采用CT影像结合徒手体表定位经皮颅骨锥孔引流治疗高血压脑出血116例
杨术真 李拴德 杨喜民 李光华 王咸昌 唐宗椿
关键词：CT 徒手体表定位 经皮颅骨锥孔引流 治疗 高血压脑出血 经皮锥颅引流治疗高血压脑出血近年已普遍应用于神经内外科〔1〕，由于手术常在 患者床旁进行，为使定位准确，减少手术失误，我们在对血肿进行分型的基础上，研究设计 了一套由CT结合头颅体表的徒手定位法，经临床应用116例观察效果满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：1995年2月～1998年12月我院收治的高血压脑出血患 者116例。男89例，女27例；年龄38～74岁，平均46.2岁。患者均有高血压病史， 起病急骤，经头颅CT检查确诊为基底节皮质下脑出血。排除外伤性脑出血、脑干出血 及病情危重已发生脑疝的患者。根据王忠诚关于脑出血后意识状况分级法〔2〕检查 分类，其中Ⅰ～Ⅱ 级(嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及(或)失语者79例，Ⅲ级(浅昏迷，偏 瘫，瞳孔等大者)31例，Ⅳ级(昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等者)6例。血肿量由CT片按Ste ine r法计算〔1〕，其中最小28 ml，最大62 ml，平均40.6 ml。患者从发 病到治疗时间8小时以内者77例，9～24小时39例。
, 百拇医药
1.2 方 法：
1.2.1 血肿分型：参照黄如训等CT分型法〔3〕对血肿进行分 类，其中基底节出血103例，皮质下出血13例；选择出血量最大的CT层面，根据血肿的形状 及长短径不同，将其分为圆形(长短径相差<1.5 cm)76例和椭圆形(长短径相差≥1.5 c m)40例两种类型。
1.2.2 血肿体表定位：患者剃头后先在头皮上标出OM线上层次，再由C T片上分别找出血肿的最低、最高和最大层面并标记于头皮。将血肿最大的CT层面体外模拟 成相似图形，经过血肿中心(C点)做矢状线(中线)的平行线AH(椭圆形血肿在其长径的前、后 缘另做平行线)，在AH平行线上分别测量血肿前缘(B点)到额骨外板(A点)和血肿后缘(G点)到 枕骨外板(H点)的距离；过C点做矢状线的垂直线(DF)，D点为C点在头皮的投影，于DF线上 分别测出血肿内缘(F点)和外缘(E点)到颞骨外板(D点)的距离。将有关数据按比例放大后描 记于头皮的相应层次及部位，使血肿的上下、前后及中心位置在头皮上形成一平面图形( 图1)。
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1.2.3 穿刺部位方向及深度的选择：圆形血肿选C点为穿刺靶点，D为 穿刺部位，由图1计算出DC长度则为穿刺深度，穿刺方向垂直于矢状线，即穿刺针于头皮水 平线呈直角刺入；椭圆形血肿另作过C点的长径辅助线(CP)，连接C、D、P使之呈一三角形， P点即为最佳穿刺部位，CP长度则为适宜的穿刺深度，测量α角度数并形成其对顶角α′， α′即为穿刺针在DP线上的穿刺角度(图2)。
注：A：额骨外板；B：血肿前缘；C：血肿中心；D：颞侧颅骨外板；E：血肿外缘 ；F：血肿内缘；G：血肿后缘；H：枕骨外板
图1 体外模拟圆形血肿图形
注：P为血肿长径在头皮投影点，即穿刺点；DO为辅助线， 即D 点到P点的垂直距离；α′为穿刺针在DP线上的穿刺角度；CP为达血肿中心的穿刺深度
图2 模拟椭圆形血肿与辅助三角形
, 百拇医药
1.2.4 锥颅抽吸引流血肿：选择自制直径4 mm 的颅锥和外径3 mm的乳 胶管消毒备用。患者用0.5%奴夫卡因10 ml局部麻醉后，于头皮D点(椭圆形血肿选P点)处 按所设计角度锥孔并刺破硬脑膜，再将带针芯的乳胶管按拟定方向及深度刺入脑内，经缓慢 抽吸证实引流管确在血肿腔后注入(6～8)×104 U尿激酶，夹闭引流管4～6小时后放 开引流 ，日后根据CT复查及引流效果酌情再次注入尿激酶，待引流满意后拔除引流管。
1.3 疗效评定标准：穿刺成功后，于首次CT复查中观察穿刺的方向及深 度，计算引流管末端与靶点的差异程度，按照实际数值评定定位效果：优为引流管末端位 于血肿最大的CT层面，距C点<0.5 cm；良为引流管末端位于血肿最大CT层面，距C点< 0.6～0.9 cm；差为引流管末端不在血肿最大的CT层面，或引流管距C点>1.0 c m。
术后3个月进行随访。采用日常生活能力(ADL)分级法判定疗效：Ⅰ级为完全恢复日常生活； Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助；Ⅳ级为植物生存状态。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例经计算定位后均1次穿刺成功，CT复查定位效果：优级81例(69.83%)，良级33 例(28.45%)，差级2例(1.72%)；3例患者穿刺后症状加重，CT复查血肿增大，后改开 颅手术清除血肿，其中2例术后死亡；114例引流3～5日后复查CT，其中残留积血<5 ml者71 例，6～10 ml者43例。术后随访93例(80.17%)，结果ADLⅠ级12例(12.90%)，Ⅱ 级22例(23.66%)，Ⅲ级54例(58.06%)，Ⅳ级5例(5.38%)。
3 讨 论
高血压脑出血患者，由于血肿的占位效应及血液成分等一系列化学性损伤，使神经细胞功能 受到严重影响，随着病情的发展，后期脑软化的出现即形成神经功能不可逆状态。故早期清 除脑内血肿，对改善功能及提高生存质量具有重要意义。经皮颅骨锥孔血肿穿刺引流术操作 简便，减压迅速，其中对穿刺点的定位、穿刺方向和深度的选择等是手术的关键步骤。
, 百拇医药
穿刺靶点选择于血肿的中心部位是公认的定位原则，但由于各例血肿的形状不同，操作方式 也不尽一致。根据CT影像对血肿进行分型，体外模拟选择穿刺部位，计算穿刺深度和角度， 可保障引流管沿血肿长径刺入，使不同形状的血肿均能得到准确定位并保持良好的引流效果 。此外，引流管末端管壁上的侧孔位置也是影响引流效果的因素之一。从理论上分析，单纯 的基底节部位出血，引流管侧孔应选择在血肿的中心部位，错位相对，左右各一，以确保多 方位引流；若出血同时破入脑室，侧孔应选择在基底节和脑室两处，使该处血肿均能得到 充分引流。本组6例基底节出血破入脑室患者，均采取体外精确定位后，将引流管拟置 脑室与基底节血肿中心部位剪侧孔，术后发现此类患者引流效果明显优于单纯的基底节出 血患者，这是由于脑脊液经引流管流至基底节血肿区使其稀释软化，进而促进血肿 引流之故〔4〕。此外还发现，穿刺成功后，即使定位准确，有时引流仍不通 畅，这主要与血肿过大、过硬，使引流管侧孔被血肿块堵塞有关〔5〕。此时需缓缓 转动引流管方向，待侧孔处于最佳位置(有积血流出)后再用注射器轻轻抽吸，但切忌过分用 力，以免引起或加重出血。本组3例再出血患者中1例于首次抽吸中发现引流颜色逐渐变红， 复查CT即见血肿增大。分析原因，除与首次出血后血压没有得到有效控制外〔6，7〕 ，可能还与穿刺或抽吸操作中误伤病理性血管有关。因此，在锥孔引流手术中，应遵循因 人而宜，以引为主的原则。同时注重纤溶药物剂量、浓度的合理应用及注药后夹闭与开放 的时间，也是提高引流效果的又一重要因素。
, 百拇医药
综上所述，经皮颅骨锥孔引流，是目前救治高血压脑出血的有效措施。采用CT分型， 体外模拟图形计算穿刺方向和深度可降低手术的盲目性，提高穿刺成功率和引流效果，有 利于患者神经功能恢复与生存质量的提高。
基金项目：陕西省宝鸡市卫生局基金资助项目(97E005)
作者简介：杨术真(1954)，男(汉族)，河北定兴人，副主任医师。主要从事颅 脑创伤与高血压脑出血的研究，发表论文39篇，获陕西省科技进步二等奖1项，军队科技进 步三等奖3项、四等奖9项。
杨术真(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
李拴德(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
杨喜民(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
, 百拇医药
李光华(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001)
王咸昌(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
参考文献：
〔1〕张剑宁，赵崇智，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压的临床实验研 究.中华神经外科杂志，1991，7(4)：265-267.
〔2〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
〔3〕黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型期治疗.中国神经精神疾病杂志，1999，25 (3)：190-191.
, http://www.100md.com
〔4〕Rohde V,Schaller C.Hassue plasminogen activator for lysis of intraventric ular haemorrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1995,58(4):447-449.
〔5〕Findly J N,Grace M G A,Weir B K A.Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue plasminogen activator.Neurosurgery,1993,32(8):941-943.
〔6〕Lee K S,Bae H G,Yun I G.Recurrent intracerebral hemorrhage due to hypertens ion.Neurosurgery,1990,26(5):586-589.
〔7〕Misra U K,Kalita J.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage.Am J Me d Sci,1995,310(2):156-158., 百拇医药
关键词：CT 徒手体表定位 经皮颅骨锥孔引流 治疗 高血压脑出血 经皮锥颅引流治疗高血压脑出血近年已普遍应用于神经内外科〔1〕，由于手术常在 患者床旁进行，为使定位准确，减少手术失误，我们在对血肿进行分型的基础上，研究设计 了一套由CT结合头颅体表的徒手定位法，经临床应用116例观察效果满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：1995年2月～1998年12月我院收治的高血压脑出血患 者116例。男89例，女27例；年龄38～74岁，平均46.2岁。患者均有高血压病史， 起病急骤，经头颅CT检查确诊为基底节皮质下脑出血。排除外伤性脑出血、脑干出血 及病情危重已发生脑疝的患者。根据王忠诚关于脑出血后意识状况分级法〔2〕检查 分类，其中Ⅰ～Ⅱ 级(嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及(或)失语者79例，Ⅲ级(浅昏迷，偏 瘫，瞳孔等大者)31例，Ⅳ级(昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等者)6例。血肿量由CT片按Ste ine r法计算〔1〕，其中最小28 ml，最大62 ml，平均40.6 ml。患者从发 病到治疗时间8小时以内者77例，9～24小时39例。
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1.2 方 法：
1.2.1 血肿分型：参照黄如训等CT分型法〔3〕对血肿进行分 类，其中基底节出血103例，皮质下出血13例；选择出血量最大的CT层面，根据血肿的形状 及长短径不同，将其分为圆形(长短径相差<1.5 cm)76例和椭圆形(长短径相差≥1.5 c m)40例两种类型。
1.2.2 血肿体表定位：患者剃头后先在头皮上标出OM线上层次，再由C T片上分别找出血肿的最低、最高和最大层面并标记于头皮。将血肿最大的CT层面体外模拟 成相似图形，经过血肿中心(C点)做矢状线(中线)的平行线AH(椭圆形血肿在其长径的前、后 缘另做平行线)，在AH平行线上分别测量血肿前缘(B点)到额骨外板(A点)和血肿后缘(G点)到 枕骨外板(H点)的距离；过C点做矢状线的垂直线(DF)，D点为C点在头皮的投影，于DF线上 分别测出血肿内缘(F点)和外缘(E点)到颞骨外板(D点)的距离。将有关数据按比例放大后描 记于头皮的相应层次及部位，使血肿的上下、前后及中心位置在头皮上形成一平面图形( 图1)。
, 百拇医药
1.2.3 穿刺部位方向及深度的选择：圆形血肿选C点为穿刺靶点，D为 穿刺部位，由图1计算出DC长度则为穿刺深度，穿刺方向垂直于矢状线，即穿刺针于头皮水 平线呈直角刺入；椭圆形血肿另作过C点的长径辅助线(CP)，连接C、D、P使之呈一三角形， P点即为最佳穿刺部位，CP长度则为适宜的穿刺深度，测量α角度数并形成其对顶角α′， α′即为穿刺针在DP线上的穿刺角度(图2)。
注：A：额骨外板；B：血肿前缘；C：血肿中心；D：颞侧颅骨外板；E：血肿外缘 ；F：血肿内缘；G：血肿后缘；H：枕骨外板
图1 体外模拟圆形血肿图形
注：P为血肿长径在头皮投影点，即穿刺点；DO为辅助线， 即D 点到P点的垂直距离；α′为穿刺针在DP线上的穿刺角度；CP为达血肿中心的穿刺深度
图2 模拟椭圆形血肿与辅助三角形
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1.2.4 锥颅抽吸引流血肿：选择自制直径4 mm 的颅锥和外径3 mm的乳 胶管消毒备用。患者用0.5%奴夫卡因10 ml局部麻醉后，于头皮D点(椭圆形血肿选P点)处 按所设计角度锥孔并刺破硬脑膜，再将带针芯的乳胶管按拟定方向及深度刺入脑内，经缓慢 抽吸证实引流管确在血肿腔后注入(6～8)×104 U尿激酶，夹闭引流管4～6小时后放 开引流 ，日后根据CT复查及引流效果酌情再次注入尿激酶，待引流满意后拔除引流管。
1.3 疗效评定标准：穿刺成功后，于首次CT复查中观察穿刺的方向及深 度，计算引流管末端与靶点的差异程度，按照实际数值评定定位效果：优为引流管末端位 于血肿最大的CT层面，距C点<0.5 cm；良为引流管末端位于血肿最大CT层面，距C点< 0.6～0.9 cm；差为引流管末端不在血肿最大的CT层面，或引流管距C点>1.0 c m。
术后3个月进行随访。采用日常生活能力(ADL)分级法判定疗效：Ⅰ级为完全恢复日常生活； Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助；Ⅳ级为植物生存状态。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例经计算定位后均1次穿刺成功，CT复查定位效果：优级81例(69.83%)，良级33 例(28.45%)，差级2例(1.72%)；3例患者穿刺后症状加重，CT复查血肿增大，后改开 颅手术清除血肿，其中2例术后死亡；114例引流3～5日后复查CT，其中残留积血<5 ml者71 例，6～10 ml者43例。术后随访93例(80.17%)，结果ADLⅠ级12例(12.90%)，Ⅱ 级22例(23.66%)，Ⅲ级54例(58.06%)，Ⅳ级5例(5.38%)。
3 讨 论
高血压脑出血患者，由于血肿的占位效应及血液成分等一系列化学性损伤，使神经细胞功能 受到严重影响，随着病情的发展，后期脑软化的出现即形成神经功能不可逆状态。故早期清 除脑内血肿，对改善功能及提高生存质量具有重要意义。经皮颅骨锥孔血肿穿刺引流术操作 简便，减压迅速，其中对穿刺点的定位、穿刺方向和深度的选择等是手术的关键步骤。
, 百拇医药
穿刺靶点选择于血肿的中心部位是公认的定位原则，但由于各例血肿的形状不同，操作方式 也不尽一致。根据CT影像对血肿进行分型，体外模拟选择穿刺部位，计算穿刺深度和角度， 可保障引流管沿血肿长径刺入，使不同形状的血肿均能得到准确定位并保持良好的引流效果 。此外，引流管末端管壁上的侧孔位置也是影响引流效果的因素之一。从理论上分析，单纯 的基底节部位出血，引流管侧孔应选择在血肿的中心部位，错位相对，左右各一，以确保多 方位引流；若出血同时破入脑室，侧孔应选择在基底节和脑室两处，使该处血肿均能得到 充分引流。本组6例基底节出血破入脑室患者，均采取体外精确定位后，将引流管拟置 脑室与基底节血肿中心部位剪侧孔，术后发现此类患者引流效果明显优于单纯的基底节出 血患者，这是由于脑脊液经引流管流至基底节血肿区使其稀释软化，进而促进血肿 引流之故〔4〕。此外还发现，穿刺成功后，即使定位准确，有时引流仍不通 畅，这主要与血肿过大、过硬，使引流管侧孔被血肿块堵塞有关〔5〕。此时需缓缓 转动引流管方向，待侧孔处于最佳位置(有积血流出)后再用注射器轻轻抽吸，但切忌过分用 力，以免引起或加重出血。本组3例再出血患者中1例于首次抽吸中发现引流颜色逐渐变红， 复查CT即见血肿增大。分析原因，除与首次出血后血压没有得到有效控制外〔6，7〕 ，可能还与穿刺或抽吸操作中误伤病理性血管有关。因此，在锥孔引流手术中，应遵循因 人而宜，以引为主的原则。同时注重纤溶药物剂量、浓度的合理应用及注药后夹闭与开放 的时间，也是提高引流效果的又一重要因素。
, 百拇医药
综上所述，经皮颅骨锥孔引流，是目前救治高血压脑出血的有效措施。采用CT分型， 体外模拟图形计算穿刺方向和深度可降低手术的盲目性，提高穿刺成功率和引流效果，有 利于患者神经功能恢复与生存质量的提高。
基金项目：陕西省宝鸡市卫生局基金资助项目(97E005)
作者简介：杨术真(1954)，男(汉族)，河北定兴人，副主任医师。主要从事颅 脑创伤与高血压脑出血的研究，发表论文39篇，获陕西省科技进步二等奖1项，军队科技进 步三等奖3项、四等奖9项。
杨术真(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
李拴德(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
杨喜民(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
, 百拇医药
李光华(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001)
王咸昌(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
唐宗椿(解放军第三医院，陕西 宝鸡 721004)
参考文献：
〔1〕张剑宁，赵崇智，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压的临床实验研 究.中华神经外科杂志，1991，7(4)：265-267.
〔2〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
〔3〕黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分型期治疗.中国神经精神疾病杂志，1999，25 (3)：190-191.
, http://www.100md.com
〔4〕Rohde V,Schaller C.Hassue plasminogen activator for lysis of intraventric ular haemorrhage.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1995,58(4):447-449.
〔5〕Findly J N,Grace M G A,Weir B K A.Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue plasminogen activator.Neurosurgery,1993,32(8):941-943.
〔6〕Lee K S,Bae H G,Yun I G.Recurrent intracerebral hemorrhage due to hypertens ion.Neurosurgery,1990,26(5):586-589.
〔7〕Misra U K,Kalita J.Recurrent hypertensive intracerebral hemorrhage.Am J Me d Sci,1995,310(2):156-158., 百拇医药