胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测中的价值
李瑞珍 周平 李胜利 刘明辉 刘浔阳 黄飞舟 聂晚频
摘 要 目的：评价胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测中的价值。方法：根据有无出血史将患者分为出血组(30例)、未出血组(22例)及健康对照组(15例)，共三组。根据患者结扎的情况，15例出血患者又分为结扎前后两组进行研究。结果：出血组胃左静脉分流指数明显高于未出血组及对照组(P<0.001)。当胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性及准确性分别高达93.7%、90.0%及92.3%。同时结扎后胃左静脉分流指数较结扎前明显降低(P<0.001)。结论：胃左静脉分流指数具有较高的预测价值，是预测食管静脉破裂出血的好指标。
关键词：彩色多普勒超声 食管静脉破裂出血 胃左静脉分流指数 内窥镜结扎术
, 百拇医药
食管静脉破裂出血是门脉高压最主要且最致命的并发症之一。曲张静脉一旦破裂，死亡率高达40%〔1〕。目前预测出血的手段不少，其中包括：纤维内窥镜〔2〕、门静脉造影〔2〕及彩色多普勒超声〔3～6〕等，但均未获得非常满意的预测效果。有研究表明胃左静脉血流量越大〔7〕、门静脉血流量越低〔8〕，发生食管静脉出血的可能性越大。本文试图运用彩色多普勒超声对胃左静脉与门静脉血流量的这一变化进行研究，以寻求一更好，且较简便的预测指标。该指标我们称之为胃左静脉分流指数，即胃左静脉血流量与门静脉血流量之比。
资料与方法
研究对象：1997年3月至1998年12月间经临床及内镜检查确诊为门脉高压食管静脉曲张的患者52例。其中男39例，女13例，年龄16～70岁(平均48岁)。依照检查前有无呕血史，将患者分成出血组(30例)与未出血组(22例)。另设健康对照组(15例)。出血组患者为检查前一月内有反复呕血史，并经胃镜证实为食管静脉曲张，而非其他胃及十二指肠出血疾病的患者；未出血组患者为从未发生过食管静脉破裂出血的患者；健康对照组为无任何肝病史及临床症状，肝功能及血清学检查均正常的健康人。健康对照组年龄18～65岁(平均42岁)。另外，依照出血患者内镜下食管静脉结扎的情况，研究对象又被分成结扎前及结扎后两组，共15例。
, 百拇医药
仪器：ACUSON 128 XP/10和PHILIP SD800彩色多普勒超声仪。探头频率2.5～7.5MHz。壁滤波50～100Hz。取样容积1～10mm。
检查方法：受检者检查前均禁食早餐或禁食8～12小时以上。检查时取仰卧位，门静脉长轴于肋缘下或肋间扫查获取。胃左静脉长轴通过在剑突下行斜纵切扫查获取。两血管取样声束与血流方向尽可能保持平行，夹角最大不超过60度。15例出血患者结扎前后胃左静脉分流指数的测量于术前1周和术后2周内进行。门静脉与胃左静脉血流量计算采用公式：BF＝3.14D2/4Vm60。D为血管内径，Vm为血管内平均血流速。胃左静脉分流指数计算公式为：胃左静脉分流指数＝胃左静脉血流量/门静脉血流量。设定胃左静脉呈离肝血流时为正值，向肝血流时为负值。
统计方法：采用SPSS 7.5统计软件，数据用均数±标准差表示，取α＝0.05。出血与未出血组及对照组三组间比较用方差分析。获取胃左静脉分流指数最佳截断值用受试者运筹特性曲线(ROC)；结扎前后两组间比较用配对t检验。
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结 果
1、胃左静脉血流方向与出血的关系 彩色多普勒超声正常人胃左静脉均呈向肝血流(图1)；门脉高压患者胃左静脉可呈现向肝或离肝(图2)或双向血流。本组52例患者中，胃左静脉呈离肝血流的有50例，呈向肝血流的仅2例。其中出血组患者全部呈离肝血流，发生率100%；未出血组有20例呈离肝血流，发生率90.9%；而健康对照组15例无1例呈离肝血流，发生率0%。
LGV：胃左静脉 PV：门静脉
图1 正常胃左静脉彩色多普勒声像图
2、胃左静脉分流指数与出血的关系 出血组、未出血组及健康对照组三组胃左静脉分流指数分布情况见图3。三组间胃左静脉分流指数具有显著性差异。其中出血组胃左静脉分流指数较未出血组及对照组均明显升高(P<0.001)，而未出血组胃左静脉分流指数也明显高于对照组(P<0.001)。如将胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性和准确性分别高达93.7%、90.0%和92.3%。
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LGV：胃左静脉 PV：门静脉 LL：左肝
图2 食管静脉破裂出血患者胃左静脉彩色多普勒声像图
图3 出血组、未出血组及对照组三组胃左静脉分流指数分布图
3、食管曲张静脉结扎前后胃左静脉分流指数的变化：15例出血患者结扎前胃左静脉分流指数均值为0.34±0.19，其胃左静脉均呈离肝血流；结扎后胃左静脉分流指数降至0.07±0.11，其中有2例患者结扎后胃左静脉出现向肝血流。两组间具有显著性差异(P<0.001)。
讨 论
食管静脉破裂出血是门脉高压最主要且最致命的并发症之一。能否做到出血前进行较准确预测，已成为能否改善肝硬化食管静脉曲张患者疗效的一个重要因素。
, 百拇医药
胃左静脉是门静脉系统一重要分支。食管静脉之所以破裂出血与其内血流动力学的变化是分不开的。正常情况下，门静脉压低于胃左静脉，故食管胃底的血流通过胃左静脉回流入门静脉。在超声上胃左静脉表现为向肝血流。但当肝硬化后门静脉压力常常持续上升，其压力在未超过胃左静脉压力前，胃左静脉内依然呈现为向肝血流。相等时，由于受呼吸的影响，胃左静脉呈现为双向血流。当门静脉内压力超过胃左静脉内压力后，胃左静脉呈现为离肝血流。本组52例患者中，胃左静脉呈向肝血流的2例患者，无1例发生了食管静脉破裂出血；而呈离肝血流的50例患者，发生食管静脉破裂出血30例。这说明门静脉血流经胃左静脉分流是食管静脉曲张并出血的重要原因。
本文提出运用彩色多普勒超声获取胃左静脉分流指数来预测出血。经研究发现食管静脉破裂出血组胃左静脉分流指数较未出血组明显增高，当胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性分别高达93.7%及90.0%。1999年1月至6月间我们对3例胃左静脉分流指数大于0.12的患者进行了随访，结果3例患者三个月内均发生了食管静脉破裂出血。
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胃左静脉分流指数之所以能用来预测出血的可能性，是因为正常情况下，胃左静脉是食管静脉丛通向门静脉系统的主要通道。食管静脉丛的血液主要通过胃左静脉注入门静脉系统，通过肝脏、肝静脉流入下腔静脉。当肝硬化时，由于阻碍门静脉循环的肝脏病变长时间不能消除，门静脉压力得以持续升高，加上食管胃底部的静脉距离门静脉及下腔静脉都近，且压力较其他侧枝低，故门静脉压力较容易超过胃左静脉的压力，从而血流也就很容易由胃左静脉、返流入食管胃底部静脉，导致门静脉血流量降低，而胃左静脉血流量增加，胃左静脉分流指数增大，最终导致食管静脉压力增大，食管静脉曲张，甚至破裂出血。
我们对15例出血患者结扎前后胃左静脉分流指数进行了研究，结果发现结扎后胃左静脉分流指数较结扎前明显降低，有2例患者结扎后胃左静脉由原来的离肝血流变为向肝血流。这可能是因为结扎根除曲张静脉后，食管静脉丛阻力增大，门静脉血流通过胃左静脉分流受阻，而门静脉血流量随之增大之故。这也就从另一方面进一步证实了胃左静脉分流指数的预测价值。
, 百拇医药
本课题获卫生部临床学科重点建设项目资助(160)
作者单位：李瑞珍(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
周平(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
李胜利(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
刘明辉(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
刘浔阳(湖南省门脉高压中心)
黄飞舟(湖南省门脉高压中心)
聂晚频(湖南省门脉高压中心)
参考文献
, 百拇医药
1，North Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices:Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices.N Engl J Med,1988,319:983～989
2，Garcia-Tsao G,Groszmann RJ,Fisher RL,et al:Portal pressure,presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding.Hepatology,1985,5:419～424
3，权启镇，徐 俊，李心民，等。肝硬化患者食管曲张静脉破裂出血预测的研究。解放军医学杂志，1992，17(6)：423～425
, http://www.100md.com
4，Siringo S,Bolondi L,Gaiani S,et al:Timing of the first variceal hemorrhage in cirrhotic patients:Prospective evaluation of Doppler flowmetry,endoscopy and clinical parameters.Hepatology,1994,20:66～73
5，Wachsberg RH,Simmons MZ:Coronary vein diameter and flow direction in patients with portal hypertension:Evaluation with Duplex sonography and correlation with variceal bleeding.AJR,1994,162:637～641
6，Matsutani S,Furuse J,Ishii H,et al:Hemodynamics of the left gastric vein in portal hypertension.Gastroenterology,1993,105:513～518
, http://www.100md.com
7，徐金锋，吴 瑛，作小舫，张青萍。彩色多普勒血流显像对肝硬化胃冠状静脉血流动力学的研究。中华实验外科杂志，1996，13(3)，145～146
8，Korner T.Portal Duplex sonography in liver cirrhosis:A useful supplement to endoscopic evaluation of bleeding risk of esophageal varices?Scand J Gastroenterol.1996,31:495～499
9，刘浔阳，俞 建，吕新生,等。经内窥镜食管静脉曲张结扎术。中华外科杂志，1993，31(4)：220～222, 百拇医药
摘 要 目的：评价胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测中的价值。方法：根据有无出血史将患者分为出血组(30例)、未出血组(22例)及健康对照组(15例)，共三组。根据患者结扎的情况，15例出血患者又分为结扎前后两组进行研究。结果：出血组胃左静脉分流指数明显高于未出血组及对照组(P<0.001)。当胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性及准确性分别高达93.7%、90.0%及92.3%。同时结扎后胃左静脉分流指数较结扎前明显降低(P<0.001)。结论：胃左静脉分流指数具有较高的预测价值，是预测食管静脉破裂出血的好指标。
关键词：彩色多普勒超声 食管静脉破裂出血 胃左静脉分流指数 内窥镜结扎术
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食管静脉破裂出血是门脉高压最主要且最致命的并发症之一。曲张静脉一旦破裂，死亡率高达40%〔1〕。目前预测出血的手段不少，其中包括：纤维内窥镜〔2〕、门静脉造影〔2〕及彩色多普勒超声〔3～6〕等，但均未获得非常满意的预测效果。有研究表明胃左静脉血流量越大〔7〕、门静脉血流量越低〔8〕，发生食管静脉出血的可能性越大。本文试图运用彩色多普勒超声对胃左静脉与门静脉血流量的这一变化进行研究，以寻求一更好，且较简便的预测指标。该指标我们称之为胃左静脉分流指数，即胃左静脉血流量与门静脉血流量之比。
资料与方法
研究对象：1997年3月至1998年12月间经临床及内镜检查确诊为门脉高压食管静脉曲张的患者52例。其中男39例，女13例，年龄16～70岁(平均48岁)。依照检查前有无呕血史，将患者分成出血组(30例)与未出血组(22例)。另设健康对照组(15例)。出血组患者为检查前一月内有反复呕血史，并经胃镜证实为食管静脉曲张，而非其他胃及十二指肠出血疾病的患者；未出血组患者为从未发生过食管静脉破裂出血的患者；健康对照组为无任何肝病史及临床症状，肝功能及血清学检查均正常的健康人。健康对照组年龄18～65岁(平均42岁)。另外，依照出血患者内镜下食管静脉结扎的情况，研究对象又被分成结扎前及结扎后两组，共15例。
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仪器：ACUSON 128 XP/10和PHILIP SD800彩色多普勒超声仪。探头频率2.5～7.5MHz。壁滤波50～100Hz。取样容积1～10mm。
检查方法：受检者检查前均禁食早餐或禁食8～12小时以上。检查时取仰卧位，门静脉长轴于肋缘下或肋间扫查获取。胃左静脉长轴通过在剑突下行斜纵切扫查获取。两血管取样声束与血流方向尽可能保持平行，夹角最大不超过60度。15例出血患者结扎前后胃左静脉分流指数的测量于术前1周和术后2周内进行。门静脉与胃左静脉血流量计算采用公式：BF＝3.14D2/4Vm60。D为血管内径，Vm为血管内平均血流速。胃左静脉分流指数计算公式为：胃左静脉分流指数＝胃左静脉血流量/门静脉血流量。设定胃左静脉呈离肝血流时为正值，向肝血流时为负值。
统计方法：采用SPSS 7.5统计软件，数据用均数±标准差表示，取α＝0.05。出血与未出血组及对照组三组间比较用方差分析。获取胃左静脉分流指数最佳截断值用受试者运筹特性曲线(ROC)；结扎前后两组间比较用配对t检验。
, 百拇医药
结 果
1、胃左静脉血流方向与出血的关系 彩色多普勒超声正常人胃左静脉均呈向肝血流(图1)；门脉高压患者胃左静脉可呈现向肝或离肝(图2)或双向血流。本组52例患者中，胃左静脉呈离肝血流的有50例，呈向肝血流的仅2例。其中出血组患者全部呈离肝血流，发生率100%；未出血组有20例呈离肝血流，发生率90.9%；而健康对照组15例无1例呈离肝血流，发生率0%。
LGV：胃左静脉 PV：门静脉
图1 正常胃左静脉彩色多普勒声像图
2、胃左静脉分流指数与出血的关系 出血组、未出血组及健康对照组三组胃左静脉分流指数分布情况见图3。三组间胃左静脉分流指数具有显著性差异。其中出血组胃左静脉分流指数较未出血组及对照组均明显升高(P<0.001)，而未出血组胃左静脉分流指数也明显高于对照组(P<0.001)。如将胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性和准确性分别高达93.7%、90.0%和92.3%。
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LGV：胃左静脉 PV：门静脉 LL：左肝
图2 食管静脉破裂出血患者胃左静脉彩色多普勒声像图
图3 出血组、未出血组及对照组三组胃左静脉分流指数分布图
3、食管曲张静脉结扎前后胃左静脉分流指数的变化：15例出血患者结扎前胃左静脉分流指数均值为0.34±0.19，其胃左静脉均呈离肝血流；结扎后胃左静脉分流指数降至0.07±0.11，其中有2例患者结扎后胃左静脉出现向肝血流。两组间具有显著性差异(P<0.001)。
讨 论
食管静脉破裂出血是门脉高压最主要且最致命的并发症之一。能否做到出血前进行较准确预测，已成为能否改善肝硬化食管静脉曲张患者疗效的一个重要因素。
, 百拇医药
胃左静脉是门静脉系统一重要分支。食管静脉之所以破裂出血与其内血流动力学的变化是分不开的。正常情况下，门静脉压低于胃左静脉，故食管胃底的血流通过胃左静脉回流入门静脉。在超声上胃左静脉表现为向肝血流。但当肝硬化后门静脉压力常常持续上升，其压力在未超过胃左静脉压力前，胃左静脉内依然呈现为向肝血流。相等时，由于受呼吸的影响，胃左静脉呈现为双向血流。当门静脉内压力超过胃左静脉内压力后，胃左静脉呈现为离肝血流。本组52例患者中，胃左静脉呈向肝血流的2例患者，无1例发生了食管静脉破裂出血；而呈离肝血流的50例患者，发生食管静脉破裂出血30例。这说明门静脉血流经胃左静脉分流是食管静脉曲张并出血的重要原因。
本文提出运用彩色多普勒超声获取胃左静脉分流指数来预测出血。经研究发现食管静脉破裂出血组胃左静脉分流指数较未出血组明显增高，当胃左静脉分流指数截断值定于0.12时，其预测出血的敏感性、特异性分别高达93.7%及90.0%。1999年1月至6月间我们对3例胃左静脉分流指数大于0.12的患者进行了随访，结果3例患者三个月内均发生了食管静脉破裂出血。
, 百拇医药
胃左静脉分流指数之所以能用来预测出血的可能性，是因为正常情况下，胃左静脉是食管静脉丛通向门静脉系统的主要通道。食管静脉丛的血液主要通过胃左静脉注入门静脉系统，通过肝脏、肝静脉流入下腔静脉。当肝硬化时，由于阻碍门静脉循环的肝脏病变长时间不能消除，门静脉压力得以持续升高，加上食管胃底部的静脉距离门静脉及下腔静脉都近，且压力较其他侧枝低，故门静脉压力较容易超过胃左静脉的压力，从而血流也就很容易由胃左静脉、返流入食管胃底部静脉，导致门静脉血流量降低，而胃左静脉血流量增加，胃左静脉分流指数增大，最终导致食管静脉压力增大，食管静脉曲张，甚至破裂出血。
我们对15例出血患者结扎前后胃左静脉分流指数进行了研究，结果发现结扎后胃左静脉分流指数较结扎前明显降低，有2例患者结扎后胃左静脉由原来的离肝血流变为向肝血流。这可能是因为结扎根除曲张静脉后，食管静脉丛阻力增大，门静脉血流通过胃左静脉分流受阻，而门静脉血流量随之增大之故。这也就从另一方面进一步证实了胃左静脉分流指数的预测价值。
, 百拇医药
本课题获卫生部临床学科重点建设项目资助(160)
作者单位：李瑞珍(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
周平(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
李胜利(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
刘明辉(410013 湖南医科大学附属第三医院超声科)
刘浔阳(湖南省门脉高压中心)
黄飞舟(湖南省门脉高压中心)
聂晚频(湖南省门脉高压中心)
参考文献
, 百拇医药
1，North Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices:Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices.N Engl J Med,1988,319:983～989
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, http://www.100md.com
4，Siringo S,Bolondi L,Gaiani S,et al:Timing of the first variceal hemorrhage in cirrhotic patients:Prospective evaluation of Doppler flowmetry,endoscopy and clinical parameters.Hepatology,1994,20:66～73
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