CT诊断外伤性颅内血肿的临床价值
苏平 武刚 焦锐
摘 要 目的 探讨外伤性颅内血肿的CT表现的临床价值。方法 对261例外伤性颅内血肿的血肿容积、部位、类型，血肿出现时间的评估与临床预后的相关性进行分析。结果 ①颅内血肿容积与死亡率正相关，血肿大于60 ml，死亡率明显升高。②颞部外伤的死亡率最高，头部多部位外伤的死亡率大于单部位。③硬膜下血肿常合并脑挫伤、脑肿胀死亡率高于单发血肿。结论 颅内血肿CT检查在提供预测病人预后情况方面有很高的临床价值。
关键词：血肿 脑损伤 体层摄影，X线计算机 预后
本文对资料完整的261例创伤性颅内血肿CT检查作回顾性分析，以提高CT表现对外伤性颅内血肿预测其预后的能力。
1 资料与方法
病例来源收集我院1992年1月至1998年12月收治的外伤性颅脑损伤261例，其中男204例，女57例，年龄2～72岁，平均39岁。检查方法用PHILIPS Tomascan XC-Q型全身CT机，以OM线为基线，向上连续扫描9～10层，扫描时间：4.5 s，层厚：10 mm，间隔：10 mm，采用横断面扫描。
, 百拇医药
2 结果 (见表1～3)。
表1 颅内血肿容积的发生率与死亡率
0～21 ml
21～40 ml
41～60 ml
61～80 ml
81～100 ml
例数(%)
104(39.8)
84(32.2)
39(14.9)
18(6.9)
, 百拇医药
16(6.1)
死亡(%)
3(2.9)
3(3.6)
3(7.7)
6(33.3)
9(56.2)
表2 外伤部位的发生率和死亡率
额部
颞部
顶部
枕部
单部位
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多部位(颞额)
例数(%)
69(26.4)
82(31.2)
36(13.8)
40(15.3)
222(87)
34(13)
死亡(%)
7(10.1)
12(14.6)
2(5.6)
, 百拇医药
3(7.5)
11(4.9)
13(38.2*)
*与单部位外伤死亡率比较：P<0.05表3 颅内血肿的发生率与死亡率
硬膜外
血肿
硬膜下
血肿
脑内
血肿
脑室
出血
, 百拇医药
单发
血肿
复合
血肿
例数(%)
91(34.8)
70(26.8)
25(9.6)
35(13.4)
222(85.1)
39(14.9)
死亡(%)
5(5.5)
, http://www.100md.com
9(12.9)
5(20)
7(20)
12(5.4)
14(35.9*)
其中硬膜外血肿91例有19例伴有脑挫伤，硬膜下血肿70例中42例伴有脑挫伤或脑肿胀。35例脑室内出血肿伴有脑挫伤或(和)脑内出血的22例，其中40例枕部外伤者27例出现脑室出血。*与单发血肿死亡率比较：P<0.05
发病后首次CT检查为阴性，24小时后复查CT出现脑内血肿者26例。
3 讨论
血肿的容积愈大占位效应愈大，如其发展迅速易危机生命，本组显示随着颅内血肿的容积的增多，死亡率增加。且大于60 ml者死亡率明显升高(图1)。
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头颅外伤往往造成颅内血肿，损伤严重、广泛，而最易外伤的部位为颞部，其次为额部，而后枕部、顶部。血肿发生的类型不同、部位不同、预后不同，以颞部血肿最为严重。本组资料颞部死亡率(14.6%)大于其他部位。颞额部(多部位)损伤血肿比单部位血肿预后差。
从本组结果硬膜外血肿死亡率低于硬膜下血肿，两者分别为5.5%、12.9%，其原因硬膜外血肿损伤局限，而硬膜下血肿多合并脑挫伤及脑组织肿胀(60%)，从而引起中线结构偏移，进而发生脑疝危及生命。文献报道中线结构移位大于9 mm者，死亡率70.6%。如硬膜下血肿突破蛛网膜则预示病情严重，预后差。在研究硬膜下血肿形成的实验中把抗凝血、辣根过氧化物酶混合液注入硬脑膜与蛛网膜之间，发现注入物在两层膜间通过薄层细胞扩散。有学者描述这个硬膜下腔是被称为“硬膜边缘细胞”的细胞层形成的“潜在腔隙”，它在硬膜与蛛网膜间延伸。故学者们把这个被人为打开或外伤所致之前已实际存在的腔称为“硬膜下腔隙”。“硬膜下腔隙”是否完整与预后密切相关，本组70例硬膜下血肿有9例CT显示血肿没有累及脑和蛛网膜下腔，治疗后痊愈无后遗症。可能是外伤血肿虽然开放了硬膜下腔隙，但未突破腔隙或蛛网膜，血肿内的血没有直接接触脑组织，皮层未受神经毒性物质及血管痉挛物质的损害，因此未出现脑组织的缺血及水肿。由此得出结论：硬膜下血肿患者术前CT显示蛛网膜下腔完整、无血性脑脊液、血肿位于“潜在腔隙”者预后良好。
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外伤性脑室内血肿很少单独发生，多继发于深部脑内血肿破入脑室，以枕部为主。而且因常伴有弥漫性脑挫伤、急性硬膜下血肿或脑干损伤预后最差。本组62.9%以上的脑室内血肿伴有弥漫性脑损害。本组结果显示67.5%的枕部外伤有脑室出血。因为枕部着力的病例，颅脑受沿着矢状线方向外力的冲击，使胼胝体和脑室在受伤的瞬间突然向前或向后移动，受负压的吸引和脑脊液突然冲击室管膜致使其破裂引起小动脉及小静脉出血，外伤后如果出现了脑室出血大约一半以上的病人可能为枕部外伤。脑室内出血时，如凝血块使脑室循环系统阻塞致脑室扩大、颅内压升高，深部脑结构变形加之有并发症，导致脑疝发生，而使患者迅速进入昏迷状态，病情凶险，预后不良，文献报道病死率为50%～76%，本组为25.9%，均高于非外伤性脑室内出血，脑室内血凝块阻塞早期可产生阻塞性脑积水，如果伴弥漫性脑挫伤、急性硬膜下血肿、脑干损伤、死亡率增高。而脑室内出血多少与预后关系并不密切。动物实验证明脑室内出血引起的昏迷与脑室内积血无关，只有当脑室内压力升高时才引起昏迷，本组5例全脑室系统均有血肿，经CT随访发现脑室无明显增大，神志一直清楚，因此正常脑室压力下，脑室内积血是不引起昏迷的，预后较好。外伤性脑室内血肿CT扫描可在伤后短时间内明确血肿量和位置及伴随病变。治疗是否及时正确是影响预后的重要因素。
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图1 血肿量大，预后差(死亡)
图2 首次CT扫描未见血肿
图3 (同图2)病例24小时后左枕部见血肿
迟发性脑内血肿多出现在伤后24～48小时，有学者认为伤后早期脑细胞水肿、充血、脑组织肿胀压迫了局部脑血管，引起血管痉挛。随着时间的延长及降脑压治疗后，脑水肿及脑组织肿胀减轻，血管充血扩张，通透性增高。同时血管壁周围出血又刺激血管痉挛、缺血坏死，从而引起血管壁的破裂，形成局部血肿。也有学者认为，外伤后局部脑组织水肿及小动脉损伤，造成血管痉挛、代谢紊乱，引起脑组织释放凝血酶原等，血管内凝血，继而纤维蛋白溶解，结果局部血管闭塞和梗塞，随后血管内凝血溶解而出血(图2，3)。以上过程最短需要24小时。本组9.9%的病例为迟发脑内血肿，24小时之内CT检查未发现血肿，可能24小时内脑组织处于充血期未形成血肿，也有可能CT的分辨率不高，未能发现血肿，因此对于24小时内CT检查未发现血肿者，24～48小时及时复查就能及时发现病变，及时治疗，降低死亡率。
, 百拇医药
作者简介：苏平(1964-)，男，主治医师
作者单位：苏平(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
武刚(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
焦锐(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
参考文献
[1] Baykaner K,Charles E,Epstion MD,et al.Observation of 995 patients with extradurat hamatoms and review of the literature.Surgical Neurology,1988,35:339.
[2] 姜宏宁，潘俊海，赵国斌，等，外伤性急性硬膜下血肿CT征象变化及其临床意义——附32例报告.实用放射学杂志，1998，14(5)：279-281.
, http://www.100md.com
[3] 谢宏，高炎午.急性外伤后硬膜下血肿：CT像为“硬膜内”者是预后良好的一种因素.国外医学.神经病学神经外科学分册，1998，25(5)：279-280.
[4] Zuccarello M,Layicoli R,Pardatscher K,et al.Posttraumatic intraventeiclar haemorrhags.Acta Neurochir,1981,55:282-293.
[5] Darby D.G,Donnan G.R,Saling MR.Primary intraventricular hemorrhage.Neurology,1988,38:68.
[6] 赵继宗，王忠诚，梁进军.脑室内出血.中华神经外科杂志，1991，7(1)：6.
[7] 张献辉，张建良.颅内迟发血肿的CT诊断.实用放射学杂志，1996，12(9)：566-567.
[8] Sasaoke Y,Simon G,Hamilton WJ.MR imaging of head trauma:review of the distribution and radiopathologic features of traumatic lesions.No Shinkei Geka,1997,25(4):337-344.
[9] Alvarze SJ,Moss AA.Computed tomography of shearing injuries of the cere bral white matter.Stroke,1995,26(5):1531-1535., 百拇医药
摘 要 目的 探讨外伤性颅内血肿的CT表现的临床价值。方法 对261例外伤性颅内血肿的血肿容积、部位、类型，血肿出现时间的评估与临床预后的相关性进行分析。结果 ①颅内血肿容积与死亡率正相关，血肿大于60 ml，死亡率明显升高。②颞部外伤的死亡率最高，头部多部位外伤的死亡率大于单部位。③硬膜下血肿常合并脑挫伤、脑肿胀死亡率高于单发血肿。结论 颅内血肿CT检查在提供预测病人预后情况方面有很高的临床价值。
关键词：血肿 脑损伤 体层摄影，X线计算机 预后
本文对资料完整的261例创伤性颅内血肿CT检查作回顾性分析，以提高CT表现对外伤性颅内血肿预测其预后的能力。
1 资料与方法
病例来源收集我院1992年1月至1998年12月收治的外伤性颅脑损伤261例，其中男204例，女57例，年龄2～72岁，平均39岁。检查方法用PHILIPS Tomascan XC-Q型全身CT机，以OM线为基线，向上连续扫描9～10层，扫描时间：4.5 s，层厚：10 mm，间隔：10 mm，采用横断面扫描。
, 百拇医药
2 结果 (见表1～3)。
表1 颅内血肿容积的发生率与死亡率
0～21 ml
21～40 ml
41～60 ml
61～80 ml
81～100 ml
例数(%)
104(39.8)
84(32.2)
39(14.9)
18(6.9)
, 百拇医药
16(6.1)
死亡(%)
3(2.9)
3(3.6)
3(7.7)
6(33.3)
9(56.2)
表2 外伤部位的发生率和死亡率
额部
颞部
顶部
枕部
单部位
, http://www.100md.com
多部位(颞额)
例数(%)
69(26.4)
82(31.2)
36(13.8)
40(15.3)
222(87)
34(13)
死亡(%)
7(10.1)
12(14.6)
2(5.6)
, 百拇医药
3(7.5)
11(4.9)
13(38.2*)
*与单部位外伤死亡率比较：P<0.05表3 颅内血肿的发生率与死亡率
硬膜外
血肿
硬膜下
血肿
脑内
血肿
脑室
出血
, 百拇医药
单发
血肿
复合
血肿
例数(%)
91(34.8)
70(26.8)
25(9.6)
35(13.4)
222(85.1)
39(14.9)
死亡(%)
5(5.5)
, http://www.100md.com
9(12.9)
5(20)
7(20)
12(5.4)
14(35.9*)
其中硬膜外血肿91例有19例伴有脑挫伤，硬膜下血肿70例中42例伴有脑挫伤或脑肿胀。35例脑室内出血肿伴有脑挫伤或(和)脑内出血的22例，其中40例枕部外伤者27例出现脑室出血。*与单发血肿死亡率比较：P<0.05
发病后首次CT检查为阴性，24小时后复查CT出现脑内血肿者26例。
3 讨论
血肿的容积愈大占位效应愈大，如其发展迅速易危机生命，本组显示随着颅内血肿的容积的增多，死亡率增加。且大于60 ml者死亡率明显升高(图1)。
, http://www.100md.com
头颅外伤往往造成颅内血肿，损伤严重、广泛，而最易外伤的部位为颞部，其次为额部，而后枕部、顶部。血肿发生的类型不同、部位不同、预后不同，以颞部血肿最为严重。本组资料颞部死亡率(14.6%)大于其他部位。颞额部(多部位)损伤血肿比单部位血肿预后差。
从本组结果硬膜外血肿死亡率低于硬膜下血肿，两者分别为5.5%、12.9%，其原因硬膜外血肿损伤局限，而硬膜下血肿多合并脑挫伤及脑组织肿胀(60%)，从而引起中线结构偏移，进而发生脑疝危及生命。文献报道中线结构移位大于9 mm者，死亡率70.6%。如硬膜下血肿突破蛛网膜则预示病情严重，预后差。在研究硬膜下血肿形成的实验中把抗凝血、辣根过氧化物酶混合液注入硬脑膜与蛛网膜之间，发现注入物在两层膜间通过薄层细胞扩散。有学者描述这个硬膜下腔是被称为“硬膜边缘细胞”的细胞层形成的“潜在腔隙”，它在硬膜与蛛网膜间延伸。故学者们把这个被人为打开或外伤所致之前已实际存在的腔称为“硬膜下腔隙”。“硬膜下腔隙”是否完整与预后密切相关，本组70例硬膜下血肿有9例CT显示血肿没有累及脑和蛛网膜下腔，治疗后痊愈无后遗症。可能是外伤血肿虽然开放了硬膜下腔隙，但未突破腔隙或蛛网膜，血肿内的血没有直接接触脑组织，皮层未受神经毒性物质及血管痉挛物质的损害，因此未出现脑组织的缺血及水肿。由此得出结论：硬膜下血肿患者术前CT显示蛛网膜下腔完整、无血性脑脊液、血肿位于“潜在腔隙”者预后良好。
, http://www.100md.com
外伤性脑室内血肿很少单独发生，多继发于深部脑内血肿破入脑室，以枕部为主。而且因常伴有弥漫性脑挫伤、急性硬膜下血肿或脑干损伤预后最差。本组62.9%以上的脑室内血肿伴有弥漫性脑损害。本组结果显示67.5%的枕部外伤有脑室出血。因为枕部着力的病例，颅脑受沿着矢状线方向外力的冲击，使胼胝体和脑室在受伤的瞬间突然向前或向后移动，受负压的吸引和脑脊液突然冲击室管膜致使其破裂引起小动脉及小静脉出血，外伤后如果出现了脑室出血大约一半以上的病人可能为枕部外伤。脑室内出血时，如凝血块使脑室循环系统阻塞致脑室扩大、颅内压升高，深部脑结构变形加之有并发症，导致脑疝发生，而使患者迅速进入昏迷状态，病情凶险，预后不良，文献报道病死率为50%～76%，本组为25.9%，均高于非外伤性脑室内出血，脑室内血凝块阻塞早期可产生阻塞性脑积水，如果伴弥漫性脑挫伤、急性硬膜下血肿、脑干损伤、死亡率增高。而脑室内出血多少与预后关系并不密切。动物实验证明脑室内出血引起的昏迷与脑室内积血无关，只有当脑室内压力升高时才引起昏迷，本组5例全脑室系统均有血肿，经CT随访发现脑室无明显增大，神志一直清楚，因此正常脑室压力下，脑室内积血是不引起昏迷的，预后较好。外伤性脑室内血肿CT扫描可在伤后短时间内明确血肿量和位置及伴随病变。治疗是否及时正确是影响预后的重要因素。
, http://www.100md.com
图1 血肿量大，预后差(死亡)
图2 首次CT扫描未见血肿
图3 (同图2)病例24小时后左枕部见血肿
迟发性脑内血肿多出现在伤后24～48小时，有学者认为伤后早期脑细胞水肿、充血、脑组织肿胀压迫了局部脑血管，引起血管痉挛。随着时间的延长及降脑压治疗后，脑水肿及脑组织肿胀减轻，血管充血扩张，通透性增高。同时血管壁周围出血又刺激血管痉挛、缺血坏死，从而引起血管壁的破裂，形成局部血肿。也有学者认为，外伤后局部脑组织水肿及小动脉损伤，造成血管痉挛、代谢紊乱，引起脑组织释放凝血酶原等，血管内凝血，继而纤维蛋白溶解，结果局部血管闭塞和梗塞，随后血管内凝血溶解而出血(图2，3)。以上过程最短需要24小时。本组9.9%的病例为迟发脑内血肿，24小时之内CT检查未发现血肿，可能24小时内脑组织处于充血期未形成血肿，也有可能CT的分辨率不高，未能发现血肿，因此对于24小时内CT检查未发现血肿者，24～48小时及时复查就能及时发现病变，及时治疗，降低死亡率。
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作者简介：苏平(1964-)，男，主治医师
作者单位：苏平(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
武刚(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
焦锐(上海铁道大学医学院附属甘泉医院，上海 200065)
参考文献
[1] Baykaner K,Charles E,Epstion MD,et al.Observation of 995 patients with extradurat hamatoms and review of the literature.Surgical Neurology,1988,35:339.
[2] 姜宏宁，潘俊海，赵国斌，等，外伤性急性硬膜下血肿CT征象变化及其临床意义——附32例报告.实用放射学杂志，1998，14(5)：279-281.
, http://www.100md.com
[3] 谢宏，高炎午.急性外伤后硬膜下血肿：CT像为“硬膜内”者是预后良好的一种因素.国外医学.神经病学神经外科学分册，1998，25(5)：279-280.
[4] Zuccarello M,Layicoli R,Pardatscher K,et al.Posttraumatic intraventeiclar haemorrhags.Acta Neurochir,1981,55:282-293.
[5] Darby D.G,Donnan G.R,Saling MR.Primary intraventricular hemorrhage.Neurology,1988,38:68.
[6] 赵继宗，王忠诚，梁进军.脑室内出血.中华神经外科杂志，1991，7(1)：6.
[7] 张献辉，张建良.颅内迟发血肿的CT诊断.实用放射学杂志，1996，12(9)：566-567.
[8] Sasaoke Y,Simon G,Hamilton WJ.MR imaging of head trauma:review of the distribution and radiopathologic features of traumatic lesions.No Shinkei Geka,1997,25(4):337-344.
[9] Alvarze SJ,Moss AA.Computed tomography of shearing injuries of the cere bral white matter.Stroke,1995,26(5):1531-1535., 百拇医药