鼻咽癌病人的心理症状及特点分析
温盛霖 顾华英 韩自力 叶明志 张晋碚
摘 要 目的：分析鼻咽癌病人的心理症状及其特点。方法：采用症状自评量表、焦虑自评量表和抑郁自评量表对61例鼻咽癌、30例肝炎和30例健康人进行评定。结果：①症状自评量表发现，鼻咽癌病人抑郁、焦虑因子分显著高于健康人和肝炎病人；但人际敏感、敌对、偏执和精神病性因子分却显著低于肝炎病人。②鼻咽癌组的焦虑、抑郁程度及焦虑、抑郁发生率均显著高于二个对照组。结论：鼻咽癌病人存在严重的焦虑和抑郁症状，住院初，以焦虑障碍为主，并有压抑愤怒，抑制自我的倾向。
关键词：鼻咽癌 心理健康状况 对照研究
鼻咽癌(NPC)在我国是一种常见的恶性肿瘤，其具有独特的人口和地理分布特征。许多研究表明，癌症是心身疾病，心理社会因素在癌症发生过程中起重要作用〔1〕。对患者来说，癌症本身也就是一种应激源，同样会给患者带来沉重的心理压力，产生各种心理症状，而这些症状又影响病人的生活质量和身体康复，并有可能加速癌症的发展。本研究试图通过临床对照研究，研究鼻咽癌病人的心理症状及特点，以期为心理干预提供临床参考依据。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例组(鼻咽癌组) 病例来源于1997年8月～1998年1月中山医科大学肿瘤医院鼻咽科住院鼻咽癌病人。共61例，经病理切片确诊。病程：3个月内24例，3～6个月18例，6～12个月13例，12个月以上6例；病期：Ⅱ期14例，Ⅲ期30例，Ⅳ期17例。均为首次发病病人，且未经任何治疗，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
1.1.2 疾病对照组(肝炎组) 病例来源于1997年8月～1998年1月中山医科大学附属三院传染科住院肝炎病人。共30例，病例符合病毒性肝炎上海会议(1990年5月)诊断标准，确诊为乙型肝炎。病程：3个月内18例，3～6个月12例；均为亚急性和慢性肝炎。首次住院病人，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
1.1.3 健康对照组 来源于广州市及附近地区志愿合作者。目前无重大躯体疾病和精神疾病，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
, 百拇医药
1.2 研究方法和内容
病人入院一周内，由本课题承担者在统一指导语的条件下，先对病人作必要的解释，然后让病人填表。填表困难者由课题承担者代填。
1.2.1 症状自评量表(Symptom Checklist 90简称SCL-90)〔2，3〕 该量表有90个条目，有总分和10个因子。主要评定人的心理健康状况及症状特点。国内已制定了常模，具有较好的信度和效度。
1.2.2 自评抑郁量表(Self-rating depression Scale简称SDS)〔2，3〕 该量表包括20个条目，计算抑郁程度指数，按指数为0.5以上为有抑郁，计算出抑郁发生率。信效度检验，其内部一致性满意。已作为心理咨询门诊中了解抑郁症状的常用自评工具。
1.2.3 自评焦虑量表(Self-rating anxiety Scale简称SAS)〔2，3〕 该量表包括20个条目。先计算出粗分，再换成标准分，按标准分为41以上者为有焦虑，计算出焦虑发生率。该量表的信度和效度都相当高，已作为心理咨询门诊中了解焦虑症状的常用自评工具。
, http://www.100md.com
1.3 数据处理
全部数据输入计算机，建立数据库，然后用SAS统计软件包进行统计。
2 结果
2.1 鼻咽癌组和两个对照组的性别、年龄、文化程度、职业、城乡分布等情况
经统计学检验无显著性差异(P>0.05)。说明三组间具有可比性(表1)。
表1 鼻咽癌组与两个对照组一般情况比较
鼻咽癌组
(61)
肝炎组
(30)
, 百拇医药
健康组
(30)
合计
(121)
年龄(岁)
44.36±9.81
43.70±9.28
43.13±8.48
F=0.18
P=0.384
性别：男
46
, 百拇医药 22
22
90
χ2=0.048 4
女
15
8
8
31
P=0.975
文化
程度：小学
17
, http://www.100md.com
4
7
28
χ2=4.654
初中
21
15
13
49
P=0.589
高中
18
7
, http://www.100md.com
6
31
大学
5
4
4
13
职业：干部
22
13
13
48
χ2=2.838
, http://www.100md.com
工人
14
6
6
26
P=0.829
个体
9
5
6
20
农民
16
6
, http://www.100md.com
5
27
城乡
分布：城市
41
21
22
84
χ2=0.361
农村
20
9
8
, 百拇医药
37
P=0.835
2.2 症状自评量表(SCL-90)评定结果
结果发现：鼻咽癌病人的总均分，阳性项目数、抑郁和焦虑显著高于健康人和肝炎病人(P<0.05)；但人际敏感、敌对、偏执和精神病性因子分却显著低于肝炎组(P<0.05)。见表2。
表2 症状自评量表(SCL-90)评定结果
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
, http://www.100md.com
两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
总分
154.75±21.36
144.87±28.78
112.83±12.48
37.65
0.000 1
s
s
总均分
, 百拇医药
1.71±0.24
1.58±0.34
1.29±0.23
24.28
0.000 1
s
s
s
阳性项目数
46.34±9.14
33.80±15.8
17.03±8.69
, 百拇医药
76.28
0.000 1
s
s
s
阳性均分
2.37±0.36
2.46±0.48
2.18±0.32
4.24
0.016 6
s
s
, 百拇医药
躯体化
1.69±0.42
1.54±0.50
1.29±0.23
9.58
0.000 1
s
s
强迫
1.93±0.42
1.76±0.48
1.45±0.22
, http://www.100md.com 14.43
0.000 1
s
s
人际
1.54±0.31
1.66±0.43
1.38±0.21
5.51
0.005 2
s
s
抑郁
, 百拇医药
2.06±0.38
1.58±0.45
1.27±0.24
48.37
0.000 1
s
s
s
焦虑
2.07±0.32
1.50±0.38
1.22±0.15
, 百拇医药 84.59
0.000 1
s
s
s
敌对
1.45±0.34
1.59±0.65
1.31±0.24
3.51
0.032 9
s
s
, 百拇医药
恐怖
1.46±0.27
1.37±0.34
1.16±0.12
13.85
0.000 1
s
s
偏执
1.23±0.30
1.51±0.34
1.39±0.22
, 百拇医药 6.07
0.003 1
s
s
精神病
1.26±0.28
1.45±0.37
1.19±0.14
7.63
0.000 8
s
s
其他
, 百拇医药
1.98±0.39
1.98±0.56
1.31±0.32
27.77
0.000 1
s
s
注：s有显著性差异，α=0.05
2.3 自评抑郁量表(SDS)评定结果
2.3.1 抑郁指数的比较(抑郁程度) 鼻咽癌组的抑郁指数显著高于二个对照组，肝炎组显著高于健康组(P<0.01)。见表3。
表3 三组抑郁指数(抑郁程度)的比较(X±s)
, 百拇医药
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
0.56±0.05
0.46±0.07
0.42±0.06
62.76
, 百拇医药
0.000 1
S
S
S
注：S有显著差异，α=0.01
2.3.2 三组抑郁发生率的比较 结果发现，61例鼻咽癌病人中，SDS>0.51有42人，占68.25%，显著高于肝炎病人(26.67%)和健康人(3.33%)(P<0.05)。
2.4 自评焦虑量表(SAS)评定结果
2.4.1 焦虑标准分的比较(焦虑程度) 鼻咽癌组的标准分显著高于二个对照组，肝炎组显著高于健康组(P<0.05)。见表4。
2.4.2 三组焦虑发生率的比较 结果发现，61例鼻咽癌病人中，SAS>41有56人，占91.80%，显著高于肝炎病人(33.33%)和健康人(10%)(P<0.05)。
, 百拇医药
表4 三组焦虑标准分(焦虑程度)的比较(X±s)
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
50.87±5.87
39.73±7.46
, 百拇医药 32.17±5.44
98.67
0.000 1
S
S
S
注：S有显著差异，α=0.01
3 讨论
许多研究证实，癌症病人具有复杂的心理症状。SCL-90评定结果大多高于正常人，有些因子接近甚至超过神经症病人〔4，5〕。本文通过对鼻咽癌病人临床对照研究，结果表明：SCL-90的14项指标，鼻咽癌组与健康组相比，除人际、敌对、偏执和精神病性四项无显著性差异外，其它十项皆显著高于健康组。与肝炎组相比较，总均分、阳性项目数、焦虑、抑郁四项显著高于肝炎组。说明鼻咽癌病人存在许多心理症状，尤以焦虑和抑郁为重，心身健康状态较差。另一方面，在人际敏感，敌对、偏执和精神病性项上却显著低于肝炎组。这可能与癌症病人的情感释放能力减弱及特殊行为方式有关。许多研究表明，癌症病人有特殊的行为特征，其主要表现为压抑情绪，特别是压抑愤怒，顺从社会，克制和抑制等〔6，7〕。本研究也证实了这一点。但这是病前的个性倾向，还是受病后情绪和认知影响而产生的改变，有待前瞻性研究来阐明。
, 百拇医药
本研究自评焦虑量表(SAS)和自评抑郁量表(SDS)结果表明，鼻咽癌组焦虑标准分和抑郁指数均高于肝炎组和健康组。进一步说明鼻咽癌病人存在严重的情绪障碍，其中焦虑发生率达91%，抑郁为68%，均显著高于肝炎病人(焦虑33%，抑郁26%)和健康人(焦虑10%，抑郁3%)(P<0.001)，并且病人以焦虑障碍更为严重。这可能与本研究的对象都是首次发病，刚入院一周的病人有关。因为此时病人主要表现对死亡的恐惧而产生焦虑不安，常伴有失眠、出汗、心慌、心跳和呼吸方面的改变。此结果与许多学者调查相似〔8〕。这些症状如不加以及时治疗或控制，对病情是不利的。
作者认为鼻咽癌病人产生上述心理障碍有下面几个原因。首先是患者对患癌和住院的应激反应。其次可能与鼻咽癌病人的生活经历及压抑愤怒、抑制自我的个性特征有关。第三，癌症造成患者躯体不适，如疼痛、涕血、咯血、听力下降和复视等而影响心理健康，产生焦虑或抑郁症状。第四，某些药物的副作用，如抗癌剂、药物过量或毒性反应，还有放疗、手术等产生的心理障碍。因本研究对象为首次发病、未经治疗的病人，故考虑鼻咽癌病人的心理症状主要由前三个方面的原因所致。建议在鼻咽癌治疗中，除放疗、化疗和手术治疗外，如何依据病人的不同阶段心理变化，配合应用心理治疗是十分必要的。心理治疗的重点在于对病人的情绪障碍进行心理疏导、解释及松驰治疗，必要时可适量地使用抗焦虑、抑郁药物。另外，心理治疗中要注意重塑病人的性格，改变既往的压抑愤怒，顺从社会，克制和抑制性格，使之成为开朗、外向倾向的性格特征。
, 百拇医药
作者单位：温盛霖(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
顾华英(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
韩自力(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
叶明志(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
张晋碚(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
参考文献
1，杨菊贤，张锡明主编.实用心身疾病学.新疆：新疆科技卫生出版社，1992.308～318
2，汪向东执行主编.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志(增刊)，1993年
, 百拇医药
3，张明圆.精神科评定量表手册.长沙：湖南科技出版社，1993年
4，Derogatis LG,Morrow G,Abeloff MD,et al.The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients.JAMA,1983,249∶751
5，陈振东，魏志勇，潘耀银.癌症病人精神症状的定量估价.中国临床心理杂志，1994，2(4)∶220
6，Kissen DM.Personality characteristics in males conductive to lung cancer patients.Bri J Psychosom Res,1972,18∶101
7，洪韵琳.癌症与C型性格.中华医学杂志，1993，73(1)∶46
8，Ma Lc.Psychosocial stress and adjustment of nasopharyngeal carcinoma patients in Hong kong:a panel study.Cancer Practice,1996,4(5)∶258, http://www.100md.com
摘 要 目的：分析鼻咽癌病人的心理症状及其特点。方法：采用症状自评量表、焦虑自评量表和抑郁自评量表对61例鼻咽癌、30例肝炎和30例健康人进行评定。结果：①症状自评量表发现，鼻咽癌病人抑郁、焦虑因子分显著高于健康人和肝炎病人；但人际敏感、敌对、偏执和精神病性因子分却显著低于肝炎病人。②鼻咽癌组的焦虑、抑郁程度及焦虑、抑郁发生率均显著高于二个对照组。结论：鼻咽癌病人存在严重的焦虑和抑郁症状，住院初，以焦虑障碍为主，并有压抑愤怒，抑制自我的倾向。
关键词：鼻咽癌 心理健康状况 对照研究
鼻咽癌(NPC)在我国是一种常见的恶性肿瘤，其具有独特的人口和地理分布特征。许多研究表明，癌症是心身疾病，心理社会因素在癌症发生过程中起重要作用〔1〕。对患者来说，癌症本身也就是一种应激源，同样会给患者带来沉重的心理压力，产生各种心理症状，而这些症状又影响病人的生活质量和身体康复，并有可能加速癌症的发展。本研究试图通过临床对照研究，研究鼻咽癌病人的心理症状及特点，以期为心理干预提供临床参考依据。
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1 材料和方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例组(鼻咽癌组) 病例来源于1997年8月～1998年1月中山医科大学肿瘤医院鼻咽科住院鼻咽癌病人。共61例，经病理切片确诊。病程：3个月内24例，3～6个月18例，6～12个月13例，12个月以上6例；病期：Ⅱ期14例，Ⅲ期30例，Ⅳ期17例。均为首次发病病人，且未经任何治疗，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
1.1.2 疾病对照组(肝炎组) 病例来源于1997年8月～1998年1月中山医科大学附属三院传染科住院肝炎病人。共30例，病例符合病毒性肝炎上海会议(1990年5月)诊断标准，确诊为乙型肝炎。病程：3个月内18例，3～6个月12例；均为亚急性和慢性肝炎。首次住院病人，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
1.1.3 健康对照组 来源于广州市及附近地区志愿合作者。目前无重大躯体疾病和精神疾病，既往无精神病史，具有小学以上文化程度。
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1.2 研究方法和内容
病人入院一周内，由本课题承担者在统一指导语的条件下，先对病人作必要的解释，然后让病人填表。填表困难者由课题承担者代填。
1.2.1 症状自评量表(Symptom Checklist 90简称SCL-90)〔2，3〕 该量表有90个条目，有总分和10个因子。主要评定人的心理健康状况及症状特点。国内已制定了常模，具有较好的信度和效度。
1.2.2 自评抑郁量表(Self-rating depression Scale简称SDS)〔2，3〕 该量表包括20个条目，计算抑郁程度指数，按指数为0.5以上为有抑郁，计算出抑郁发生率。信效度检验，其内部一致性满意。已作为心理咨询门诊中了解抑郁症状的常用自评工具。
1.2.3 自评焦虑量表(Self-rating anxiety Scale简称SAS)〔2，3〕 该量表包括20个条目。先计算出粗分，再换成标准分，按标准分为41以上者为有焦虑，计算出焦虑发生率。该量表的信度和效度都相当高，已作为心理咨询门诊中了解焦虑症状的常用自评工具。
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1.3 数据处理
全部数据输入计算机，建立数据库，然后用SAS统计软件包进行统计。
2 结果
2.1 鼻咽癌组和两个对照组的性别、年龄、文化程度、职业、城乡分布等情况
经统计学检验无显著性差异(P>0.05)。说明三组间具有可比性(表1)。
表1 鼻咽癌组与两个对照组一般情况比较
鼻咽癌组
(61)
肝炎组
(30)
, 百拇医药
健康组
(30)
合计
(121)
年龄(岁)
44.36±9.81
43.70±9.28
43.13±8.48
F=0.18
P=0.384
性别：男
46
, 百拇医药 22
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90
χ2=0.048 4
女
15
8
8
31
P=0.975
文化
程度：小学
17
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7
28
χ2=4.654
初中
21
15
13
49
P=0.589
高中
18
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大学
5
4
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职业：干部
22
13
13
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χ2=2.838
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工人
14
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P=0.829
个体
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5
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农民
16
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城乡
分布：城市
41
21
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84
χ2=0.361
农村
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8
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P=0.835
2.2 症状自评量表(SCL-90)评定结果
结果发现：鼻咽癌病人的总均分，阳性项目数、抑郁和焦虑显著高于健康人和肝炎病人(P<0.05)；但人际敏感、敌对、偏执和精神病性因子分却显著低于肝炎组(P<0.05)。见表2。
表2 症状自评量表(SCL-90)评定结果
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
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两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
总分
154.75±21.36
144.87±28.78
112.83±12.48
37.65
0.000 1
s
s
总均分
, 百拇医药
1.71±0.24
1.58±0.34
1.29±0.23
24.28
0.000 1
s
s
s
阳性项目数
46.34±9.14
33.80±15.8
17.03±8.69
, 百拇医药
76.28
0.000 1
s
s
s
阳性均分
2.37±0.36
2.46±0.48
2.18±0.32
4.24
0.016 6
s
s
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躯体化
1.69±0.42
1.54±0.50
1.29±0.23
9.58
0.000 1
s
s
强迫
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1.76±0.48
1.45±0.22
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0.000 1
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人际
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1.38±0.21
5.51
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抑郁
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1.27±0.24
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0.000 1
s
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焦虑
2.07±0.32
1.50±0.38
1.22±0.15
, 百拇医药 84.59
0.000 1
s
s
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敌对
1.45±0.34
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1.31±0.24
3.51
0.032 9
s
s
, 百拇医药
恐怖
1.46±0.27
1.37±0.34
1.16±0.12
13.85
0.000 1
s
s
偏执
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1.51±0.34
1.39±0.22
, 百拇医药 6.07
0.003 1
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s
精神病
1.26±0.28
1.45±0.37
1.19±0.14
7.63
0.000 8
s
s
其他
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1.98±0.39
1.98±0.56
1.31±0.32
27.77
0.000 1
s
s
注：s有显著性差异，α=0.05
2.3 自评抑郁量表(SDS)评定结果
2.3.1 抑郁指数的比较(抑郁程度) 鼻咽癌组的抑郁指数显著高于二个对照组，肝炎组显著高于健康组(P<0.01)。见表3。
表3 三组抑郁指数(抑郁程度)的比较(X±s)
, 百拇医药
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
0.56±0.05
0.46±0.07
0.42±0.06
62.76
, 百拇医药
0.000 1
S
S
S
注：S有显著差异，α=0.01
2.3.2 三组抑郁发生率的比较 结果发现，61例鼻咽癌病人中，SDS>0.51有42人，占68.25%，显著高于肝炎病人(26.67%)和健康人(3.33%)(P<0.05)。
2.4 自评焦虑量表(SAS)评定结果
2.4.1 焦虑标准分的比较(焦虑程度) 鼻咽癌组的标准分显著高于二个对照组，肝炎组显著高于健康组(P<0.05)。见表4。
2.4.2 三组焦虑发生率的比较 结果发现，61例鼻咽癌病人中，SAS>41有56人，占91.80%，显著高于肝炎病人(33.33%)和健康人(10%)(P<0.05)。
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表4 三组焦虑标准分(焦虑程度)的比较(X±s)
①鼻咽癌组
②肝炎组
③健康组
F
P
两两比较
①∶②
①∶③
②∶③
50.87±5.87
39.73±7.46
, 百拇医药 32.17±5.44
98.67
0.000 1
S
S
S
注：S有显著差异，α=0.01
3 讨论
许多研究证实，癌症病人具有复杂的心理症状。SCL-90评定结果大多高于正常人，有些因子接近甚至超过神经症病人〔4，5〕。本文通过对鼻咽癌病人临床对照研究，结果表明：SCL-90的14项指标，鼻咽癌组与健康组相比，除人际、敌对、偏执和精神病性四项无显著性差异外，其它十项皆显著高于健康组。与肝炎组相比较，总均分、阳性项目数、焦虑、抑郁四项显著高于肝炎组。说明鼻咽癌病人存在许多心理症状，尤以焦虑和抑郁为重，心身健康状态较差。另一方面，在人际敏感，敌对、偏执和精神病性项上却显著低于肝炎组。这可能与癌症病人的情感释放能力减弱及特殊行为方式有关。许多研究表明，癌症病人有特殊的行为特征，其主要表现为压抑情绪，特别是压抑愤怒，顺从社会，克制和抑制等〔6，7〕。本研究也证实了这一点。但这是病前的个性倾向，还是受病后情绪和认知影响而产生的改变，有待前瞻性研究来阐明。
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本研究自评焦虑量表(SAS)和自评抑郁量表(SDS)结果表明，鼻咽癌组焦虑标准分和抑郁指数均高于肝炎组和健康组。进一步说明鼻咽癌病人存在严重的情绪障碍，其中焦虑发生率达91%，抑郁为68%，均显著高于肝炎病人(焦虑33%，抑郁26%)和健康人(焦虑10%，抑郁3%)(P<0.001)，并且病人以焦虑障碍更为严重。这可能与本研究的对象都是首次发病，刚入院一周的病人有关。因为此时病人主要表现对死亡的恐惧而产生焦虑不安，常伴有失眠、出汗、心慌、心跳和呼吸方面的改变。此结果与许多学者调查相似〔8〕。这些症状如不加以及时治疗或控制，对病情是不利的。
作者认为鼻咽癌病人产生上述心理障碍有下面几个原因。首先是患者对患癌和住院的应激反应。其次可能与鼻咽癌病人的生活经历及压抑愤怒、抑制自我的个性特征有关。第三，癌症造成患者躯体不适，如疼痛、涕血、咯血、听力下降和复视等而影响心理健康，产生焦虑或抑郁症状。第四，某些药物的副作用，如抗癌剂、药物过量或毒性反应，还有放疗、手术等产生的心理障碍。因本研究对象为首次发病、未经治疗的病人，故考虑鼻咽癌病人的心理症状主要由前三个方面的原因所致。建议在鼻咽癌治疗中，除放疗、化疗和手术治疗外，如何依据病人的不同阶段心理变化，配合应用心理治疗是十分必要的。心理治疗的重点在于对病人的情绪障碍进行心理疏导、解释及松驰治疗，必要时可适量地使用抗焦虑、抑郁药物。另外，心理治疗中要注意重塑病人的性格，改变既往的压抑愤怒，顺从社会，克制和抑制性格，使之成为开朗、外向倾向的性格特征。
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作者单位：温盛霖(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
顾华英(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
韩自力(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
叶明志(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
张晋碚(中山医科大学附属第三医院 广州，510630)
参考文献
1，杨菊贤，张锡明主编.实用心身疾病学.新疆：新疆科技卫生出版社，1992.308～318
2，汪向东执行主编.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志(增刊)，1993年
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3，张明圆.精神科评定量表手册.长沙：湖南科技出版社，1993年
4，Derogatis LG,Morrow G,Abeloff MD,et al.The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients.JAMA,1983,249∶751
5，陈振东，魏志勇，潘耀银.癌症病人精神症状的定量估价.中国临床心理杂志，1994，2(4)∶220
6，Kissen DM.Personality characteristics in males conductive to lung cancer patients.Bri J Psychosom Res,1972,18∶101
7，洪韵琳.癌症与C型性格.中华医学杂志，1993，73(1)∶46
8，Ma Lc.Psychosocial stress and adjustment of nasopharyngeal carcinoma patients in Hong kong:a panel study.Cancer Practice,1996,4(5)∶258, http://www.100md.com
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