甲状腺癌的高频声像图中钙化的意义
秦茜淼 茅蓉 戴训芦 华秀云 潘永辉
摘 要 目的：评估甲状腺癌高频声像图中钙化的意义。方法：对271例甲状腺结节的高频声像图进行回顾性分析，将其中的钙化分为三种类型：(1)微钙化；(2)粗钙化；(3)弧形钙化。结果：144例恶性组中，检出钙化62例(43.06%)，其中微钙化46例，粗钙化16例，有微钙化的甲状腺癌中37例为乳头状癌。127例良性组中，检出钙化11例(8.67%)，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组钙化率有显著性差异。但粗钙化与微钙化在两组中无显著性差异。钙化在甲状腺癌诊断中的敏感性和特异性分别为43.06%及91.33%。结论：高频声像图中的钙化是诊断甲状腺癌的一个特异性指标。钙化的形状对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大，而微钙化是乳头状癌的一个特征性表现。
关键词：甲状腺癌 钙化 高频声像图
, 百拇医药
由于甲状腺癌多变的生物学行为及病理进程的缓慢性和隐匿性，其误诊率甚高，特异性诊断措施不多。在日常工作中，笔者注意到甲状腺癌性结节的高频声像图中微钙化较多。文献中说砂粒样钙化是乳头状癌的特征性表现，而乳头状癌占所有甲状腺恶性肿瘤的75%以上〔1〕。本文分析了144例甲状腺癌的高频声像图中钙化情况。
资料与方法
本院自1994年6月到1999年4月间经手术病理证实且术前均经本科高频超声检查的144例甲状腺癌患者，其中男性43例，女性101例，男女之比1∶2.4。年龄12～75岁，平均年龄44.5岁。144例甲状腺癌的病理类型见表1。
表1 144例甲状腺恶性肿瘤的病理类型
病理类型
例 数
, http://www.100md.com
构成比(%)
乳头状癌
滤泡状癌
混合性乳头和滤泡状癌
髓样癌
未分化癌
隐灶癌
乳头状囊腺癌
鳞癌
106
8
6
4
, http://www.100md.com
4
13
2
1
73.61
5.56
4.17
2.78
2.78
9.03
1.39
0.69
另取同期内127例经手术病理证实为甲状腺腺瘤的患者作对照，年龄14～72岁，平均年龄45.2岁。
, 百拇医药
采用ATL超9及HDI 3000。选用超宽频5～10MHz或5～12MHz的线阵探头。术前患者作常规甲状腺超声检查。患者取仰卧位，头颈过伸，采用直接接触法作二维灰阶超声检查，了解肿块内钙化的大小、形态及分布。
结 果
1、在高频声像图上，钙化可分为三种类型：微钙化：≤1100u的针尖样强光点(图1)；粗钙化：>1100u的强光团(图2)；弧形钙化：肿块表面弧形或环形强光带，后伴声影(图3)。恶性组中，共检出钙化62例(43.06%)，其中微钙化46例，粗钙化16例；良性组中，检出钙化11例(8.67%)，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组中钙化率有显著性差异(P<0.01)，恶性组中钙化检出率明显高于良性，而且大部分为微钙化。但微钙化与粗钙化在两组中并无显著性差异(P＝1.85>0.05)。
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图1 甲状腺癌中的微钙化
图2 甲状腺癌中的粗钙化
2、不同病理类型的甲状腺癌中其钙化情况不同(见表2)。乳头状癌中钙化数最高，其中微钙化37例，粗钙化8例。
讨 论
日本的Kasumi F以大小为100～1100u的SiCO3取代微钙化点进行超声探测的实验研究，同时与乳腺X线摄影作对照，结果发现：X线摄影所检出的最小珠粒只能是200u，而超声在模拟为乳腺癌的低回声区内却可探及珠粒为110u的细小回声。这种超声图像有下列特点：a.超声只能在低回声背影下探出110u的小珠；b.从110u～1100u大小的小珠探测中不易区别其大小；c.后方无声影。这从实验研究证明：在低回声的乳癌中能探及微小钙化点，而且超声较X线摄影更敏感〔2〕。
, 百拇医药
图3 甲状腺腺瘤中的环形钙化
表2 不同病理类型的甲状腺恶性肿瘤中的钙化检出情况
病理类型
粗钙化
微钙化
无钙化
合 计
乳头状癌
滤泡状癌
混合性乳头和滤泡状癌
髓样癌
未分化癌
, 百拇医药
隐灶癌
乳头状囊腺癌
鳞癌
合 计
8
1
2
1
0
3
1
0
16
37
, 百拇医药
3
3
0
0
3
0
0
46
61
4
1
3
4
7
, http://www.100md.com
1
1
82
106
8
6
4
4
13
2
1
144
另几位日本学者Tsujimoto FJ等在一组64例的乳癌病例中，用乳腺X线摄影检出有微钙化点的有23例(35.9%)；用7.5MHz线阵探头检出有微钙化点的为27例。17例(26.6%)用两种检查均为阳性；6例(6.4%)只是乳腺X线摄影阳性；10例(15.6%)仅在超声检查中阳性；31例(48.4%)两者均为阴性。这进一步从临床研究证明：高频超声能够检出乳癌中的微钙化，且超声的微钙化检出率高于X线摄影〔3〕。
, http://www.100md.com
以此类推，甲状腺癌的声像图大多数为低回声区，而且探头频率亦越来越高，高频超声能够检出甲状腺癌中的微钙化是毫无疑问的。籍以Kasumi F的实验，笔者以1100u为界，人为地将钙化分为粗钙化、微钙化以及弧形钙化。本文恶性组中检出钙化62例，其中粗钙化16例，微钙化46例；良性组中检出钙化11例，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组中钙化率有显著性差异，恶性组中钙化检出率明显高于良性。钙化在甲状腺癌诊断中的敏感性和特异性各为43.06%及91.33%。。虽然其敏感性较低，但随着探头分辩力的不断提高，将有望提高诊断的敏感性。
此外，我们看到粗钙化及微钙化在良恶性之间并无显著性差异，这就是说，钙化的形式对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大。这一结果与陈燕萍等人对甲状腺癌的CT诊断分析结果相吻合〔4〕。
最新文献报道，乳头状癌是最常见的甲状腺癌，约占75%，据上海医科大学外科统计，占90.30%。从表1、2中看到106例乳头状癌占所有恶性肿瘤的73.61%。由于混合性乳头和滤泡状癌显示乳头状癌的生物学行为，应分类为乳头状癌；隐灶癌指肿瘤直径≤1cm的乳头状微癌，属于乳头状癌的一个类型；乳头状囊腺癌属于另一类有包膜型的乳头状癌〔1〕，因此我们把表2中混合性乳头和滤泡状癌、隐灶癌及乳头状囊腺癌归类于乳头状癌，那么乳头状癌占所有恶性肿瘤的88.19%(127/144)，与文献报道相似。
, 百拇医药
归类后，乳头状癌中检出钙化数由原来的45例增至57例，微钙化由原来的37例增至43例，微钙化检出率为33.86%，乳头状癌中微钙化占所有甲状腺癌微钙化的93.48%，即绝大部分的微钙化发现在乳头状癌中。文献中报道40%～50%的乳头状癌有砂粒体。光镜下，砂粒体为圆形，分层状，嗜碱性钙化球，直径5～100u，几乎在其它甲状腺癌中看不到，是乳头状癌特征性之一〔5〕。至此，我们发现两个问题：第一，高频声像图中，93.48%的微钙化发现在乳头状癌中，而病理切片中，几乎所有的砂粒体都是在乳头状癌中找到的。微钙化与砂粒体之间似乎有一定的相关性；第二，病理切片中，砂粒体的直径为5～100u，而根据Kasumi的实验，高频声像图所能检出的微钙化大小在110u以上，微钙化与砂粒体似乎又是两回事。笔者认为，这可能与两个因素有关：一是砂粒体聚集成团后，超声容易检出；二是Kasumi实验中用的超声频率可能没有我们文中使用的10MHz或12MHz来得高。提高频率或许可以检出110u以下的微钙化。究竟如何，将有待于进一步研究认证。
, 百拇医药
综上所述，我们可以得出如下结论：高频声像图中的钙化是诊断甲状腺癌的一个特异性指标。钙化的形式对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大，而微钙化是乳头状癌的一个特征性表现。高频超声作为一种无创伤性的检查方法，应作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的首选方法。
作者单位：秦茜淼(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
茅蓉(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
戴训芦(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
华秀云(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
潘永辉(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
参考文献
, 百拇医药
1，陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.第1版，上海，上海医科大学出版社，1997，684～685
2，Kasumi F.Identification of microcalcifications in breast cancers by ultrasound.Current problems in diagnostic Radiology.Eighth International Congress of the US Examination of the Breast Abstracts Imaging,1993,9(2):27
3，Tsujumoto Fj,Nahagawa N,Nakata K,et al.Detectivity of microcalcification in breast cancer comparison of mammography with US.Current Problems in Diagnostic Radiology.Eighth International Congress of the US Examination of the Breast Abstracts Imaging,1993,9(2):57
4，陈燕萍，张 英，李绍林.甲状腺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断：附32例报告.影像诊断与介入放射学，1997，6(1)：13～15
5，史学泉，陈意生主编.现代外科病理学.第1版，北京，人民军医出版社，1998，759～760, 百拇医药
摘 要 目的：评估甲状腺癌高频声像图中钙化的意义。方法：对271例甲状腺结节的高频声像图进行回顾性分析，将其中的钙化分为三种类型：(1)微钙化；(2)粗钙化；(3)弧形钙化。结果：144例恶性组中，检出钙化62例(43.06%)，其中微钙化46例，粗钙化16例，有微钙化的甲状腺癌中37例为乳头状癌。127例良性组中，检出钙化11例(8.67%)，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组钙化率有显著性差异。但粗钙化与微钙化在两组中无显著性差异。钙化在甲状腺癌诊断中的敏感性和特异性分别为43.06%及91.33%。结论：高频声像图中的钙化是诊断甲状腺癌的一个特异性指标。钙化的形状对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大，而微钙化是乳头状癌的一个特征性表现。
关键词：甲状腺癌 钙化 高频声像图
, 百拇医药
由于甲状腺癌多变的生物学行为及病理进程的缓慢性和隐匿性，其误诊率甚高，特异性诊断措施不多。在日常工作中，笔者注意到甲状腺癌性结节的高频声像图中微钙化较多。文献中说砂粒样钙化是乳头状癌的特征性表现，而乳头状癌占所有甲状腺恶性肿瘤的75%以上〔1〕。本文分析了144例甲状腺癌的高频声像图中钙化情况。
资料与方法
本院自1994年6月到1999年4月间经手术病理证实且术前均经本科高频超声检查的144例甲状腺癌患者，其中男性43例，女性101例，男女之比1∶2.4。年龄12～75岁，平均年龄44.5岁。144例甲状腺癌的病理类型见表1。
表1 144例甲状腺恶性肿瘤的病理类型
病理类型
例 数
, http://www.100md.com
构成比(%)
乳头状癌
滤泡状癌
混合性乳头和滤泡状癌
髓样癌
未分化癌
隐灶癌
乳头状囊腺癌
鳞癌
106
8
6
4
, http://www.100md.com
4
13
2
1
73.61
5.56
4.17
2.78
2.78
9.03
1.39
0.69
另取同期内127例经手术病理证实为甲状腺腺瘤的患者作对照，年龄14～72岁，平均年龄45.2岁。
, 百拇医药
采用ATL超9及HDI 3000。选用超宽频5～10MHz或5～12MHz的线阵探头。术前患者作常规甲状腺超声检查。患者取仰卧位，头颈过伸，采用直接接触法作二维灰阶超声检查，了解肿块内钙化的大小、形态及分布。
结 果
1、在高频声像图上，钙化可分为三种类型：微钙化：≤1100u的针尖样强光点(图1)；粗钙化：>1100u的强光团(图2)；弧形钙化：肿块表面弧形或环形强光带，后伴声影(图3)。恶性组中，共检出钙化62例(43.06%)，其中微钙化46例，粗钙化16例；良性组中，检出钙化11例(8.67%)，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组中钙化率有显著性差异(P<0.01)，恶性组中钙化检出率明显高于良性，而且大部分为微钙化。但微钙化与粗钙化在两组中并无显著性差异(P＝1.85>0.05)。
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图1 甲状腺癌中的微钙化
图2 甲状腺癌中的粗钙化
2、不同病理类型的甲状腺癌中其钙化情况不同(见表2)。乳头状癌中钙化数最高，其中微钙化37例，粗钙化8例。
讨 论
日本的Kasumi F以大小为100～1100u的SiCO3取代微钙化点进行超声探测的实验研究，同时与乳腺X线摄影作对照，结果发现：X线摄影所检出的最小珠粒只能是200u，而超声在模拟为乳腺癌的低回声区内却可探及珠粒为110u的细小回声。这种超声图像有下列特点：a.超声只能在低回声背影下探出110u的小珠；b.从110u～1100u大小的小珠探测中不易区别其大小；c.后方无声影。这从实验研究证明：在低回声的乳癌中能探及微小钙化点，而且超声较X线摄影更敏感〔2〕。
, 百拇医药
图3 甲状腺腺瘤中的环形钙化
表2 不同病理类型的甲状腺恶性肿瘤中的钙化检出情况
病理类型
粗钙化
微钙化
无钙化
合 计
乳头状癌
滤泡状癌
混合性乳头和滤泡状癌
髓样癌
未分化癌
, 百拇医药
隐灶癌
乳头状囊腺癌
鳞癌
合 计
8
1
2
1
0
3
1
0
16
37
, 百拇医药
3
3
0
0
3
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46
61
4
1
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4
7
, http://www.100md.com
1
1
82
106
8
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144
另几位日本学者Tsujimoto FJ等在一组64例的乳癌病例中，用乳腺X线摄影检出有微钙化点的有23例(35.9%)；用7.5MHz线阵探头检出有微钙化点的为27例。17例(26.6%)用两种检查均为阳性；6例(6.4%)只是乳腺X线摄影阳性；10例(15.6%)仅在超声检查中阳性；31例(48.4%)两者均为阴性。这进一步从临床研究证明：高频超声能够检出乳癌中的微钙化，且超声的微钙化检出率高于X线摄影〔3〕。
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以此类推，甲状腺癌的声像图大多数为低回声区，而且探头频率亦越来越高，高频超声能够检出甲状腺癌中的微钙化是毫无疑问的。籍以Kasumi F的实验，笔者以1100u为界，人为地将钙化分为粗钙化、微钙化以及弧形钙化。本文恶性组中检出钙化62例，其中粗钙化16例，微钙化46例；良性组中检出钙化11例，微钙化5例，粗钙化5例，弧形钙化1例。两组中钙化率有显著性差异，恶性组中钙化检出率明显高于良性。钙化在甲状腺癌诊断中的敏感性和特异性各为43.06%及91.33%。。虽然其敏感性较低，但随着探头分辩力的不断提高，将有望提高诊断的敏感性。
此外，我们看到粗钙化及微钙化在良恶性之间并无显著性差异，这就是说，钙化的形式对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大。这一结果与陈燕萍等人对甲状腺癌的CT诊断分析结果相吻合〔4〕。
最新文献报道，乳头状癌是最常见的甲状腺癌，约占75%，据上海医科大学外科统计，占90.30%。从表1、2中看到106例乳头状癌占所有恶性肿瘤的73.61%。由于混合性乳头和滤泡状癌显示乳头状癌的生物学行为，应分类为乳头状癌；隐灶癌指肿瘤直径≤1cm的乳头状微癌，属于乳头状癌的一个类型；乳头状囊腺癌属于另一类有包膜型的乳头状癌〔1〕，因此我们把表2中混合性乳头和滤泡状癌、隐灶癌及乳头状囊腺癌归类于乳头状癌，那么乳头状癌占所有恶性肿瘤的88.19%(127/144)，与文献报道相似。
, 百拇医药
归类后，乳头状癌中检出钙化数由原来的45例增至57例，微钙化由原来的37例增至43例，微钙化检出率为33.86%，乳头状癌中微钙化占所有甲状腺癌微钙化的93.48%，即绝大部分的微钙化发现在乳头状癌中。文献中报道40%～50%的乳头状癌有砂粒体。光镜下，砂粒体为圆形，分层状，嗜碱性钙化球，直径5～100u，几乎在其它甲状腺癌中看不到，是乳头状癌特征性之一〔5〕。至此，我们发现两个问题：第一，高频声像图中，93.48%的微钙化发现在乳头状癌中，而病理切片中，几乎所有的砂粒体都是在乳头状癌中找到的。微钙化与砂粒体之间似乎有一定的相关性；第二，病理切片中，砂粒体的直径为5～100u，而根据Kasumi的实验，高频声像图所能检出的微钙化大小在110u以上，微钙化与砂粒体似乎又是两回事。笔者认为，这可能与两个因素有关：一是砂粒体聚集成团后，超声容易检出；二是Kasumi实验中用的超声频率可能没有我们文中使用的10MHz或12MHz来得高。提高频率或许可以检出110u以下的微钙化。究竟如何，将有待于进一步研究认证。
, 百拇医药
综上所述，我们可以得出如下结论：高频声像图中的钙化是诊断甲状腺癌的一个特异性指标。钙化的形式对甲状腺结节的良恶性鉴别帮助不大，而微钙化是乳头状癌的一个特征性表现。高频超声作为一种无创伤性的检查方法，应作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的首选方法。
作者单位：秦茜淼(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
茅蓉(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
戴训芦(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
华秀云(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
潘永辉(200040 上海市上海医科大学华山医院超声波室)
参考文献
, 百拇医药
1，陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编.实用外科病理学.第1版，上海，上海医科大学出版社，1997，684～685
2，Kasumi F.Identification of microcalcifications in breast cancers by ultrasound.Current problems in diagnostic Radiology.Eighth International Congress of the US Examination of the Breast Abstracts Imaging,1993,9(2):27
3，Tsujumoto Fj,Nahagawa N,Nakata K,et al.Detectivity of microcalcification in breast cancer comparison of mammography with US.Current Problems in Diagnostic Radiology.Eighth International Congress of the US Examination of the Breast Abstracts Imaging,1993,9(2):57
4，陈燕萍，张 英，李绍林.甲状腺肿瘤的CT诊断与鉴别诊断：附32例报告.影像诊断与介入放射学，1997，6(1)：13～15
5，史学泉，陈意生主编.现代外科病理学.第1版，北京，人民军医出版社，1998，759～760, 百拇医药