CT扫描确诊。随机分成2组：颈动脉溶栓组(动脉组)38 例，男28例，女10例；年龄27～84岁，平均60.5岁。静脉溶栓组(静脉组)30例，男1 8例，女12例；年龄49～77岁，平均60.2岁。入选病例的发病时间均<12小时，患者无 可能引起出 血的疾病，血压24/14 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，无意识障碍，并排除椎基动脉 系统梗塞者。
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1.2 方 法：
1.2.1 动脉组：患者仰卧位，垫高肩部，并使头后仰，常规消毒后，用7 号头皮针于胸锁乳突肌前缘平甲状软骨颈动脉搏动处，针头以45度斜向进入颈动脉，当有搏 动血液回流时固定针头，缓慢推注配好的药液〔50×104 U尿激酶(广东生物化学制药 有限公司生产)溶于60 ml生理盐水〕，推注速度为2 ml/min，同时观察患者病情 ，注入接 近50×104 U尿激酶时试抬患肢，如肌力恢复未达2个级差，则用同样速度追加同样浓 度尿激酶25×104 U(个别患者追加尿激酶50×104 U)；拔针后局部压迫5分钟。
1.2.2 静脉组：用生理盐水100 ml加尿激酶150×104 U在30分 钟内静滴完毕，其中4例用100×104 U，1例用250×104 U 1小时内静滴完 毕。
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1.2.3 2组患者均静滴706代血浆500 ml加1 g胞二磷胆碱，每晚口服肠 溶阿斯匹林100 mg，并酌用20%甘露醇。
1.2.4 分别对2组患者于入院治疗前和治疗后2小时、2日、7日、14 日进行神经功能缺损评分，评分标准依照临床神经功能缺损评分标准〔欧洲脑卒中评分(ESS )〕〔5〕。
1.2.5 应用尿激酶前检测静脉血血小板、凝血酶原时间及纤维蛋白原 含量。
1.3 动脉组治疗前ESS积分(46.29±16.04)分，平均发病后3.96小时 接受溶栓治疗；静脉组治疗前ESS积分(46.02±13.47)分，平均发病后3.98小时接受溶栓 治疗。溶栓治疗前2组患者ESS积分和接受溶栓治疗时间无显著差异，有可比性。
1.4 临床疗效评定标准：ESS积分100分为治愈，治疗后积分≥90分为基 本治愈，治疗后积分 增加≥20分为显效，增加10～19分为进步，增加≤9分为无变化，治疗后积分小于治疗前为 恶化。
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1.5 统计学方法：数据以均数±标准差(X±s)表示，组 间进行校正χ2检验及相关分析。
2 结 果
2.1 2组患者治疗前后ESS评分比较见表1。
2.2 2组患者治疗不同时间临床疗效比较见表2。治疗2小时后动脉组32 例(84.21%)有效，其中7例治愈或基本治愈；静脉组25例(83.33%)有效，无基本治愈 病例 。治疗2日动脉组32例(84.21%)有效，其中9例治愈或基本治愈；静脉组28例(93.33%)有效 ，其中1例基本治愈。治疗7日动脉组35例(92.11%)有效，其中21例治愈或基本治愈；静脉 组29例(96.67%)有效，其中8例治愈或基本治愈。治疗14日动脉组35例(92.11%)有效，其 中24例治愈或基本治愈；静脉组29例(96.67%)有效，其中10例治愈或基本治愈。治疗14 日ESS积分动脉组(85.45±19.45)分，静脉组(80.20±17.17)分，动脉组优于静脉组， 但2组差异无显著性(t=0.73,P>0.05)。就2组患者治疗不同时间临床治愈加基本 治愈率而言，动脉组高于静脉组，分别用校正χ2检验(2小时:χ2=4.85,2日:χ2=4 .03,7日:χ2=4.50,14日:χ2=4.85,P均<0.05)差异有显著性。
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2.3 不良反应：动脉组中1例50岁女性患者治疗后2小时出现肉眼血尿，6 小时后血尿自行消失；1例42岁男性患者入院时右侧患肢肌力0级伴完全性失语5小时， 颅脑CT示左侧额、颞、顶大片淡薄低密度阴影，经颈动脉溶栓治疗于次日出现嗜睡，再次颅 脑CT示左额、颞、顶扇形低密度灶并有灶内不规则小量出血。静脉组3例便血，1例轻度呕血 ，1例血尿。
表1 2组患者治疗前后ESS评分
例
组别
例数
ESS评分
100
90～99
80～89
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50～79
20～49
0～19
动脉组 治疗前
38
0
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0
16
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0
治疗后(14日)
38
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静脉组 治疗前
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治疗后(14日)
30
7
3
7
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1
0
表2 2组患者治疗不同时间临床疗效比较
例
组别
治愈
基本治愈
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显效
进步
无变化
恶化
2 h
2 d
7 d
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2 h
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2 h
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2 d
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2 h
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2 h
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2 h
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7 d
14 d
动脉组
2
4
12
16
5
5
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20
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静脉组
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1
1
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3.1 脑梗死患者溶栓治疗时间 窗：闭塞动脉的供血障碍中心区脑实质缺血最严重，梗塞60分钟即已形成梗死灶，可谓之中心梗死区，而中心区 周围组织的缺血则依赖于侧支循环状况，这些区域神经元活动受抑制， 被称为缺血半暗带。缺血半暗带有可能在血供改善后恢复功能。一般认为，溶栓治 疗的时间窗在梗死后6～8小时〔6,7〕。本静脉溶栓组，10例治愈或基本治愈的患者 发病时间平均为3.58小时(1.5～5.0小时)；动脉组24例治愈或基本治愈的患者，17例在 发 病6小时内接受溶栓治疗，平均发病时间3.65小时(2～12小时)。提示：及早溶栓治疗使梗 死脑组织恢复灌流，溶栓治疗的时间窗越短则治疗效果越好〔8〕。但治疗时间窗 受年龄、血压、血糖及个体等诸多因素影响而有所不同〔6,9〕。动脉组中7例基本治 愈和治愈的患者发病时间超过6小时，这些患者治疗前多有呈进行性加重的病程演变过程。 因此，对于进展型脑梗死患者的溶栓治疗时间窗可否扩大至发病后12小时，值得继续观察， 积累资料。
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3.2 目前国内多采用静脉溶栓治疗急性脑梗死。本静脉溶栓治疗30 例，治疗后2小时有效率83.33%，治疗14日有效率96.67%，说明静脉用尿激酶治疗急性脑 梗死为行之有效的方法。颈动脉推注尿激酶溶栓治疗急性脑梗死，可使尿激酶短时间内在颈 动脉系统中形成较高药效浓度，有利于血栓的溶解，提高“溶通率”。有人分析，梗死侧颈 动脉直接注药的局部药浓度是同剂量静脉给药的9倍〔10〕(本研究支持以上结论)。 提示梗 死部位血管内较高的溶栓药浓度是血栓溶解的必备条件。由于动脉溶栓提高了脑梗死局部的 尿激酶浓度，而就全身组织而言，其用量低于静脉用药。因此，我们认为疗效好而出血等不 良反应少是动脉内溶栓的优点所在。
3.3 溶栓治疗脑梗死用多大剂量尿激酶更为适宜，尚待探 讨〔9，11〕。国外有人认为无论颈动脉系统还是椎动脉系统，在意识障碍不明显 、病情中度或以下的脑梗死患者，均可行动脉溶栓，Gonner等应用75×104 U尿激 酶进行局 部动脉溶栓，结果以发病4小时疗效显著〔7〕。Endo也认为，发病3小时进行急 症动 脉内溶栓是可选择的有效途径〔12〕。对于颈动脉溶栓治疗国内尚未见到一次性注入 尿激酶(50～100)×104 U的报道。本动脉组38例中29例注入50×104 U 尿激酶，6例用75×104 U尿激酶，3例用100×104 U尿激酶，其中2 例前 30分钟用50×104 U尿激酶效果不满意，后30分钟追加50×104 U尿激酶 取得较好临床效果；另1例用50×104 U尿激酶，2小时后因效果不理想再加50× 104 U尿激酶仍无效。由此可见，尿激酶溶栓治疗必须1次达到足够剂量，间隔用药 使2次相加动脉内推注总量为100×104 U也达不到理想的效果。静脉溶栓组30例中 3例用尿激酶100×104 U，26例用150×104 U，1例发病6.5小时，入院 CT示右内囊前支尾状核梗死灶患者，1小时内静滴尿激酶250×104 U仍未达到溶栓 效果。故我们认为 ，脑梗死发病时间短、CT未见异常者宜用大剂量尿激酶；而发病时间较长、CT已 发现梗死灶者尿激酶用量宜小；脑梗死发病<6小 时而病情发展快，颅脑CT已出现大片淡薄阴影的早期大面积脑梗死患者及短期内临床上即发 生脑水肿而出现意识障碍的患者应视为溶栓禁忌证。本动脉组中1例患者发病5小时溶栓治疗 ，颅脑CT示额、颞、顶部大片淡薄低密度阴影，治疗次日即出现嗜睡，再次CT示大片状梗死 并有出血灶，因此，根据适应证做好病例的选择可提高溶栓治疗的安全性。同时，强调综 合临床分析，做好剂量的个体化也是提高治疗效果的关键因素。
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获奖项目：山东省威海市科技进步三等奖〔99318(2)01〕
作者简介：宋吉运(1954)，男(汉族)，山东乳山人，副主任医师。
宋吉运(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
张镛(山东省立医院，山东 济南 250021)
战金山(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
高忠敏(山东省乳山市人民医院，山东 乳山 264500)
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