患者自控硬膜外布比卡因和吗啡镇痛对术后肠功能恢复的影响
孙来保 肖亮灿 黄文起 何裕隆 黄奕华 陈秉学
摘 要 目的 观察不同的术后镇痛方法对术后肠功能恢复的影响。方法 根据术后镇痛方式的不同将100例胃肠手术患者随机平均分为4组：传统哌替啶肌注组(IM组)作为对照组；另外3组采用自控硬膜外镇痛法，B组用药为布比卡因；M组为吗啡；BM组为布比卡因复合吗啡。记录各组患者的术后镇痛效果、肠鸣音恢复情况、肛门排气时间、恶心、呕吐等。结果 M和BM组镇痛效果明显优于IM或B组(P<0.01)；B组布比卡因用量显著多于BM组(P<0.01)，术后肠鸣音恢复、肛门排气明显早于其他3组(P<0.01)；与传统肌注哌替啶镇痛IM组比较，M和BM组患者术后肠鸣音恢复、排气时间基本相同(P>0.05)。结论 患者自控硬膜外吗啡或混合低浓度布比卡因用于胃肠手术后镇痛效果良好；与传统的肌注镇痛比较，对术后肠功能恢复无明显影响；自控硬膜外单纯低浓度布比卡因镇痛有促进术后肠功能恢复的效应，但术后镇痛效果较差。
关键词：镇痛 硬膜外腔 吗啡 布比卡因
, 百拇医药
硬膜外注入麻醉性镇痛药和/或局麻药都可以使腹部手术后的患者获得良好创口镇痛，缓解疼痛所致的肌肉痉挛，促进手术后的尽快康复。近年来术后患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)受到医务工作者和患者的推崇[1-2]，但其对胃肠手术患者术后肠功能恢复的影响尚未见报道，本文旨就此问题加以探讨。
对象与方法
一. 对象
(一)一般资料
选择1998年10月至1999年11月我院胃肠手术患者100例，其中男61例，女39例；年龄29～66(平均47.32±16.58)岁。手术方式有胃癌根治术、左、右半结肠切除术、直肠癌根治术。术前麻醉评估ASA (American society of anaesthetist)1～2级，常规术前用药。全部患者均采用气管内插管全麻加硬膜外阻滞下手术。全麻诱导用药为异丙酚(2 mg/kg)、芬太尼(2.5 g/kg)、阿曲库铵(0.6 mg/kg)，维持用药为吸入1%～2.5%的异氟醚，硬膜外用药0.5 %布比卡因5～10 mL/h，每隔45分钟加阿曲库铵0.3 mg/kg。硬膜外穿刺间隙为胸10～腰2，手术结束时静注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用，送返病房前静注枢丹8 mg。
, 百拇医药
(二)分组
将100例患者随机分为4组，每组25例。其性别、年龄、体重、手术麻醉时间、手术种类等比较，均无显著性差异，P>0.05 。
1. IM组 为传统肌注哌替啶对照组。该组患者手术结束后拔除硬膜外导管，按患者需求每次肌注哌替啶1.2 mg/kg。
其它3组均在手术结束后保留硬膜外导管回病房，均应用美国雅培电脑镇痛泵行PCEA治疗，均采取负荷量加连续加自控经典模式。PCEA锁定时间10分钟，镇痛维持48小时。
2. B组 用药为布比卡因。首剂量为0.25%布比卡因6 mL,维持用0.15%布比卡因1 mL/h加PCEA 4 mL。
3. M组 用药为吗啡。首剂量为0.9%氯化钠溶液6 mL加吗啡2 mg，维持0.9%氯化钠溶液1 mL(含0.125 mg吗啡)/h加PCEA 0.9%氯化钠溶液4 mL(含0.5 mg吗啡)。
, 百拇医药
4. BM组 用药为布比卡因和吗啡。首剂量为0.25%布比卡因6 mL加吗啡2 mg，维持0.15%布比卡因1 mL(含0.125 mg吗啡)/h加PCEA 0.15%布比卡因4 mL(含0.5 mg吗啡)。
二. 方法
(一)记录评定
应用视觉模拟评分法(visual analogous pain scale, VAS)判断患者创口疼痛程度(以0分～10分表示无痛至剧痛范围，让患者自已评定疼痛的分值)，分安静时VAS(R-VAS)和咳嗽时VAS(C-VAS)，一般VAS超过3分即可注药镇痛。监测围手术期呼吸和循环状况，记录镇痛效果、术后肠鸣音听诊评分、术后肛门排气时间、恶心、呕吐等。术后肠鸣音听诊评分标准：0分代表无肠鸣音，1分代表每分钟1～2次，2分代表每分钟3～4次，3分代表每分钟多于4次。
(二)数据处理
, 百拇医药
所获数据以 X±S表示，行统计学t检验及χ2检验，以P<0.05表示有显著性差异。
结 果
一. 镇痛效果
4组患者术后24 h镇痛效果见表1，M和BM组镇痛效果明显优于IM或B组，P<0.01；其余组间无显著性差异，P>0.05。
表1 4组术后镇痛效果VAS比较(X±S)
组别(n=25)
术后4h
术后12h
术后24h
R-VAS
, 百拇医药
IM
3.20±1.29
3.45±1.33
2.95±0.81
B
3.51±1.35
3.10±1.53
3.15±1.46
M
1.21±0.69**▲▲
1.23±0.51**▲▲
, 百拇医药 1.27±0.56**▲▲
BM
1.16±0.51**▲▲
1.35±0.49**▲▲
1.38±0.42**▲▲
C-VAS
IM
4.50±1.44
4.68±1.37
3.96±1.51
B
, 百拇医药
4.61±1.49
4.12±1.46
4.24±1.52
M
2.35±0.58**▲▲
2.65±0.63**▲▲
2.45±0.71**▲
BM
2.41±0.66**▲▲
2.36±0.72**▲▲
, 百拇医药
2.57±0.52**▲▲
与IM组比较* *P<0.01； 与B组比较▲ ▲P<0.01
二. 观察指标
四组镇痛用药量、术后肛门排气时间、肠鸣音听诊评分见表2、3，B组局麻药用量明显多于BM组，P<0.01;而肠鸣音的恢复和排气时间分别早于和短于IM、M和BM组，P<0.01；与传统肌注哌替啶IM组比较，M和BM组患者肠鸣音评分、术后排气时间无显著性差异，P>0.05。 表2 4组患者镇痛药量和排气时间(X±S)
组别(n=25)
药量
排气时间(h)
, 百拇医药
IM
147.5±61.5(mg)
70.8±17.9* *
B
140.4±40.6(mL)
62.3±12.7
M
75.8±21.3(mL)
74.9±12.2* *
BM
71.5±18.7(mL)* *
, 百拇医药
75.7±13.6* *
与B组比较* *P<0.01
三. 不良反应
4组患者术后镇痛不良反应主要有恶心、呕吐，其中IM组4例、B组2例、M组5例、BM组6例，均静注氟哌啶2 mg缓解，无其他严重反应。表3 4组患者术后肠鸣音评分(X±S)
组别(n=25)
第1天
第2天
第3天
IM
0
, http://www.100md.com
0.83±0.49
1.73±0.72
B
0.61±0.40* *
1.33±0.72*
2.56±0.69* *
M
0
0.96±0.53
1.81±0.82
BM
, http://www.100md.com 0
0.88±0.67
1.68±0.73
与其他组比较：*P<0.05；* * P<0.01讨 论
患者术后自控硬膜外低浓度布比卡因混合吗啡镇痛术已在临床上广泛推广，显示出满意的镇痛效果，并可减少术后呼吸系统和循环系统并发症、降低心肌缺血和静脉血栓的发生率、使患者获得良好的活动性，被认为可以与急性疼痛治疗的经典标准方法——患者自控静脉镇痛(PCIA)相比较[3]。本文结果亦支持上述观点，表明硬膜外吗啡和硬膜外低浓度布比卡因加吗啡的术后镇痛效果明显优于传统的肌注哌替啶及硬膜外单纯低浓度布比卡因的效果。
疼痛和交感神经紧张度增高可抑制肠蠕动。硬膜外局麻药阻滞，通过阻断伤害性刺激的传入及交感纤维的传出，从而改善肠功能。胸部硬膜外注入局麻药可选择性地阻滞伤害性刺激和交感神经纤维，而不影响副交感神经纤维[4]。阿片类药可延缓胃排空，等效镇痛的阿片剂量椎管内用药比全身用药肠功能的恢复要快，而硬膜外用局麻药镇痛又较单独用阿片类更能加快肠功能的恢复[5]。本文结果也表明硬膜外单纯布比卡因镇痛术后肠功能恢复较快，而硬膜外吗啡或混合布比卡因镇痛术后肠功能恢复有所延迟，但与传统的肌注镇痛相比无明显的差异。有报道硬膜外吗啡镇痛患者术后24小时血浆胃动素明显低于传统肌注镇痛组，但术后肛门排气时间两组无统计学差异[6]。
, 百拇医药
总之，与传统的肌注镇痛比较，患者自控硬膜外吗啡或混合0.15%布比卡因用于胃肠手术后镇痛效果良好，对术后肠功能恢复无明显影响；而自控硬膜外单纯0.15%布比卡因镇痛虽然有促进术后肠功能恢复的效应，但术后镇痛效果较差。
作者单位：孙来保(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
肖亮灿(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
黄文起(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
陈秉学(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
何裕隆(胃肠胰外科)
黄奕华(胃肠胰外科)
, http://www.100md.com
参考文献
1，Rawal N. Postoperative pain management in today surgery. Anaesthesia 1998;53:50-52.
2，Delbos A, Brasseur L, Gimenez J, et al. Setting up a unit for acute postoperative pain. Clin Anesthesiol 1997;45:95-104.
3，Wulf H. Epidural analgesia in postoperative pain therapy. Anaesthesist 1998;47:501-510.
4，Brodner G, Meissner A, Rolf N, et al. Thoracic epidural anesthesia more than an anesthesia technique. Anaesthesist 1997;46:751-762.
5，Jane C. Postoperative pain. In: David B,Alyssa A, eds. The Massachusetts general hospital handbook of pain management. New York: Little Brown,1996.243-264.
6，谢志琼,陈玲,陈昆洲，等.硬膜外吗啡对血浆胃动素水平的影响.中华麻醉学杂志 1996；16：524-525., 百拇医药
摘 要 目的 观察不同的术后镇痛方法对术后肠功能恢复的影响。方法 根据术后镇痛方式的不同将100例胃肠手术患者随机平均分为4组：传统哌替啶肌注组(IM组)作为对照组；另外3组采用自控硬膜外镇痛法，B组用药为布比卡因；M组为吗啡；BM组为布比卡因复合吗啡。记录各组患者的术后镇痛效果、肠鸣音恢复情况、肛门排气时间、恶心、呕吐等。结果 M和BM组镇痛效果明显优于IM或B组(P<0.01)；B组布比卡因用量显著多于BM组(P<0.01)，术后肠鸣音恢复、肛门排气明显早于其他3组(P<0.01)；与传统肌注哌替啶镇痛IM组比较，M和BM组患者术后肠鸣音恢复、排气时间基本相同(P>0.05)。结论 患者自控硬膜外吗啡或混合低浓度布比卡因用于胃肠手术后镇痛效果良好；与传统的肌注镇痛比较，对术后肠功能恢复无明显影响；自控硬膜外单纯低浓度布比卡因镇痛有促进术后肠功能恢复的效应，但术后镇痛效果较差。
关键词：镇痛 硬膜外腔 吗啡 布比卡因
, 百拇医药
硬膜外注入麻醉性镇痛药和/或局麻药都可以使腹部手术后的患者获得良好创口镇痛，缓解疼痛所致的肌肉痉挛，促进手术后的尽快康复。近年来术后患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)受到医务工作者和患者的推崇[1-2]，但其对胃肠手术患者术后肠功能恢复的影响尚未见报道，本文旨就此问题加以探讨。
对象与方法
一. 对象
(一)一般资料
选择1998年10月至1999年11月我院胃肠手术患者100例，其中男61例，女39例；年龄29～66(平均47.32±16.58)岁。手术方式有胃癌根治术、左、右半结肠切除术、直肠癌根治术。术前麻醉评估ASA (American society of anaesthetist)1～2级，常规术前用药。全部患者均采用气管内插管全麻加硬膜外阻滞下手术。全麻诱导用药为异丙酚(2 mg/kg)、芬太尼(2.5 g/kg)、阿曲库铵(0.6 mg/kg)，维持用药为吸入1%～2.5%的异氟醚，硬膜外用药0.5 %布比卡因5～10 mL/h，每隔45分钟加阿曲库铵0.3 mg/kg。硬膜外穿刺间隙为胸10～腰2，手术结束时静注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用，送返病房前静注枢丹8 mg。
, 百拇医药
(二)分组
将100例患者随机分为4组，每组25例。其性别、年龄、体重、手术麻醉时间、手术种类等比较，均无显著性差异，P>0.05 。
1. IM组 为传统肌注哌替啶对照组。该组患者手术结束后拔除硬膜外导管，按患者需求每次肌注哌替啶1.2 mg/kg。
其它3组均在手术结束后保留硬膜外导管回病房，均应用美国雅培电脑镇痛泵行PCEA治疗，均采取负荷量加连续加自控经典模式。PCEA锁定时间10分钟，镇痛维持48小时。
2. B组 用药为布比卡因。首剂量为0.25%布比卡因6 mL,维持用0.15%布比卡因1 mL/h加PCEA 4 mL。
3. M组 用药为吗啡。首剂量为0.9%氯化钠溶液6 mL加吗啡2 mg，维持0.9%氯化钠溶液1 mL(含0.125 mg吗啡)/h加PCEA 0.9%氯化钠溶液4 mL(含0.5 mg吗啡)。
, 百拇医药
4. BM组 用药为布比卡因和吗啡。首剂量为0.25%布比卡因6 mL加吗啡2 mg，维持0.15%布比卡因1 mL(含0.125 mg吗啡)/h加PCEA 0.15%布比卡因4 mL(含0.5 mg吗啡)。
二. 方法
(一)记录评定
应用视觉模拟评分法(visual analogous pain scale, VAS)判断患者创口疼痛程度(以0分～10分表示无痛至剧痛范围，让患者自已评定疼痛的分值)，分安静时VAS(R-VAS)和咳嗽时VAS(C-VAS)，一般VAS超过3分即可注药镇痛。监测围手术期呼吸和循环状况，记录镇痛效果、术后肠鸣音听诊评分、术后肛门排气时间、恶心、呕吐等。术后肠鸣音听诊评分标准：0分代表无肠鸣音，1分代表每分钟1～2次，2分代表每分钟3～4次，3分代表每分钟多于4次。
(二)数据处理
, 百拇医药
所获数据以 X±S表示，行统计学t检验及χ2检验，以P<0.05表示有显著性差异。
结 果
一. 镇痛效果
4组患者术后24 h镇痛效果见表1，M和BM组镇痛效果明显优于IM或B组，P<0.01；其余组间无显著性差异，P>0.05。
表1 4组术后镇痛效果VAS比较(X±S)
组别(n=25)
术后4h
术后12h
术后24h
R-VAS
, 百拇医药
IM
3.20±1.29
3.45±1.33
2.95±0.81
B
3.51±1.35
3.10±1.53
3.15±1.46
M
1.21±0.69**▲▲
1.23±0.51**▲▲
, 百拇医药 1.27±0.56**▲▲
BM
1.16±0.51**▲▲
1.35±0.49**▲▲
1.38±0.42**▲▲
C-VAS
IM
4.50±1.44
4.68±1.37
3.96±1.51
B
, 百拇医药
4.61±1.49
4.12±1.46
4.24±1.52
M
2.35±0.58**▲▲
2.65±0.63**▲▲
2.45±0.71**▲
BM
2.41±0.66**▲▲
2.36±0.72**▲▲
, 百拇医药
2.57±0.52**▲▲
与IM组比较* *P<0.01； 与B组比较▲ ▲P<0.01
二. 观察指标
四组镇痛用药量、术后肛门排气时间、肠鸣音听诊评分见表2、3，B组局麻药用量明显多于BM组，P<0.01;而肠鸣音的恢复和排气时间分别早于和短于IM、M和BM组，P<0.01；与传统肌注哌替啶IM组比较，M和BM组患者肠鸣音评分、术后排气时间无显著性差异，P>0.05。 表2 4组患者镇痛药量和排气时间(X±S)
组别(n=25)
药量
排气时间(h)
, 百拇医药
IM
147.5±61.5(mg)
70.8±17.9* *
B
140.4±40.6(mL)
62.3±12.7
M
75.8±21.3(mL)
74.9±12.2* *
BM
71.5±18.7(mL)* *
, 百拇医药
75.7±13.6* *
与B组比较* *P<0.01
三. 不良反应
4组患者术后镇痛不良反应主要有恶心、呕吐，其中IM组4例、B组2例、M组5例、BM组6例，均静注氟哌啶2 mg缓解，无其他严重反应。表3 4组患者术后肠鸣音评分(X±S)
组别(n=25)
第1天
第2天
第3天
IM
0
, http://www.100md.com
0.83±0.49
1.73±0.72
B
0.61±0.40* *
1.33±0.72*
2.56±0.69* *
M
0
0.96±0.53
1.81±0.82
BM
, http://www.100md.com 0
0.88±0.67
1.68±0.73
与其他组比较：*P<0.05；* * P<0.01讨 论
患者术后自控硬膜外低浓度布比卡因混合吗啡镇痛术已在临床上广泛推广，显示出满意的镇痛效果，并可减少术后呼吸系统和循环系统并发症、降低心肌缺血和静脉血栓的发生率、使患者获得良好的活动性，被认为可以与急性疼痛治疗的经典标准方法——患者自控静脉镇痛(PCIA)相比较[3]。本文结果亦支持上述观点，表明硬膜外吗啡和硬膜外低浓度布比卡因加吗啡的术后镇痛效果明显优于传统的肌注哌替啶及硬膜外单纯低浓度布比卡因的效果。
疼痛和交感神经紧张度增高可抑制肠蠕动。硬膜外局麻药阻滞，通过阻断伤害性刺激的传入及交感纤维的传出，从而改善肠功能。胸部硬膜外注入局麻药可选择性地阻滞伤害性刺激和交感神经纤维，而不影响副交感神经纤维[4]。阿片类药可延缓胃排空，等效镇痛的阿片剂量椎管内用药比全身用药肠功能的恢复要快，而硬膜外用局麻药镇痛又较单独用阿片类更能加快肠功能的恢复[5]。本文结果也表明硬膜外单纯布比卡因镇痛术后肠功能恢复较快，而硬膜外吗啡或混合布比卡因镇痛术后肠功能恢复有所延迟，但与传统的肌注镇痛相比无明显的差异。有报道硬膜外吗啡镇痛患者术后24小时血浆胃动素明显低于传统肌注镇痛组，但术后肛门排气时间两组无统计学差异[6]。
, 百拇医药
总之，与传统的肌注镇痛比较，患者自控硬膜外吗啡或混合0.15%布比卡因用于胃肠手术后镇痛效果良好，对术后肠功能恢复无明显影响；而自控硬膜外单纯0.15%布比卡因镇痛虽然有促进术后肠功能恢复的效应，但术后镇痛效果较差。
作者单位：孙来保(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
肖亮灿(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
黄文起(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
陈秉学(510080 广州，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
何裕隆(胃肠胰外科)
黄奕华(胃肠胰外科)
, http://www.100md.com
参考文献
1，Rawal N. Postoperative pain management in today surgery. Anaesthesia 1998;53:50-52.
2，Delbos A, Brasseur L, Gimenez J, et al. Setting up a unit for acute postoperative pain. Clin Anesthesiol 1997;45:95-104.
3，Wulf H. Epidural analgesia in postoperative pain therapy. Anaesthesist 1998;47:501-510.
4，Brodner G, Meissner A, Rolf N, et al. Thoracic epidural anesthesia more than an anesthesia technique. Anaesthesist 1997;46:751-762.
5，Jane C. Postoperative pain. In: David B,Alyssa A, eds. The Massachusetts general hospital handbook of pain management. New York: Little Brown,1996.243-264.
6，谢志琼,陈玲,陈昆洲，等.硬膜外吗啡对血浆胃动素水平的影响.中华麻醉学杂志 1996；16：524-525., 百拇医药