经上腔静脉途径射频消融右侧前上和前间隔房室旁道
王中 马坚 楚建民 华伟 张澍 王锦志 余培桢 姚焰 王方正
摘 要：报道经上腔静脉途径射频消融右侧前上和前间隔房室旁道的体会。13例右侧前上或前间隔单一房室旁道患者，常规下腔静脉途径消融未能成功，失败原因包括：消融电极与心肌接触不良或难以固定于三尖瓣环上。改经上腔静脉途径成功消融阻断所有房室旁道。平均放电1.8±0.7次，输出功率33±4 W，消融靶点电图振幅明显高于下腔静脉途径(1.4±0.3 mV vs 0.6±0.4 mV,P<0.05)。术后随访17±9个月，无1例复发。作者认为对经下腔静脉途径消融失败的右侧前上和前间隔房室旁道采用上腔静脉途径消融可获得成功。
关键词：导管消融，射频电流 房室旁道 上腔静脉 下腔静脉
右侧房室旁道的射频消融通常采用经股静脉的下腔静脉途径[1，2]。本文报告13例经下腔静脉途径消融失败，改为经上腔静脉方法进行射频消融治疗的结果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例 13例非连续性患者(男10例、女3例)，平均年龄25±9(11～57)岁。阵发性室上性心动过速病史9±7年，入院后各项检查未发现器质性心脏病。9例患者的心电图示B型预激。
1.2 心内电生理检查 穿刺右颈内静脉和双侧股静脉，分别将多极电极导管放置于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(HBE)和右室心尖(RVA)。心房和心室刺激诱发心动过速，对房室旁道大致定位。
1.3 射频消融 首先采用下腔静脉途径，将普通或加硬消融导管送至右房，沿三尖瓣环标测窦性心律时显性旁道的最早心室激动点(EVA)或心室起搏时房室旁道逆传的最早心房激动点(EAA)。当出现下述情况时，改用经右颈内静脉的上腔静脉途径消融方法：①反复细致标测未能发现理想靶点电图；②消融电极难以固定于三尖瓣环；③消融电极与靶点部位心肌接触不良(表现为靶点电图的振幅过低)；④多次50 W高功率消融中呈一过性有效反应，但旁道传导很快恢复者。经上腔静脉途径的导管操作和消融过程：在右前斜30°体位透视下，将普通消融电极导管(远端弯曲长度为2.5 inch)送入右室后，适当弯曲导管远端，逐渐回撤使远端消融电极贴靠在三尖瓣环前上段(图1A)。左前斜45体位，顺时针或逆时针方向转动导管，标测到显性旁道的EVA或心室起搏的EAA后，30～40 W输出功率消融(图1B)。成功终点参照文献[3]。
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图1 经上腔静脉途径射频消融右侧前上部位房室旁道的X线影像 A：右前斜30°；B：左前斜45° ABL=消融电极导管，HRA=高位右房
1.4 随访 术后每3～6个月门诊或信件随访一次。
2 结果
2.1 ECG和电生理检查 9例显性预激患者的心电图特点：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的delta波正向，QRS波群呈R型。13例患者在电生理检查中心房或心室刺激均诱发出顺向型房室折返性心动过速，均为右侧前上或前间隔单一旁道。
2.2 消融结果 13例患者经下腔静脉途径未能消融成功。失败的原因包括：9例因消融电极与心肌接触不良，靶点电图呈低振幅(平均0.6±0.4 mV，图2A)，共42次50 W消融过程中旁道均被阻断(有效消融靶点)，但停止放电后旁道的传导功能很快恢复；未能标测到理想靶点电图和消融电极难以稳定在三尖瓣环各2例。13例患者改经上腔静脉途径均成功消融阻断旁道，平均放电1.8±0.7次，输出功率33±4 W，未发生并发症。左前斜体位时，成功消融靶点位于右侧前上游离壁11例(三尖瓣环11点处5例、12点处6例)、前间隔2例。成功靶点电图的平均振幅1.4±0.3 mV，明显高于下腔静脉途径的有效消融靶点振幅(P<0.05，图2B)，且图形保持相对稳定。
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图2 经下腔静脉途径(A)和上腔静脉途径(B)消融右侧前上部位房室旁道的有效靶点电图 Ⅰ、aVF和V1为体表心电图，HBE=His束电图，CSO=冠状静脉窦口，RV=右室，ABL=消融靶点电图
2.3 随访结果 平均随访17±9个月，无1例复发心动过速或心电图显示预激波。
3 讨论
右侧房室旁道的射频消融难度较大，成功率低于左侧房室旁道[2，4]。除了缺少作为“标测路标”的冠状静脉电极导管外，右侧房室旁道消融失败的主要原因是三尖瓣环处右房和右室之间的特殊解剖关系，不利于消融电极在三尖瓣环部位的固定，并难以与局部心肌保持良好接触[4]。为此，在经下腔静脉途径消融右侧房室旁道时，常使用加硬消融电极导管或Swartz长鞘[5]，或将消融电极导管在右房内塑成倒“U”字形，以提高消融电极的稳定性和与心肌接触的紧密性。对于部分右侧前上部位和前间隔的房室旁道，尽管运用了上述方法，经下腔静脉途径的标测和消融仍有一定困难，尤其是不便采用倒“U”字法将消融电极固定在旁道部位，或难以获得满意的靶点电图(常表现为振幅偏低)。国内外一些作者通过经右侧颈内静脉的上腔静脉途径成功消融了右侧前上部位的房室旁道，并建议将此方法作为该部位旁道的常规和首选消融途径[6～8]。本文13例患者在经下腔静脉途径消融失败后，改为上腔静脉途径都成功消融阻断了旁道，并且放电的次数和功率均明显低于下腔静脉途径。分析消融成功的原因，主要是经上腔静脉途径可以将消融电极更加稳定地放置在三尖瓣环的前上部位并与靶点心肌接触紧密(表现为高振幅的靶点电位)。
, 百拇医药
结合文献报道和本组病例的消融体会，笔者认为经上腔静脉途径消融右侧前上部位和前间隔房室旁道具有以下特点：①消融导管在体内的长度明显短于下腔静脉途径，便于术者操作和控制。②消融电极比较容易贴靠挂在三尖瓣环的前上段。③在标测和消融过程中，术者距X线球管较近，X线的辐射量可能会大于下腔静脉途径[8]。
总之，对于常规方法经下腔静脉途径消融失败的右侧前上部位房室旁道者，除了采用Swartz长鞘外，可通过上腔静脉途径提高消融成功率和减少术后复发率。
作者简介：王中(1954— )，男(汉族)，河南省安阳市人，副主任医师，大内科主任，学士，主要从事心血管病内科、介入心脏病研究工作。
作者单位：王中(河南省安阳市人民医院心内科 河南安阳 455000)
马坚(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
, 百拇医药
楚建民(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
华伟(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
张澍(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
王锦志(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
余培桢(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
姚焰(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
王方正(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
参考文献：
[1] 胡大一，王乐信，丁燕生.射频消融右房室旁路治疗房室折返性心动过速[J].起搏与心脏，1993，7：82
, http://www.100md.com
[2] Kay GN,Epstein AE,Dailey SM,et al.Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias:experience in 760 consecutive patients[J].J Cardiovasc Electrophysiol,1993,4:371
[3] 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
[4] Jazayeri MR,Deshpande S,Dhala A,et al.Transcatheter mapping and radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias [J].Curr Prob Cardiol,1994,19:287
, 百拇医药
[5] 吴书林，李海杰，杨平珍，等.Swartz鞘在阵发性室上性心动过速常规射频消融失败病例中使用方法探讨[J].中华心律失常学杂志，1998，2：34
[6] 吴宁，邓华，蓝志强.射频消融治疗室上性心动过速的体会[J].起搏与心脏，1993，7：72
[7] Lesh MD.Ablation of right free-wall atrioventricular accessory pathways.In:Hung SKS,ed.Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias:Basic concepts and clinical applications [M].New York:Futura,1995.311—334
[8] Zhu DWX.Radiofrequency catheter ablation therapy for anteroseptal and midseptal accessory atrioventricular pathways.In:Singer I,ed.Interventional electrophysiology [M].Maryland:Willians & Wilkins,1997.253—273, 百拇医药
摘 要：报道经上腔静脉途径射频消融右侧前上和前间隔房室旁道的体会。13例右侧前上或前间隔单一房室旁道患者，常规下腔静脉途径消融未能成功，失败原因包括：消融电极与心肌接触不良或难以固定于三尖瓣环上。改经上腔静脉途径成功消融阻断所有房室旁道。平均放电1.8±0.7次，输出功率33±4 W，消融靶点电图振幅明显高于下腔静脉途径(1.4±0.3 mV vs 0.6±0.4 mV,P<0.05)。术后随访17±9个月，无1例复发。作者认为对经下腔静脉途径消融失败的右侧前上和前间隔房室旁道采用上腔静脉途径消融可获得成功。
关键词：导管消融，射频电流 房室旁道 上腔静脉 下腔静脉
右侧房室旁道的射频消融通常采用经股静脉的下腔静脉途径[1，2]。本文报告13例经下腔静脉途径消融失败，改为经上腔静脉方法进行射频消融治疗的结果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例 13例非连续性患者(男10例、女3例)，平均年龄25±9(11～57)岁。阵发性室上性心动过速病史9±7年，入院后各项检查未发现器质性心脏病。9例患者的心电图示B型预激。
1.2 心内电生理检查 穿刺右颈内静脉和双侧股静脉，分别将多极电极导管放置于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(HBE)和右室心尖(RVA)。心房和心室刺激诱发心动过速，对房室旁道大致定位。
1.3 射频消融 首先采用下腔静脉途径，将普通或加硬消融导管送至右房，沿三尖瓣环标测窦性心律时显性旁道的最早心室激动点(EVA)或心室起搏时房室旁道逆传的最早心房激动点(EAA)。当出现下述情况时，改用经右颈内静脉的上腔静脉途径消融方法：①反复细致标测未能发现理想靶点电图；②消融电极难以固定于三尖瓣环；③消融电极与靶点部位心肌接触不良(表现为靶点电图的振幅过低)；④多次50 W高功率消融中呈一过性有效反应，但旁道传导很快恢复者。经上腔静脉途径的导管操作和消融过程：在右前斜30°体位透视下，将普通消融电极导管(远端弯曲长度为2.5 inch)送入右室后，适当弯曲导管远端，逐渐回撤使远端消融电极贴靠在三尖瓣环前上段(图1A)。左前斜45体位，顺时针或逆时针方向转动导管，标测到显性旁道的EVA或心室起搏的EAA后，30～40 W输出功率消融(图1B)。成功终点参照文献[3]。
, http://www.100md.com
图1 经上腔静脉途径射频消融右侧前上部位房室旁道的X线影像 A：右前斜30°；B：左前斜45° ABL=消融电极导管，HRA=高位右房
1.4 随访 术后每3～6个月门诊或信件随访一次。
2 结果
2.1 ECG和电生理检查 9例显性预激患者的心电图特点：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的delta波正向，QRS波群呈R型。13例患者在电生理检查中心房或心室刺激均诱发出顺向型房室折返性心动过速，均为右侧前上或前间隔单一旁道。
2.2 消融结果 13例患者经下腔静脉途径未能消融成功。失败的原因包括：9例因消融电极与心肌接触不良，靶点电图呈低振幅(平均0.6±0.4 mV，图2A)，共42次50 W消融过程中旁道均被阻断(有效消融靶点)，但停止放电后旁道的传导功能很快恢复；未能标测到理想靶点电图和消融电极难以稳定在三尖瓣环各2例。13例患者改经上腔静脉途径均成功消融阻断旁道，平均放电1.8±0.7次，输出功率33±4 W，未发生并发症。左前斜体位时，成功消融靶点位于右侧前上游离壁11例(三尖瓣环11点处5例、12点处6例)、前间隔2例。成功靶点电图的平均振幅1.4±0.3 mV，明显高于下腔静脉途径的有效消融靶点振幅(P<0.05，图2B)，且图形保持相对稳定。
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图2 经下腔静脉途径(A)和上腔静脉途径(B)消融右侧前上部位房室旁道的有效靶点电图 Ⅰ、aVF和V1为体表心电图，HBE=His束电图，CSO=冠状静脉窦口，RV=右室，ABL=消融靶点电图
2.3 随访结果 平均随访17±9个月，无1例复发心动过速或心电图显示预激波。
3 讨论
右侧房室旁道的射频消融难度较大，成功率低于左侧房室旁道[2，4]。除了缺少作为“标测路标”的冠状静脉电极导管外，右侧房室旁道消融失败的主要原因是三尖瓣环处右房和右室之间的特殊解剖关系，不利于消融电极在三尖瓣环部位的固定，并难以与局部心肌保持良好接触[4]。为此，在经下腔静脉途径消融右侧房室旁道时，常使用加硬消融电极导管或Swartz长鞘[5]，或将消融电极导管在右房内塑成倒“U”字形，以提高消融电极的稳定性和与心肌接触的紧密性。对于部分右侧前上部位和前间隔的房室旁道，尽管运用了上述方法，经下腔静脉途径的标测和消融仍有一定困难，尤其是不便采用倒“U”字法将消融电极固定在旁道部位，或难以获得满意的靶点电图(常表现为振幅偏低)。国内外一些作者通过经右侧颈内静脉的上腔静脉途径成功消融了右侧前上部位的房室旁道，并建议将此方法作为该部位旁道的常规和首选消融途径[6～8]。本文13例患者在经下腔静脉途径消融失败后，改为上腔静脉途径都成功消融阻断了旁道，并且放电的次数和功率均明显低于下腔静脉途径。分析消融成功的原因，主要是经上腔静脉途径可以将消融电极更加稳定地放置在三尖瓣环的前上部位并与靶点心肌接触紧密(表现为高振幅的靶点电位)。
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结合文献报道和本组病例的消融体会，笔者认为经上腔静脉途径消融右侧前上部位和前间隔房室旁道具有以下特点：①消融导管在体内的长度明显短于下腔静脉途径，便于术者操作和控制。②消融电极比较容易贴靠挂在三尖瓣环的前上段。③在标测和消融过程中，术者距X线球管较近，X线的辐射量可能会大于下腔静脉途径[8]。
总之，对于常规方法经下腔静脉途径消融失败的右侧前上部位房室旁道者，除了采用Swartz长鞘外，可通过上腔静脉途径提高消融成功率和减少术后复发率。
作者简介：王中(1954— )，男(汉族)，河南省安阳市人，副主任医师，大内科主任，学士，主要从事心血管病内科、介入心脏病研究工作。
作者单位：王中(河南省安阳市人民医院心内科 河南安阳 455000)
马坚(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
, 百拇医药
楚建民(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
华伟(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
张澍(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
王锦志(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
余培桢(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
姚焰(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
王方正(北京阜外心血管病医院临床电生理研究室)
参考文献：
[1] 胡大一，王乐信，丁燕生.射频消融右房室旁路治疗房室折返性心动过速[J].起搏与心脏，1993，7：82
, http://www.100md.com
[2] Kay GN,Epstein AE,Dailey SM,et al.Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias:experience in 760 consecutive patients[J].J Cardiovasc Electrophysiol,1993,4:371
[3] 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：114
[4] Jazayeri MR,Deshpande S,Dhala A,et al.Transcatheter mapping and radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias [J].Curr Prob Cardiol,1994,19:287
, 百拇医药
[5] 吴书林，李海杰，杨平珍，等.Swartz鞘在阵发性室上性心动过速常规射频消融失败病例中使用方法探讨[J].中华心律失常学杂志，1998，2：34
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[8] Zhu DWX.Radiofrequency catheter ablation therapy for anteroseptal and midseptal accessory atrioventricular pathways.In:Singer I,ed.Interventional electrophysiology [M].Maryland:Willians & Wilkins,1997.253—273, 百拇医药