闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上不稳定型骨折
作者：沈建雄 金今 杨新宇 张严 邱贵兴
单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院 北京 100730
关键词：闭合复位；经皮克氏针固定；肱骨髁上骨折；交叉固定
中国现代医学杂志000904 目的：小儿肱骨髁上不稳定型骨折并发症多，治疗不当经常会产生严重 后遗症。该文旨在观察闭合复位后经皮克氏针交叉固定治疗此类骨折的临床疗效。方法：回 顾性临床研究14例小儿肱骨髁上不稳定型骨折病人经全麻下行闭合复位，经皮克氏针交叉内 固定治疗效果及并发症的分析。结果：平均随访10个月(6～12个月)，所有骨折术后4周骨痂 愈合 良好，拔除克氏针。术后8周肘关节功能恢复。2例暂时性神经麻痹病人 术后12周和16周神经功能完全恢复。2例早期肌间膈综合征病人复位固定后症状消失， 无肘关节畸形和永久性神经血管损伤发生。结论：闭合复位经皮克氏针交叉内固定是治疗 小儿肱骨髁上移位不稳定型骨折的理想的选择方法。
分类号 R681.7
CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS K-WIRE FIXATION OF UNS TABLE SUPRACONDYLAR HUMERUS FRACTURES IN CHILDREN
Shen Jianxiong Jin Jin Yang Xinyv Qiu Guixing
(Department of Orthopaedic Surgery, Peking Union Medical College Hospital CAMS & PUMC, Beijing 100730)
[Abstract] Objective: To observe the effects of closed redu ction and percutaneou s k-wires fixation of unstable supracondylar humerus fractures in children. Methods: Retrospective review of fourteen patients who sustained dis placed unstable supracondylar fractures of distal humerus treated by closed reduction and percut aneous k-wires fixation. Results: All patient's k-wires were rem oved at OPD 4 we eks post-operation. Their elbow function regained at 8 weeks. After averaged 10 month (varies from 6 to 18 month) followed-up, all fractures healed very well wi thout any permanent complications. Two transients nerve palsy, one ulnar never, and one radial nerve, recovered completely at 12 weeks and 16 weeks post-operati on respectively. Conclusions: Closed reduction and percutaneous k-wires fixation of unstable supracondylar fractures of distal humerus is a safe and effective m ethod in the treatment of displaced unstable supracondylar humerus fractures in children.
Key words:Closed Reduction; Percutaneous K-wire; Supracondyla r Fracture of Humerus.
肱骨髁上骨折虽然仅占儿童骨折的3%，却是并发症多，治疗有争议的 小儿骨折之一[1]。以往的复位后石膏、夹板固定和骨牵引等治疗，因住院时间长 ，骨折固定不牢固、并发症多，效果不肯定[3]。自1995年9月～1997年3月，我们 采用闭合复位，经皮克氏针固定治疗Minkowite[2]Ⅱ、Ⅲ型不稳定型肱骨髁上骨 折14例，术后随访平均10个月，效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1995年9月～1997年3月共收治MinkowiteⅡ、Ⅲ型不稳定型骨折14例，男7例，女7例，年 龄3.5～11岁，平均7.2岁。14例骨折全部为伸直型肱骨髁上骨折。14例中有2例为开放性骨 折 ，2例患者术前有早期肌间膈综合征表现，1例有尺神经不全麻痹症状。手术后随访6～12， 平均10月。
1.2 手术方法
所有患儿入院后6h内在全麻下行急诊手术。采用Minkowite等的复位方法，此方法类似挠骨 远端骨折复位，肩关节前屈90°，并略屈肘关节，术者双手把握骨折近端，大拇指在肘后部 推骨折块。肘关节能屈曲90°时，是复位成功的象征。然后尽量屈肘，前臂旋前位，C型臂 下检查肘关节侧位。屈肘30°检查其正位位置。位置满意后，消毒铺巾。上臂上气囊止血带 。复位后，触及肱骨内髁，在内髁前行1cm切口，显露尺神经。用大拇指轻置于尺神经上， 以保护尺神经，用0.062英寸的克氏针电钻进针穿越骨折线，并过对侧皮质约1～2mm。克氏 针尾露于皮外。同样方法在肱骨外髁处直接经皮钻入克氏针一根，在骨折线上方与对侧克氏 针交叉并过对侧皮质1～2mm，针尖不能过皮质太多，以免损伤尺神经。C型臂透视再次确认 复位和固定位置，屈伸肘关节活动良好，屈肘70°，石膏后托固定肘关节。术后1周门诊拍 片复查，4周门诊拔克氏针，去石膏托，三角巾固定2～3d，开始功能锻炼。术后8周逐步恢 复日常活动。
2例开放性骨折病人，经清创，复位后，用上述方法行克氏针固定。保留伤口开放，于2 ～3d后行伤口延迟缝合，术后石膏托固定4周。
2 结果
2.1 住院时间
10例病人术后第1天出院，2例开放性骨折患者，术后静脉用抗菌素48h，术后第2，3天伤口 延迟缝合后出院。2列早期肌间膈综合征患儿，1例经复位克氏针固定后症状减轻，术后第2 天出院，另1例术后密切观察肌间隔压力，行保守治疗，术后第4天出院。平均住院日2.5d 。
2.2 骨折复位和愈合
14例病人骨折完全复位。由于肱骨髁上骨折为干骺端骨折，所有病人在术后4周复查时，骨 痂明显，愈合良好，术后8周开始恢复日常活动。
2.3 合并症
2.3.1 感染 14例患者，包括开放性骨折行伤口延迟缝合病人，无1例感染 ，术后4周拔克氏针，伤口愈合良好。
2.3.2 肌间膈综合征 2例早期肌间膈综合征病人，经复位固定后症状减轻 ，术后1d完全恢复，无1例发展为Volkmann挛缩。
2.3.3 神经麻痹 1例术前尺神经部分麻痹，术后症状有加重，但随访12周 时完全恢复。另1例挠神经麻痹发生在术后4h，随诊16周时完全恢复。
2.3.4 动脉损伤 无1例伴有动脉损伤。
2.3.5 畸形 肘内翻、肘外翻畸形是肱骨髁上骨折常见的并发症。本组术 后随访至少6月，临床和X片均无畸形表现。
2.4 关节功能
术后6周13例患者肘关节活动完全恢复，1例开放性骨折病人经理疗后，术后第8周完全恢复 关节功能。
3 讨论
肱骨髁上骨折由于常伴有严重的并发征，其治疗方法一直有争议。并发症可来源于损伤本身 ，也可来自于治疗过程。常见的并发症包括神经损伤、肌间膈综合征和肘关节畸形等。
3.1 神经损伤
神经损伤占所有肱骨髁上骨折病人的12%[4]。神经损伤可以是单根损伤和合并多 根神经损伤。绝大多数能自行恢复，不遗留残疾[5，6]。通常运动功能的恢复约 需7～12周，而感觉的恢复可能需6个月或更长。本组中1例术前尺神经损伤，术后未作处理 ，12周完全恢复。另1例挠神经损伤发生在术后4h，原因不清，考虑局部血运障碍和微小栓 塞可能，经观察后挠神经功能在16周完全恢复。但是如果在4～6个月后神经损伤仍无恢复迹 象，建议行EMG检查，决定是否行探查或行神经移植术。
3.2 肌间膈综合征
前臂肌间膈综合征是肱骨髁上骨折最严重的并发征。可发展为Volkmann挛缩。近年来由于 认识到肱骨髁上骨折引起肌间膈综合征的原因主要是静脉回流问题[7]，所以尽早 复位，避免固定时过度屈曲肘关节，肌间膈的压力将得到改善。本组中2例均因及时复位和 固定，肌间膈压力得到改善。1例术后血运迅速恢复，另1例术后行肌间膈测压，压力稍增高 ，但经保守治疗成功。早期的解剖复位和牢固的固定，可以防止多数严重髁上骨折肌间综合 征的发生。但临床上，如果患者疼痛持续加剧，前臂肌张力增高，需高度警惕肌间膈综合征 的发生，应行肌间膈测压，必要时行深筋膜切开术。
3.3 肘内翻、肘外翻畸形
肱骨的发育仅20%来源于远端肱骨骨骺，肱骨骨远端的塑形能力有限，仅能纠正部分屈曲畸 形。而冠状面的内外翻畸形，几乎无塑性能力[8，9]。虽然肘内翻或外翻对功能 影响不大，但外形令人难以接受。本组病人术后平均随诊10个月以上，未见畸形。所以，解 剖复位，牢固固定是防止肘内翻、肘外翻的关键。
3.4 骨折愈合
肱骨髁上骨折发生于肱骨干骺端，在小儿很少有骨折不愈合或延迟愈合，多数患者经4周的 固定，X线片上骨痂形成明显。术后8周基本可以进行日常生活。本组所有病人4周拔克氏针 ，去石膏，开始功能锻炼，无1例出现不愈合或延迟愈合。
治疗肱骨髁上骨折的常用方法包括：复位后石膏或夹板固定，牵引治疗和闭合复位经皮克氏 针交叉内固定及开放复位内固定术。在多数伸直型移位不明显的稳定型肱骨髁上骨折可用石 膏或夹板曲肘110°固定治疗，因为屈曲肘关节肱骨远端后侧骨膜形成张力带，起稳定骨折 的作用。在不稳定型和移位的肱骨髁上骨折，骨牵引一直是国内较常用的一种方法。但它的 主要缺点是：需长时间的住院治疗，费用高；很难正确地复位和固定；需长时间卧床，患儿 不易接受；拍X线片困难，难以得到清晰的X线片，评价骨折位置困难。
经皮克氏针固定最初是用于治疗成人肱骨远端T型骨折。国外目前已用于治疗小儿肱骨髁上 骨折[10～13]。对本组病人进行随访，发现有以下优点：明显减少住院日，降 低费用；术中可正确测定提携角，复位准确，固定牢固；同时由于克氏针固定后，肘关节可 维持在屈曲70°位置，使上肢静脉回流通畅，减少肿胀，降低了发生肌间膈综合征的危 险； 减少患儿痛苦，术后1～2d可下地活动[14，15]。所以闭合复位经皮克氏针交 叉固定是治疗不稳定型肱骨髁上骨折的有效手段。
4 结论
虽然小儿肱骨髁上骨折是一种严重的损伤，治疗不当并发症多，但绝大多数不 稳定型肱骨髁上骨 折，可以用闭合复位，经皮克氏针交叉固定治疗。如果运用得当，闭合复位经皮克氏针交叉固定是治疗肱骨髁上骨折的一种安全有效的方法。
参考文献
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1999-10-28收稿