胆管疾病超声诊断进展
陈敏华
关键词；胆管疾病 超声 诊断 胆管疾病是我国常见疾病之一，并且近年来胆管肿瘤的发病率有上升趋势。在超声诊断进展方面，各国均较重视仪器性能的改进；但在胆管疾病方面，提高诊断率的关键是方法的改进和研究，尤其在早期诊断方面，尚有不少工作要做 。此外，由于超声诊断率的提高对肿瘤及浸润、转移等病程进展，超声亦能提供较丰富的信息；故作为影像诊断方法之一的超声，在临床医学中如何完善并逐步规范化、定量化等，尚需努力探索。目前对胆系统疾病诊断研究的目的主要为：① 提高胆管疾病的诊断率；② 提高胆管肿瘤早期诊断率；③ 探讨术前分期的诊断标准；④ 提高手术切除率；⑤ 发展完善超声诊断学科。以下介绍三项内容：
1、超声对胆管轻度扩张的诊断研究
即应用超声判断胆管轻度扩张有无病理意义。此项研究对胆管疾病的早期诊断有重要意义。
, http://www.100md.com
目前国内外对胆管轻度扩张的诊断标准公认为：≥7mm提示扩张，≥11mm提示梗阻。统计本室十四年来的病例，发现此标准有一定的规律，但有局限性。在日常超声检查中，显示胆管轻度扩张的患者并不少见。详见表1。
表1 胆管轻度扩张疾病分类
胆管疾病： 结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、卡路利氏病、出血、乳头部良性狭窄等
胆囊疾病： 结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后
其他疾病： 胰腺炎、囊肿、肿瘤、十二指肠憩室、胰头或周围淋巴结结核等
高龄者： 60岁以上
胆管轻度扩张可分为病理性、代偿性或生理性的，后二者不必特殊治疗，但前者有需要进行治疗的胆管小结石、炎性狭窄等，尤其包含了需要立即治疗的早期胆管癌、胰头癌病例。患者一般临床症状较轻或不明显。因此对轻度胆管扩张的病例，如果能用无侵袭而简便的诊断方法，把需要早期手术治疗的病例筛选出来，将大大提高胆管疾病的早期诊断率。
, 百拇医药
在寻找各种方法的过程中，发现腹压法、脂餐、利胆法前后，胆管不同的病理状态、生理状态时，胆管径发生较有规律的变化，有助于鉴别胆管轻度扩张有无病理意义。具体做法为：
(1)腹压法：让患者深吸气，然后用探头压迫胆管。
(2)脂餐法：食二只油炸鸡蛋，45～60分钟后复查。
(3)利胆法：利胆剂(Ceosunin)20μg肌注，15～50分钟后复查。
对胆管有病变(梗阻组)、无病变(非梗阻组)病例进行了观察，结果见表2、3。表2 各种方法前后胆管径测值(mm)
方 法
非梗阻组
梗阻组
, http://www.100md.com
前
后
前
后
腹压法
9.5±2.43
(7.0～18.0)
7.5±2.32
(4.0～14.0)
9.6±2.50
(7.0～16.0)
10.5±3.59
, 百拇医药 (7.0～20.0)
利胆法
9.6±1.93
(7.0～14.0)
6.20±1.34
(3.9～8.3)
9.9±3.18
(7.0～20.0)
10.8±4.0
(9.40～17.0)
表3 各种方法前后胆管径变化(%)
方 法
, http://www.100md.com
非梗阻组
梗阻组
增宽
不变
缩小*
增宽
不变
缩小**
腹压法
6
22
72
50
, http://www.100md.com
19
31
脂餐法
0
8
92
72
16
12
利胆法
0
6
94
60
, 百拇医药
13
27
注：*明显缩小，多达正常范围 **轻度缩小，管径仍大于7mm
从表2中可见梗阻组与非梗阻组在方法前的管径测量均达9mm以上，无明显统计学差异，判断其中病理意义也是较困难的，故目前常用的正常胆管诊断标准有很大的局限性。腹压前后的胆管平均值测量，梗阻组从9.6mm增宽到10.5mm，有半数超过10mm，非梗阻组从9.5mm缩小到7.5mm；超过10mm者只有14%。
利胆前后的胆管径均值，梗阻组从9.9mm增宽到10.8mm，非梗阻组从9.6mm缩小到6.2mm者达19%。
从腹压后胆管径变化来看，有病组半数增大，2成不变，3成缩小；无病组7成缩小，2成不变，扩大者仅(6%)1成不到。利胆后胆管变化：有病组6成增大，无病组却9成上以缩小，其中特别是胆囊摘除15例全部缩小。脂餐法可见同样的效果。
, 百拇医药
腹压法、利胆法的诊断率，以胆管仍显示为轻度扩张，无明显缩小变化为诊断依据的话，其诊断正确率，腹压法为71%，利胆法为84%。
结论：(1)当胆管轻度扩张时，腹压法、利胆法超声检查，对筛选胆管疾病是一灵敏简便的方法。(2)利胆法后胆管径增宽≥1mm者，可提示胆管存在梗阻或病变。(3)腹压法后管径10mm以上，利胆法后管径≥8mm者高度可疑胆管有病变，需进一步检查(ERCP)。(4)胆囊术后胆管代偿性扩张病例，二种方法均见小，尤其日常检查中，对此类患者用腹压法来判断简便实用。
由上，我们对胆管轻度扩张的诊断程序提出以下方案：
先用腹压法观察胆管是否能达到正常标准；若不能达到正常就行利胆法(或脂餐法)，若仍不正常提示有胆管疾病；即使超声没有发现下段胆管器质性病变，也有必要行ERCP检查。若腹压法、利胆法后胆管径达正常标准，可确认胆管正常。
, 百拇医药
2、提高胆管下端病变诊断率：
众所周知，下段胆管受前方的胃、十二指肠、横结肠气体的干扰，显示率不高。诊断困难的病例主要为下段及末端的癌、小结石。这些病变的解剖位置隐蔽，病变显示率低，良恶性鉴别困难，国外报道诊断率仅达36～54%。故显示下段末端胆管和病变，是提高病因诊断率及胆管疾病早期诊断重要环节。本室采用的方法为基本扫查法和附加检查法。基本扫查法为压迫扫查法和旋转扫查法，大体上是关系到探头的使用方法，也是胆管和胰头检查常规使用的方法。附加扫查法为胃十二指肠充盈法、利胆法(脂餐法)、胆管注入生理盐水造影法，体位法四种。
需要重点介绍的是旋转扫查法。可采用纵旋转及横旋转扫查，均以高度重视并利用胆管和胆管周围脏器的解剖学关系为基础。
纵旋转扫查法：下部胆管与十二指肠的解剖关系如弓弦，胆管如弦，十二指肠如弓。为了显示胆管末端，首先用探头沿肝外胆管的长轴扫查，显示中上部胆管，然后，固定探头的头侧端，并以此为轴，探头尾侧端顺时针方向旋转，可显示下段胆管壶腹乳头部。
, 百拇医药
横旋转扫查法：壶腹乳头部附近下段胆管的位置，比胰腺体尾部长轴的延长线更低，故首先显示胰体及胰头背侧的胆管横断面(有时扩张的胰管和胆管能同时显示)，在此。固定探头的左侧，把探头的右侧作逆时针方向旋转，以提高壶腹部乳头部病变的显示率。
附加方法中重点介绍体位法：
无论是站立位、坐位或仰卧位，下段胆管的位置较肝门部胆管更低，结石也容易集中于此位置，显示不良的下段胆管。我们采用胸膝位，即头部放低，臀部抬高，使下段胆管高于肝门部胆管，同时用探头不断推压下段胆管部位，致使结石向肝门部移动，此时实时超声可观察到结石的上移；通过肝超声窗可容易地显示结石而提高诊断。对于高龄或全身营养状况不良，难以坚持胸膝位的患者，可采用45°的左侧卧位，把床摇成头低脚高位，也可收到同样的效果。体位法对弱回声的结石或无声影的结石诊断有助。其他方法因篇幅有限恕略。若同一种方法显示不满意时，可综合应用其他方法以改善显示。如利胆法后胆管径增大，此时压迫扫查容易推开胆管前方气体，再加用纵旋转扫查，使壶腹乳头部小病变得以确认；对胆管显示为轻度扩张而疑有结石者先用利胆法，若胆管增宽，再采用胸膝的体位法，使结石更容易移动。
, 百拇医药
采用上述方法后，病变的显示率可达86%，诊断正确率达78%。结石显示率从49%到84%，使下段胆管病变的显示得到很大的提高。
3、胆管癌术前分期诊断探讨
由于胆管癌极易向邻近脏器组织浸润转移，因此正确的诊断尤其对病程进展程度作出判断是正确选择手术方案，提高切除率，延长生命的关键，也是摆在我们面前的极重要的课题。
十数年的研究已证实，高性能超声仪及各种方法的应用，灵活地追踪扫查等措施，超声对胆管疾病及其病因诊断已有较高的实用价值。超声除能发现肿瘤外，还能对局部管壁形态、与周围相邻脏器组织关系及大血管、淋巴结等均得到很好的显示；从而为术前分期诊断研究提供依据。在目前影像学诊断中，其优越性是其他方法不能相比的。1996年，本科参考TNM分期，初步提出肿瘤病程分期的超声诊断指标，结果如下：
(1)关于浆膜浸润诊断。根据肿瘤与胆管壁的关系，胆管壁的形态、连续性、尤其外侧缘的形态改变等指标，确定了胆管癌壁浸润的三个程度，即未侵及浆膜(S1)，侵及浆膜(S2)，侵及浆膜外(S3)的超声诊断标准及诊断结果。本室回顾分析98例胆管癌声像图表现，超声诊断率达67%。
, 百拇医药
(2)根据中上段胆管肿瘤局部胆管壁的形态及与肝脏、胆囊的分界关系，以及中下段胆管肿瘤与胰腺、十二指肠的关系；另根据肿瘤与其旁大血管的关系等，设定了胆管癌侵及邻近脏器组织的程度及分期诊断标准，超声诊断率为74%、77%、74%及79%；根据胆管癌部位的不同及淋巴结显示的区域及分布状况设定了淋巴结转移的分期诊断标准；结果显示了超声具有较好的诊断率。参考TNM分期及超声与手术病理对照结果制定的胆管癌超声分期诊断是以单项最高分级作为分期等级标准；即其他各项若为Ⅰ～Ⅱ级，但有一项为Ⅳ级则定为Ⅳ期。结果显示超声诊断率达69%。
1997～1999年，本室在前瞻性研究的基础上，对34例胆管癌进行了前瞻性超声分期研究，对比手术病理结果，壁浸润程度的超声诊断正确率达79%，总的分期诊断正确率达76%；均较回顾性研究有所提高。本项研究今后尚需通过大量临床实践检验，以逐渐完善胆管肿瘤的超声分期诊断。
作者单位：陈敏华(100036 北京肿瘤医院超声科), http://www.100md.com
关键词；胆管疾病 超声 诊断 胆管疾病是我国常见疾病之一，并且近年来胆管肿瘤的发病率有上升趋势。在超声诊断进展方面，各国均较重视仪器性能的改进；但在胆管疾病方面，提高诊断率的关键是方法的改进和研究，尤其在早期诊断方面，尚有不少工作要做 。此外，由于超声诊断率的提高对肿瘤及浸润、转移等病程进展，超声亦能提供较丰富的信息；故作为影像诊断方法之一的超声，在临床医学中如何完善并逐步规范化、定量化等，尚需努力探索。目前对胆系统疾病诊断研究的目的主要为：① 提高胆管疾病的诊断率；② 提高胆管肿瘤早期诊断率；③ 探讨术前分期的诊断标准；④ 提高手术切除率；⑤ 发展完善超声诊断学科。以下介绍三项内容：
1、超声对胆管轻度扩张的诊断研究
即应用超声判断胆管轻度扩张有无病理意义。此项研究对胆管疾病的早期诊断有重要意义。
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目前国内外对胆管轻度扩张的诊断标准公认为：≥7mm提示扩张，≥11mm提示梗阻。统计本室十四年来的病例，发现此标准有一定的规律，但有局限性。在日常超声检查中，显示胆管轻度扩张的患者并不少见。详见表1。
表1 胆管轻度扩张疾病分类
胆管疾病： 结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、卡路利氏病、出血、乳头部良性狭窄等
胆囊疾病： 结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后
其他疾病： 胰腺炎、囊肿、肿瘤、十二指肠憩室、胰头或周围淋巴结结核等
高龄者： 60岁以上
胆管轻度扩张可分为病理性、代偿性或生理性的，后二者不必特殊治疗，但前者有需要进行治疗的胆管小结石、炎性狭窄等，尤其包含了需要立即治疗的早期胆管癌、胰头癌病例。患者一般临床症状较轻或不明显。因此对轻度胆管扩张的病例，如果能用无侵袭而简便的诊断方法，把需要早期手术治疗的病例筛选出来，将大大提高胆管疾病的早期诊断率。
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在寻找各种方法的过程中，发现腹压法、脂餐、利胆法前后，胆管不同的病理状态、生理状态时，胆管径发生较有规律的变化，有助于鉴别胆管轻度扩张有无病理意义。具体做法为：
(1)腹压法：让患者深吸气，然后用探头压迫胆管。
(2)脂餐法：食二只油炸鸡蛋，45～60分钟后复查。
(3)利胆法：利胆剂(Ceosunin)20μg肌注，15～50分钟后复查。
对胆管有病变(梗阻组)、无病变(非梗阻组)病例进行了观察，结果见表2、3。表2 各种方法前后胆管径测值(mm)
方 法
非梗阻组
梗阻组
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前
后
前
后
腹压法
9.5±2.43
(7.0～18.0)
7.5±2.32
(4.0～14.0)
9.6±2.50
(7.0～16.0)
10.5±3.59
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利胆法
9.6±1.93
(7.0～14.0)
6.20±1.34
(3.9～8.3)
9.9±3.18
(7.0～20.0)
10.8±4.0
(9.40～17.0)
表3 各种方法前后胆管径变化(%)
方 法
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非梗阻组
梗阻组
增宽
不变
缩小*
增宽
不变
缩小**
腹压法
6
22
72
50
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19
31
脂餐法
0
8
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72
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利胆法
0
6
94
60
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13
27
注：*明显缩小，多达正常范围 **轻度缩小，管径仍大于7mm
从表2中可见梗阻组与非梗阻组在方法前的管径测量均达9mm以上，无明显统计学差异，判断其中病理意义也是较困难的，故目前常用的正常胆管诊断标准有很大的局限性。腹压前后的胆管平均值测量，梗阻组从9.6mm增宽到10.5mm，有半数超过10mm，非梗阻组从9.5mm缩小到7.5mm；超过10mm者只有14%。
利胆前后的胆管径均值，梗阻组从9.9mm增宽到10.8mm，非梗阻组从9.6mm缩小到6.2mm者达19%。
从腹压后胆管径变化来看，有病组半数增大，2成不变，3成缩小；无病组7成缩小，2成不变，扩大者仅(6%)1成不到。利胆后胆管变化：有病组6成增大，无病组却9成上以缩小，其中特别是胆囊摘除15例全部缩小。脂餐法可见同样的效果。
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腹压法、利胆法的诊断率，以胆管仍显示为轻度扩张，无明显缩小变化为诊断依据的话，其诊断正确率，腹压法为71%，利胆法为84%。
结论：(1)当胆管轻度扩张时，腹压法、利胆法超声检查，对筛选胆管疾病是一灵敏简便的方法。(2)利胆法后胆管径增宽≥1mm者，可提示胆管存在梗阻或病变。(3)腹压法后管径10mm以上，利胆法后管径≥8mm者高度可疑胆管有病变，需进一步检查(ERCP)。(4)胆囊术后胆管代偿性扩张病例，二种方法均见小，尤其日常检查中，对此类患者用腹压法来判断简便实用。
由上，我们对胆管轻度扩张的诊断程序提出以下方案：
先用腹压法观察胆管是否能达到正常标准；若不能达到正常就行利胆法(或脂餐法)，若仍不正常提示有胆管疾病；即使超声没有发现下段胆管器质性病变，也有必要行ERCP检查。若腹压法、利胆法后胆管径达正常标准，可确认胆管正常。
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2、提高胆管下端病变诊断率：
众所周知，下段胆管受前方的胃、十二指肠、横结肠气体的干扰，显示率不高。诊断困难的病例主要为下段及末端的癌、小结石。这些病变的解剖位置隐蔽，病变显示率低，良恶性鉴别困难，国外报道诊断率仅达36～54%。故显示下段末端胆管和病变，是提高病因诊断率及胆管疾病早期诊断重要环节。本室采用的方法为基本扫查法和附加检查法。基本扫查法为压迫扫查法和旋转扫查法，大体上是关系到探头的使用方法，也是胆管和胰头检查常规使用的方法。附加扫查法为胃十二指肠充盈法、利胆法(脂餐法)、胆管注入生理盐水造影法，体位法四种。
需要重点介绍的是旋转扫查法。可采用纵旋转及横旋转扫查，均以高度重视并利用胆管和胆管周围脏器的解剖学关系为基础。
纵旋转扫查法：下部胆管与十二指肠的解剖关系如弓弦，胆管如弦，十二指肠如弓。为了显示胆管末端，首先用探头沿肝外胆管的长轴扫查，显示中上部胆管，然后，固定探头的头侧端，并以此为轴，探头尾侧端顺时针方向旋转，可显示下段胆管壶腹乳头部。
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横旋转扫查法：壶腹乳头部附近下段胆管的位置，比胰腺体尾部长轴的延长线更低，故首先显示胰体及胰头背侧的胆管横断面(有时扩张的胰管和胆管能同时显示)，在此。固定探头的左侧，把探头的右侧作逆时针方向旋转，以提高壶腹部乳头部病变的显示率。
附加方法中重点介绍体位法：
无论是站立位、坐位或仰卧位，下段胆管的位置较肝门部胆管更低，结石也容易集中于此位置，显示不良的下段胆管。我们采用胸膝位，即头部放低，臀部抬高，使下段胆管高于肝门部胆管，同时用探头不断推压下段胆管部位，致使结石向肝门部移动，此时实时超声可观察到结石的上移；通过肝超声窗可容易地显示结石而提高诊断。对于高龄或全身营养状况不良，难以坚持胸膝位的患者，可采用45°的左侧卧位，把床摇成头低脚高位，也可收到同样的效果。体位法对弱回声的结石或无声影的结石诊断有助。其他方法因篇幅有限恕略。若同一种方法显示不满意时，可综合应用其他方法以改善显示。如利胆法后胆管径增大，此时压迫扫查容易推开胆管前方气体，再加用纵旋转扫查，使壶腹乳头部小病变得以确认；对胆管显示为轻度扩张而疑有结石者先用利胆法，若胆管增宽，再采用胸膝的体位法，使结石更容易移动。
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采用上述方法后，病变的显示率可达86%，诊断正确率达78%。结石显示率从49%到84%，使下段胆管病变的显示得到很大的提高。
3、胆管癌术前分期诊断探讨
由于胆管癌极易向邻近脏器组织浸润转移，因此正确的诊断尤其对病程进展程度作出判断是正确选择手术方案，提高切除率，延长生命的关键，也是摆在我们面前的极重要的课题。
十数年的研究已证实，高性能超声仪及各种方法的应用，灵活地追踪扫查等措施，超声对胆管疾病及其病因诊断已有较高的实用价值。超声除能发现肿瘤外，还能对局部管壁形态、与周围相邻脏器组织关系及大血管、淋巴结等均得到很好的显示；从而为术前分期诊断研究提供依据。在目前影像学诊断中，其优越性是其他方法不能相比的。1996年，本科参考TNM分期，初步提出肿瘤病程分期的超声诊断指标，结果如下：
(1)关于浆膜浸润诊断。根据肿瘤与胆管壁的关系，胆管壁的形态、连续性、尤其外侧缘的形态改变等指标，确定了胆管癌壁浸润的三个程度，即未侵及浆膜(S1)，侵及浆膜(S2)，侵及浆膜外(S3)的超声诊断标准及诊断结果。本室回顾分析98例胆管癌声像图表现，超声诊断率达67%。
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(2)根据中上段胆管肿瘤局部胆管壁的形态及与肝脏、胆囊的分界关系，以及中下段胆管肿瘤与胰腺、十二指肠的关系；另根据肿瘤与其旁大血管的关系等，设定了胆管癌侵及邻近脏器组织的程度及分期诊断标准，超声诊断率为74%、77%、74%及79%；根据胆管癌部位的不同及淋巴结显示的区域及分布状况设定了淋巴结转移的分期诊断标准；结果显示了超声具有较好的诊断率。参考TNM分期及超声与手术病理对照结果制定的胆管癌超声分期诊断是以单项最高分级作为分期等级标准；即其他各项若为Ⅰ～Ⅱ级，但有一项为Ⅳ级则定为Ⅳ期。结果显示超声诊断率达69%。
1997～1999年，本室在前瞻性研究的基础上，对34例胆管癌进行了前瞻性超声分期研究，对比手术病理结果，壁浸润程度的超声诊断正确率达79%，总的分期诊断正确率达76%；均较回顾性研究有所提高。本项研究今后尚需通过大量临床实践检验，以逐渐完善胆管肿瘤的超声分期诊断。
作者单位：陈敏华(100036 北京肿瘤医院超声科), http://www.100md.com